超声双重造影在不同部位胃癌术前T分期及Borrmann分型中的应用价值

李佳欣 孙 婧 尹江燕 程重庆 王田田 杨楠兰 贺雪梅

胃癌的术前定位、准确评价T 分期及Borrmann 分型对临床医师制定个性化治疗方案具有重要意义［1］。研究［2-4］显示超声双重造影（double contrast-enhanced ultrasonography，DCEUS）在胃癌术前诊断中有较好的应用价值，但目前对其在不同部位胃癌术前诊断中的价值探讨相对较少。本研究对我院91 例胃癌患者的术前DCEUS检查资料进行回顾性分析，并与病理结果比较，旨在探讨DCEUS 在不同部位胃癌术前T 分期及Borrmann 分型中的应用价值，以期为临床医师选用合适的胃癌术前评价方法提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2019 年1 月至2020 年12 月我院收治的胃癌患者91 例，男63 例，女28 例，年龄30～82 岁，平均（59.78±11.75）岁。纳入标准：①内镜活检病理确诊为胃癌，资料完整，均为单发病灶；②术前1 周内均行DCEUS 检查并完成术前定位、T 分期（本研究中T 分期不涉及原位癌）、Borrmann 分型。排除标准：①术前行药物治疗、放疗或化疗等；②多发病灶；③病灶周围无正常胃壁可对照。本研究经我院医学伦理委员会批准（伦审号：K2023-240），为回顾性研究免除知情同意。

二、仪器与方法

1.DCEUS 检查：使用日立HI VISION Preirus 和佳能Aplio i800 PVI-475BX 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz；线阵探头，频率7.0～10.0 MHz。①胃充盈超声造影检查于不同体位下行多切面扫查［5］：患者禁食、禁饮8 h 后，于检查前2 min 开始饮用天下牌胃超声助显剂400～450 ml（湖州东亚医药用品有限公司）。检查时取仰卧位，将探头略向左上方倾斜，对胃贲门和胃底进行扫查；取右侧卧位，对胃体和胃窦进行扫查；必要时取左侧卧位，作为补充扫查切面。找到病灶后调整优化图像，观察其大小、形状、浸润深度、回声特点、有无侵犯周围组织等情况。②静脉超声造影检查的超声对比剂使用SonoVue（意大利Bracco公司），选择造影模式（机械指数0.09），找到完整显示病灶及其周围正常胃壁的切面（若病灶过大，则扫查后选取病灶最深处进行评估），嘱患者尽量保持平静呼吸，经左侧肘部浅静脉注射配置好的造影剂混悬液2.4 ml，然后注射5.0 ml 生理盐水冲管，观察病灶超声造影表现。所有超声检查资料以图片和视频的格式存储在仪器上，由两名具有5 年以上胃肠超声检查经验的医师在屏蔽患者其他影像学检查资料情况下分别进行判定，结果不一致时协商解决。

2.评价方法与标准：根据第15 版日本《胃癌处理规约》［6］按照发病部位将胃癌分为胃上部癌（胃底、贲门部）、胃中部癌（胃体部）和胃下部癌（胃幽门部）。根据2016 年国际抗癌联盟及美国联合会发布的第8 版胃癌TNM 分期标准［7］进行T 分期，T 代表原发肿瘤浸润胃壁的深度，具体为：①T1 期，肿瘤侵犯固有层，黏膜肌层或黏膜下层；②T2 期，肿瘤侵犯固有肌层；③T3 期，肿瘤穿透浆膜下结缔组织，但未侵犯脏层腹膜或邻近结构；④T4 期，肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构。本研究将分期过度定义为：评估病灶浸润层次过深，高于病理分期；分期不足定义为：评估病灶浸润层次过浅，低于病理分期。进展期胃癌分型标准［8-9］：①Ⅰ型（结节隆起型），肿瘤向胃内生长，明显隆起，基底较宽，与周围正常组织分界清楚；②Ⅱ型（局限溃疡型），肿瘤有明显溃疡形成，边缘隆起明显，与周围正常组织分界较清；③Ⅲ型（浸润溃疡型），肿瘤有明显溃疡形成，边缘部分隆起，向周围浸润明显，与周围正常组织分界不清；④Ⅳ型（弥漫浸润型），肿瘤向胃壁弥漫性浸润生长，表面无明显隆起或溃疡形成，胃壁显著增厚，黏膜皱壁不规则，胃腔缩小，胃壁弹性消失。

三、统计学处理

应用SAS 9.4 统计软件，计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。DCEUS 与病理结果的一致性分析采用Kappa检验，Kappa≤0.4 为一致性较差，0.4＜Kappa＜0.75为一致性中等，Kappa≥0.75为一致性较好。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

术后病理结果提示，胃上部癌29 例，胃中部癌16 例和胃下部癌46 例；早期胃癌20 例，进展期胃癌71例。

一、DCEUS术前诊断胃癌发生部位结果

DCEUS 对胃癌术前定位的符合率为94.51%（86/91）。见表1。

表1 DCEUS术前诊断胃癌发生部位与病理结果对照 例

二、DCEUS术前诊断胃癌T分期结果

以术后病理结果为金标准，DCEUS 术前诊断胃癌T分期的总体符合率为69.23%（63/91），分期过度16例，分期不足12 例。DCEUS 术前诊断胃癌T1、T2、T3、T4期的准确率分别为92%、80%、82%、85%。见图1～4和表2。

图1 T1期患者（男，68岁）二维超声和DCEUS图

图2 T2期患者（男，66岁）二维超声和DCEUS图

图4 T4期患者（女，55岁）二维超声和DCEUS图

表2 DCEUS术前诊断胃癌T分期与病理结果对照 例

三、DCEUS 术前诊断不同部位胃癌T分期与病理结果的一致性

一致性分析显示，DCEUS 术前诊断胃上部癌和胃中部癌T分期与病理结果的一致性均中等（Kappa=0.49、0.67），术前诊断胃下部癌T分期与病理结果的一致性较好（Kappa=0.75）。见表3。

表3 DCEUS术前诊断不同部位胃癌T分期与病理结果对照 例

四、DCEUS 术前诊断进展期胃癌Borrmann分型结果

以术后病理结果为金标准，DCEUS 术前诊断进展期胃癌Borrmann 分型的总体符合率为85.92%（61/71）。DCEUS 术前诊断进展期胃癌Borrmann Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的准确率分别为97%、87%、89%、99%。见表4。

表4 DCEUS术前诊断进展期胃癌Borrmann分型与病理结果对照 例

五、DCEUS 术前诊断不同部位进展期胃癌Borrmann 分型与病理结果的一致性

一致性分析显示，DCEUS 术前诊断胃中部进展期胃癌Borrmann分型与病理结果的一致性中等（Kappa=0.68），术前诊断胃上部和胃下部进展期胃癌Borrmann 分型与病理结果的一致性均较好（Kappa=0.92、0.78）。见表5。

表5 DCEUS术前诊断不同部位进展期胃癌Borrmann分型与病理结果对照 例

讨论

DCEUS 检查包括胃充盈超声造影和静脉超声造影，前者为口服胃超声助显剂，可快速撑开胃壁，缓解胃内容物对成像干扰的同时使胃壁层次对比更加明显，从而使病灶图像更加清晰［10］；后者使病灶内部和周围血流灌注情况得以展示［11］。本研究应用DCEUS 术前诊断胃癌发生部位，结果显示定位准确86 例，定位错误5 例，术前定位的符合率为94.51%，提示DCEUS术前诊断胃癌发生部位的准确性较好。定位错误的5 例中，2 例病理诊断为胃中部癌，DCEUS 分别诊断为胃上部癌、胃下部癌；3 例病理诊断为胃下部癌，DCEUS 均诊断为胃中部癌。分析DCEUS 定位失误的原因：①与医师对胃解剖形态的理解有关；②与患者胃腔充盈状态有关，口服助显剂后胃腔扩大，与空腹状态时相比，病灶位置可发生变化。尽管本研究纳入病例有限，但DCEUS术前诊断胃癌发生部位与病理结果的符合率较高，为今后进一步临床研究提供了经验和依据。

本研究中DCEUS 术前诊断胃癌T 分期的总体符合率为69.23%，其中DCEUS 诊断T1 期胃癌的准确率较高，诊断T2、T3、T4 期胃癌的准确率相近，表明DCEUS 对胃癌术前T 分期总体评估的效能较好，对早期胃癌和进展期胃癌T分期均有较好的诊断价值。本研究结果显示，DCEUS 术前对胃下部癌T 分期有较好的诊断效果，但对胃上部癌和胃中部癌术前T 分期的诊断有一定局限性。这是由于胃上部和部分胃中部作为近端胃总处于紧张性收缩状态，相对远端胃（胃下部和部分胃中部）压力更高，造影过程中造影剂在近端胃停留时间更短，近端胃腔内产生的气体出现更早［12］；经腹超声扫查时近端胃与体表距离较远，加之腔内气体干扰，图像分辨力下降，故相对胃下部癌，超声术前诊断胃上部癌和部分胃中部癌T分期的难度增加，诊断时需更仔细。

本研究应用DCEUS 术前诊断胃癌T 分期时出现16 例分期过度，其中7 例T1 期误判为T2 期5 例、误判为T3 期2 例；8 例T2 期误判为T3 期5 例、误判为T4 期3例；1例T3期误判为T4期。分析其原因：胃充盈超声造影判断肿瘤分期过度主要与胃癌周围组织炎症水肿导致低回声区扩大有关，其次与医师扫查技巧有关［13］；静脉超声造影判断肿瘤分期过度则可能与活检后癌灶局部充血有关。本研究应用DCEUS 术前诊断胃癌T 分期时出现12 例分期不足，其中10 例T4 期误判为T2期3例、误判为T3期7例；1例T3期误判为T2期；1 例T2 期误判为T1 期。分析其原因：①由于胃壁肌层呈低回声，与肿瘤所示低回声在二维超声图像上难以鉴别，导致T2期胃癌容易误诊；②肿瘤侵及固有肌层但尚未在固有肌层生成癌灶血管时，静脉超声造影不会出现强化显影，因此可能低估T2期胃癌的浸润深度；③T3期胃癌分期不足与部分患者胃肠道内气体干扰严重，检查时探头与患者接触不当有关；④T4期胃癌分期不足可能与肿瘤范围过大，超声检查时未扫查到浸润最深处，未显示肿瘤全貌有关［14］。

DCEUS 可根据胃腔、胃壁、胃黏膜、肿瘤形态和血流情况对进展期胃癌进行术前Borrmann 分型。本研究应用DCEUS 诊断进展期胃癌术前Borrmann 分型的总体符合率为85.92%，其中有10 例进展期胃癌DCEUS 术前诊断Borrmann 分型与病理结果不符，包括：将BorrmannⅡ型误判为Ⅰ型2 例（胃上部癌、胃下部癌各1 例），误判为Ⅲ型3 例（胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌各1 例）；将BorrmannⅢ型误判为Ⅱ型4 例（胃中部癌1 例、胃下部癌3 例）；将BorrmannⅣ型误判为Ⅲ型1例（胃下部癌）。分析误诊原因可能与胃蠕动和呼吸产生的伪影有关，也可能与肺底气体、结肠气体和胸骨、肋骨等遮挡使超声扫查存在一定盲区，从而导致对体积较小病灶和高回声病灶分型时产生误判。本研究结果显示，DCEUS对BorrmannⅠ型和Ⅳ型的诊断准确率均较高，对BorrmannⅡ型和Ⅲ型的诊断准确率相近。由于DCEUS 对隆起性肿块及胃壁弥漫性增厚较敏感，故对进展期胃癌BorrmannⅠ型和Ⅳ型的诊断准确率均较高［15］；进展期胃癌BorrmannⅡ型和Ⅲ型均有溃疡形成，注射造影剂后溃疡内部无造影剂进入，二者鉴别困难，故DCEUS 对进展期胃癌BorrmannⅡ型和Ⅲ型术前分型准确率相对较低［16］。本研究结果提示DCEUS 对胃上部和胃下部进展期胃癌术前Borrmann 分型有较好的诊断效能，但在胃中部进展期胃癌术前Borrmann 分型诊断中有一定局限性。胃壁具有较好的延展性，当胃处于排空和充盈两种不同状态时，胃腔形态可以发生较大变化。由于胃上部胃贲门与食管相邻，胃下部胃幽门与十二指肠相邻，这可能导致在服用超声助显剂后，胃中部胃壁相对胃上部和胃下部胃壁形态变化更明显，这也可能是DCEUS定位部分胃中部癌与病理结果有差异的原因。

综上所述，DCEUS 在胃癌术前定位、判断总体T 分期及进展期胃癌总体Borrmann 分型的准确率较高，且术前诊断不同部位胃癌T 分期及Borrmann 分型存在差异，临床可根据需求选择该项检查。但本研究为单中心、回顾性研究且样本量小，有待今后扩大样本量，进行多中心、前瞻性研究，以获得更准确的术前分期和分型数据。