HIV阴性多囊性腮腺淋巴上皮囊肿1例报道及文献回顾

羊正林， 罗飞扬， 杨 森

（1. 遂宁市中心医院口腔医学中心，2. 麻醉科，遂宁 629000）

淋巴上皮囊肿（LEC）为良性病变，最早由Hildebrandt于1895年首先报道[1]，直至1981年，仅见21例报道[2]。1988年，Shugar等[3]首次提出了腮腺囊性病变与HIV感染之间的相关性，此后，关于腮腺LEC与HIV之间的联系被许多学者研究[2]。LEC目前被认为是HIV阳性患者腮腺肿大的主要病因[4]，目前约3%～6%的成人HIV阳性患者和1%～10%的HIV阳性患儿患有腮腺LEC[2]，但其患病率随抗逆转录治疗的发展已有所下降[5]。近年来，随着LEC被熟识，已有越来越多的HIV阴性LEC病例被学者报道，其中多囊性患者极少，我们统计分析了128例明确为HIV阴性的腮腺LEC，仅3.9%（5例）的病例为单侧多囊性病例。近期，我科收治了1例HIV阴性单侧多囊性腮腺LEC患者，现报道如下。

1 病例报道

患者女性，47岁，因“发现右侧面颈部包块10 d”入院，查体：右侧腮腺后下极见大小约3 cm×2 cm的多结节状肿物，质地中等偏硬，界限较清晰，活动度好，触诊无明显疼痛。彩超提示右侧腮腺下分处分隔混合回声区：考虑混合瘤或其他。面部CT （图1）见右侧腮腺后方多发囊性灶，边界清晰，边缘环形强化，考虑：良性病变，①囊性淋巴管瘤；②囊肿；③其它。患者全身麻醉下行手术治疗，解剖保护面神经，切除右侧部分腮腺浅叶组织及肿物；术中所见（图2）：右侧腮腺肿物为多囊性，囊壁薄而完整，囊肿大小不均，破裂后溢出较多稀薄脓性液体，病变与面神经无粘连。术后病理（图3）见病变为多囊性，纤维囊壁内见淋巴滤泡，囊腔内衬厚薄不均的复层鳞状上皮，病理诊断：右腮腺淋巴上皮囊肿。

图1 LEC的CT影像Figure 1 CT images showing LEC

图2 LEC大体标本Figure 2 Gross specimen of LEC

图3 腮腺LEC的组织病理图像（×40）Figure 3 Histopathology of the parotid LEC（×40）

2 讨论

LEC的发病机制目前有多种学说。Bhaskar等[6]的研究认为，LEC的发生与胚胎发育时期陷入淋巴结内的上皮有关。Vickers等[7]证实，将仓鼠口腔上皮细胞植入颈部淋巴结内可引起实验性LEC，因而支持淋巴结内残留上皮引起LEC的假说。亦有说法[8-10]认为LEC的发生与淋巴细胞诱导的腮腺囊性导管扩张、鳃弓退化不全或EB病毒感染有关。吴兰雁等[11]认为腮腺LEC起始于局灶性涎腺炎中导管的扩张；随之，由于肉芽组织反应，包膜开始形成，病变与腮腺组织间的界限逐渐变清晰；最后，由于纤维包膜的存在，含有淋巴滤泡样结构的囊壁与腮腺组织完全分离，从而形成LEC。

临床上，LEC主要见于颈外侧、口腔黏膜及腮腺，亦见于食管、甲状腺、下颌下腺等部位[12-15]，另外，LEC也可发生于胰腺[16]。LEC与其他腮腺良性肿瘤比较，无特征性查体表现，合并感染时可有疼痛感及消长史，虽为囊肿，但通常无明显波动感[17]，其男女患病比例相当，40～50岁为发病高峰期，右侧稍多于左侧[4]，在涎腺囊性病变中占比约6%[18]。HIV阴性LEC多表现为单侧腮腺单囊性病变，而HIV阳性LEC通常表现为特征性的双侧腮腺发病或多囊性病变或双侧腮腺先后发病的特点[15，19]。腮腺LEC可能为HIV感染的首发症状甚至是主要症状，因此对于LEC确诊患者，应该检测其是否感染HIV，以便及时采取治疗[20]。经检测，本例单侧腮腺多囊性LEC患者未感染HIV，这在HIV阴性的腮腺LEC患者中十分罕见，且临床资料完整，具有一定学习价值。因此，当腮腺肿块患者影像学资料表现为多囊性病变时，即使已经证实其未感染HIV，也不能排除罹患LEC的可能。

术后病理为LEC诊断的金标准[21]，HIV阳性及阴性LEC的病理表现相同[15]，表现为镜下囊壁厚薄不一，由纤维结缔组织构成，大多数衬以复层鳞状上皮，也可能为柱状、立方形或假复层上皮，上皮内的小淋巴细胞有时形成淋巴上皮病变，囊腔内可见角质碎片及浆液性蛋白物质。纤维囊壁内可见淋巴细胞浸润，或作弥漫分布或呈滤泡状，有时有反应性生发中心，囊壁内可见残留的涎腺细胞和化生的导管上皮细胞，有时可见组织细胞、中性粒细胞、浆细胞及胞浆嗜伊红的多核巨细胞。囊肿周围可见含多核异物巨细胞或胆固醇结晶的肉芽肿，有时可见局灶性阻塞性腮腺炎、大量淋巴细胞浸润或上皮肌上皮岛[1，15，17，22]。对于HIV阳性腮腺肿大患者，当穿刺涂片表现为蛋白质背景中见多形性淋巴细胞、泡沫组织细胞、多核巨细胞、浆细胞及化生鳞状细胞混合存在时，应考虑为腮腺LEC[15，23]。Sekikawa等[5]认为免疫组织化学检测HIV-1 p24抗原对于HIV相关的LEC诊断具有决定性意义，可作为HIV阳性腮腺LEC的辅助诊断方式。

病理学上，LEC需与多囊腮腺、Warthin瘤、黏液表皮样癌、黏液潴留性囊肿及伴有导管扩张的淋巴上皮性唾液腺炎（lymphoepithelial sialadenitis，LESA）鉴别[24]。多囊腮腺上皮细胞状似纹管上皮，伴顶浆分泌；Warthin瘤光镜下可见大小、形态不一的囊腔，内见双层上皮细胞衬覆的乳头状突起，上皮下为淋巴组织间质，可见淋巴滤泡；黏液表皮样癌主要由黏液细胞、表皮细胞及中间细胞构成；黏液潴留性囊肿衬以假复层、双层柱状或立方状上皮细胞，可见嗜酸性细胞；伴有导管扩张的LESA小叶内腺泡被淋巴细胞、组织细胞取代，但保留腺小叶外形轮廓。

腮腺LEC有多种治疗方式，结合文献[2，4，10-11，15，19，25]及临床，我们持以下观点：有手术条件者均应首选手术切除法，因为LEC的囊壁上皮可发生异型增生，有癌变潜力[11]，其影响面部美观，可伴发感染而引起肿痛。手术应扩大切除周围部分腺体组织，面神经原则上应该保留。需要注意的是，HIV阳性LEC患者术后复发率及伤口愈合不良率更高[19]，术前应告知患者，并完善CD4＋T淋巴细胞计数，细胞数量低于200个/μL为手术禁忌证[25]。我们统计了国内外报道的156例腮腺LEC的资料，经HIV检测的患者中，32例为阴性，10例为阳性，我们推测之所以HIV阳性的腮腺LEC病例较少，可能的原因是相当部分HIV患者并未采取手术治疗，因而未能确诊。对于HIV阳性的LEC患者，使用四环素、多西环素、鱼肝油酸钠进行硬化治疗或含齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗有较大意义，能够短期内使病变减小42%～100%，可在彩超引导下注射以确保注射的准确性，尤其是多囊性LEC[2]。无手术意愿者或儿童患者可观察随访[2]，若合并感染应给予抗炎治疗以消肿，必要时可行穿刺或切开引流[10]。穿刺抽吸无法使LEC消退，仅用于施行穿刺细胞学检查。放射治疗副作用大，且可能诱发癌症，仅用于其他保守治疗无效、有不适症状且无法耐受手术者[2]。

综上所述，HIV阴性者也可能发生腮腺多囊性LEC，应将其作为腮腺囊性病变尤其是多囊性病变的考虑诊断。腮腺LEC手术切除疗效可靠，及时的诊断和正确的手术方案能够达到治愈。四环素、多西环素、鱼肝油酸钠硬化治疗或含齐多夫定的高效抗逆转录病毒治疗对于HIV阳性的腮腺LEC，有较大意义。