膝骨关节炎单髁置换术联合关节腔内注射倍他米松的临床研究

史思峰,林强,卢文海

(徐州医科大学附属医院骨科,江苏 徐州 221400)

膝关节骨关节炎是一种退行性关节疾病,常导致中老年人膝关节疼痛和功能障碍[1-2]。关节置换术是治疗终末期骨关节炎的有效手段,其中全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)广泛应用于临床,主要用于缓解骨关节炎相关疼痛,改善膝关节功能,提高生活质量。然而在膝关节骨关节炎中,内侧间室的磨损最为常见。膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是内侧骨关节炎的一种成熟的手术方法,由于手术过程中创伤小,患者术后恢复快,近年来临床应用逐渐增多[3-4]。

膝关节内注射皮质类固醇是膝关节骨关节炎的一种非手术治疗方法,对使用非甾体类等药物治疗效果不明显的患者可以考虑关节内穿刺注射类固醇激素,部分患者可能达到满意的效果[5-6]。炎症是骨关节炎发病机制中的一个重要的组成部分[7-8]。许多研究表明关节腔注射皮质类固醇可以通过抑制炎症,而减轻患者疼痛,改善患者功能[9-10]。TKA术中注射含有皮质类固醇进行关节周围镇痛已被证明是TKA术后疼痛和炎症的有效治疗方式,并因此可能降低发生深静脉血栓的风险[9,11-15]。然而,UKA术中关节内注射皮质类固醇治疗骨关节炎的疗效尚不清楚。本研究目的是确定UKA期间关节内注射皮质类固醇的患者是否具有更低的疼痛评分和更好的功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)明确诊断为膝关节前内侧骨关节炎;(2)患者膝关节疼痛,经3个月保守治疗无效;(3)X线及MRI显示膝关节外侧间室软骨磨损较少;(4)膝关节前交叉韧带、内侧副韧带功能正常。排除标准:(1)膝关节外侧间室软骨磨损达到3～4级;(2)双侧单室膝关节置换术;(3)合并严重神经肌肉疾病或其他影响膝关节功能的下肢关节疾病;(4)合并严重心脑血管、血液系统疾病影响手术者。

选取2021年2月至2022年2月期间在徐州医科大学附属医院骨科行UKA治疗的110患者,根据纳入及排除标准共有98例纳入本研究,其中男53例,女45例;年龄51～81岁,平均(65.5±7.1)岁。98例患者按使用倍他米松情况分为倍他米松组和非倍他米松组(对照组),两组患者在性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、术前休息时疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、术前活动时VAS评分方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性(见表1)。

1.2 手术方法 所有患者UKA手术由同一专业的关节置换术医疗团队进行,均使用活动平台骨水泥牛津内侧UKA,均采用髌旁内侧切口微创技术。为了更准确地评估术后疼痛和膝关节活动度,所有患者均未应用脊髓或硬膜外麻醉和周围神经阻滞。患者全身麻醉,采用小腿悬垂体位,即托架支撑固定大腿中段,使髋关节屈曲30 °外展15 °,小腿下垂;取膝关节内侧髌旁切口,逐层切开后去除增生的股骨和胫骨骨赘,保护内侧副韧带,胫骨截骨采用髓外定位,股骨截骨采用髓内定位,通过研磨股骨远端实现膝关节屈伸平衡。假体置入前采用标准的关节周围软组织浸润麻醉[16]。实现满意的屈伸平衡后安装假体和活动垫片。倍他米松组切口缝合后关节腔内注射倍他米松(4 mg),对照组不使用倍他米松。两组术后均未放置引流。

1.3 术后处理 术后所有患者膝关节冰敷24 h,并口服非甾体类药物(塞来昔布200 mg/d)。麻醉恢复后,进行踝关节泵屈伸活动,并在术后第1天进行下地负重活动。

1.4 评价指标 (1)疼痛强度采用VAS测量,从0～10分(无痛到极度疼痛,最小刻度0.1分)。分别记录术后2 h、6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、6 d休息和12 h、1 d、4 d、6 d活动时的VAS评分。(2)术前及术后1 d、2 d、4 d、6 d测量膝关节肿胀情况,测量方法:患者仰卧位,膝关节伸直,测量髌骨上方1 cm的膝关节周径。测量由2名研究人员完成,并使用平均值进行分析。(3)使用360 °测角仪测量膝关节活动度,分别于术前及术后1 d、2 d、4 d、6 d测量膝关节活动度。为了计算膝关节的平均活动范围,进行了2次测量。(4)在术后1 d、3 d、6 d用标准实验室检查测量评估C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和白细胞计数(white blood cell count,WBC)。(5)记录阿片类药物术后1～6 d用量,包括静脉注射和口服给药在内,以口服吗啡当量(oralmorphineequivalent,OME)mg计量。(6)记录两组患者术后3个月内的并发症,如术后手术部位感染(浅表感染和深部感染)、深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺栓塞、伤口延迟愈合及阿片类药物相关副作用等。

2 结 果

2.1 VAS评分情况 倍他米松组术后1 d和2 d患者静息疼痛显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001,见表2);倍他米松组在术后1 d、2 d、4 d活动时的疼痛评分显著低于对照组,差异有统计学意义(见表3)。

表2 两组术后静息时VAS评分比较分)

表3 两组术后活动时VAS评分比较分)

2.2 膝关节肿胀程度 两组患者术后1 d膝关节周径比较,差异无统计学意义(P=0.089);术后2 d、4 d、6 d倍他米松组患者膝关节肿胀程度、膝关节周径明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

表4 两组术后膝关节周径比较

2.3 膝关节活动范围 两组术前及术后膝关节活动范围比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表5)。

表5 两组术后膝关节活动范围比较

2.4 实验室检查 两组术后WBC比较,差异无统计学意义(P>0.05);倍他米松组术后1 d、3 d ESR水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);倍他米松组术后1 d、3 d、6 d CRP水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表6)。

表6 两组术后实验室数据比较

2.5 阿片类药物用量 倍他米松组术后2～4 d阿片类药物的止痛消耗量显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表7)。

表7 两组术后阿片类药物消耗比较

2.6 并发症 所有患者均随访3个月以上,术后3个月均无肺栓塞及深部感染发生。两组手术部位浅表感染、DVT、伤口延迟愈合、阿片类药物副反应情况比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表8)。

表8 两组术后3个月并发症发生情况比较(例)

3 讨 论

膝关节由三个间室组成,即内侧间室、外侧间室和髌股关节,其中内侧间室是骨关节炎最常累及的间室。终末期的膝关节骨关节炎需手术治疗,TKA可以重建膝关节的结构和功能,但创伤相对较大。因此对于单间室的膝关节骨关节炎,UKA由于创伤小、保留交叉韧带完整性、治疗的针对性强等特点显示出了明显的优势[17]。但是由于单髁置换滑膜切除较少、外侧暴露不充分等原因,部分患者特别是合并滑膜炎较重的患者术后仍会出现膝关节明显疼痛。因此减轻术后的疼痛成为患者和关节外科医生关注的热点问题。

由于倍他米松具有抗炎抗过敏、减轻局部组织反应性等特点,因此在术中使用倍他米松可以减轻术后膝关节的局部炎症反应,从而减轻膝关节术后的疼痛。在本研究中,倍他米松在UKA术后静息状态下术后1 d、2 d的疼痛评分优于对照组,在活动状态下术后1 d、2 d、4 d倍他米松的疼痛评分也较对照组低,因此倍他米松患者使用阿片类药物消耗量较少。与对照组相比,倍他米松组术后2 d 、4 d、6 d患者的膝关节肿胀更轻,术后ESR、CRP等炎性的实验室指标也较低,表明倍他米松可以减轻膝关节局部炎症反应。

国内外文献鲜有UKA术中使用类固醇药物的相关报道。本研究首次证实了UKA期间关节腔内倍他米松注射的疗效。在Klement等[1]研究中,TKA术后进行关节内类固醇注射的患者中,76.6%的患者报告疼痛减轻,65.4%的患者报告长期肿胀减轻。本研究结果与报道的研究结果相似。在以往的研究中,膝关节置换术中类固醇注射的研究方法主要为关节周围浸润注射,包括TKA和UKA[18-21]。在UKA后关节周围软组织注射中加入皮质类固醇显示了短期的疼痛缓解效果,并没有增加感染风险[22-23]。本研究表明,在UKA期间关节腔内注射类固醇也有缓解疼痛、缓解炎症反应、减少阿片类药物消耗的效果,不增加并发症的风险。

众所周知,UKA的创伤相对较小,膝关节暴露较少,滑膜切除术较少,而骨关节炎患者通常合并滑膜炎,滑膜炎是导致膝关节疼痛的重要因素。由于UKA术中暴露区域较TKA小,关节周围软组织浸润注射无法直视下达到髌上囊及外侧区域,难以广泛到达整个膝关节滑膜。然而,关节腔内注射后类固醇可以到达接触整个膝关节的滑膜[24-26]。本研究中两组患者在术后12 h的疼痛评分都较低,可能与术中关节周围浸润麻醉的作用有关。倍他米松组术后膝关节肿胀程度较低可能是由于类固醇减轻了膝关节局部炎症反应,实验室检测结果ESR和CRP降低也证明了这一假设;另一方面,疼痛缓解允许患者在床上增加踝泵运动,这也有助于减轻肿胀。一些报道表明类固醇激素可以增加白细胞计数[11],但研究中白细胞计数没有明显增加,这可能与关节腔内注射方式导致的血药浓度低有关。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是在单一中心进行的,病例样本量不大,需进一步多中心、大样本量来研究证明。其次,本研究结果仅限于术后短期,需要进行长期的术后随访,以进一步确定UKA期间关节腔内注射类固醇的效果[11]。 第三,本研究没有设计比较关节周围浸润和关节内注射类固醇的效果。因此,需要进一步的研究来确定哪种方法更好。

综上所述,UKA联合关节腔内倍他米松注射是治疗骨关节炎患者疼痛和炎症的有效方法。类固醇的镇痛和抗炎作用可能会减少阿片类药物的消耗,促进早期活动,以提高患者对UKA手术的满意度[27-30]。