单髁或全膝置换术治疗膝内侧间室骨关节炎的早期疗效对比

陈秋实,谢会彬,梁秋冬*

(1.新乡医学院第一临床学院,河南 新乡 453000;2.新乡医学院第一附属医院骨外科,河南 新乡 453000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种常见于中老年人退行性关节疾病,其主要表现为膝关节软骨变性、骨赘增生、膝关节周围疼痛和关节功能障碍[1]。近年来,KOA患者逐年增加,且呈年轻化趋势。Tang等[2]通过中国健康与养老追踪调查统计17 128例(男8 367例,女876例,平均年龄59.8岁),其中8.1%为具有症状性的KOA。美国流行病学调查显示,美国KOA患者达1 400万,65岁以下患者占比超50%[3]。近年来,KOA的治疗方案逐步趋于个体化、阶段化、多模式化,以减缓或阻止膝关节退行性改变,提高患者生存质量。单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)作为一种保留膝关节生理功能的手术技术[4],与全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)相比,由于其保留前后交叉韧带、不进行侧副韧带以及过多的软组织松解,对维持膝关节的本体感觉有独特优势,已广泛用于治疗膝骨关节炎,并取得了良好的临床效果[5-6]。本研究回顾性分析2019年1月至2021年9月新乡医学院第一附属医院行UKA与TKA治疗的78例膝关节内侧单间KOA患者资料,对比其早期疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)内侧单间室骨关节炎且达到骨磨骨;(2)膝关节前交叉韧带、内侧副韧带结构及功能完好;(3)外侧及髌骨间室软骨正常或轻度退变;(4)髌股关节外侧没有半脱位或沟槽样改变;(5)保守治疗效果不佳或无效。排除标准:(1)前交叉韧带或侧副韧带损伤或不稳;(2)合并炎症性关节病;(3)膝关节屈曲>20 °或膝关节最大活动度<110 °;(4)膝内翻>15 °或关节炎外畸形>10 °;(5)随访资料不完整者。本研究经医院伦理委员会同意,所有患者均自愿参加研究。

本研究纳入78例患者。UKA组39例,其中男7例,女32例;年龄45～74岁,平均(63.4±7.9)岁,平均身体质量指数(body mass index,BMI)(25.92±2.70)kg/m2。TKA组39例,其中男12例,女27例;年龄53～76岁,平均(65.8±6.3)岁;平均BMI(26.61±4.07)kg/m2。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组经验丰富的骨外科医师完成。两组均采用全麻。

1.2.1 UKA组 采用Link固定平台单髁假体。全身麻醉成功后,采用吊腿体位,患侧下肢大腿根部放置腿托,上行屈髋40 °,髋外展40 °,膝关节可屈曲110 °,小腿自然下垂放置。取膝髌前内侧切口,逐层切开皮肤、皮下组织,沿髌骨内侧缘切开关节囊,确认内侧股骨及胫骨关节面软骨破坏较严重,同时探查前交叉韧带及外侧间室情况。胫骨采用髓外定位器及截骨导板,定位器安放规整,再利用往复锯指向髂前上棘方向沿髁间嵴内缘进行垂直方向截骨,根据截骨导板保持后倾7 °行水平方向截骨,测量屈曲间隙位9 mm,间隙模块置于胫骨平面上,行股骨髁后部软骨切除,间隙模块置于关节内侧间隙,伸直膝关节以确定股骨髁前侧关节面软骨切除范围,根据股骨假体五个弧度行关节软骨切除,根据试模大小平衡屈伸间隙,依次安装股骨和胫骨假体,以骨水泥固定,清理多余骨水泥,膝关节屈曲45 °至骨水泥硬化,满意后冲洗关节腔,放置引流管,逐层缝合并加压包扎。

1.2.2 TKA组 采用Link固定平台全膝假体。全身麻醉成功后,取膝关节前内侧切口,逐层切开皮肤、皮下软组织,游离深筋膜,切除病变的滑膜及软组织,咬除骨赘,清理游离体。切除内外侧半月板和前交叉韧带,股骨髓腔内放置导杆,安装截骨导板进行股骨截骨,胫骨利用髓外定位器进行截骨,下肢伸直测量伸直间隙,测量股骨假体大小,外旋3 °放置四合一截骨导板行股骨髁截骨,选择合适的试模,测试伸直、屈曲以及下肢力线满意,安装股骨远端和胫骨平台假体,以骨水泥固定,放置垫衬伸直位至骨水泥硬化凝固,冲洗并放置引流管,逐层缝合并加压包扎。

1.3 围手术期管理 术前患者均行双下肢深静脉彩色超声排除深静脉血栓,排除手术禁忌证。术前给予静脉1.0 g氨甲环酸;假体放置成功缝合关口前,两组患者膝关节腔周围局部应用50 mL“鸡尾酒”混合药物(肾上腺素0.5 mg,吗啡5.0 mg,0.75%罗哌卡因150.0 mg,倍他米松5.0 mg,生理盐水100 mL)镇痛;术后给予切口加压包扎,并给予双下肢静脉泵治疗,术后镇痛采用联合多模式镇痛处理。术后第2天开始给予低分子肝素4 250 IU预防下肢深静脉血栓形成,出院前再次复查下肢深静脉超声排除是否有下肢深静脉血栓形成,院外口服抗凝药物(利伐沙班15.0 mg,每天1次)至术后第4周。术后从第1天开始均由有经验的康复科医师协助患者进行科学的功能康复锻炼。

1.4 观测指标 术前记录两组患者的年龄、性别、BMI、手术时间、术中出血量、总住院时长、术后引流量;记录手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、膝关节活动度(range of motion,ROM)和纽约特种外科医院(the hospital for special surgery,HSS)膝关节评分;记录术后3个月、6个月、1年人工关节遗忘评分(forgotten joint scores,FJS)。门诊随访时摄膝关节正侧位X线片以记录和评估膝关节功能及假体位置。住院期间及后期随访记录两组患者的并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床指标比较 78例患者均获得随访,随访时间12～16个月,平均(14.1±1.1)个月。两组手术均顺利完成。UKA组手术时间、住院总时长、手术切口长度、术中出血量、术后引流量均少于TKA组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组围术期资料比较

两组患者术前VAS、ROM、HSS评分比较差异均无统计学意义;术后3、6、12个月,UKA组患者VAS、HSS评分及ROM均优于TKA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、12个月,UKA组患者FJS评分均高于TKA组,差异均有统计学意义(见表2)。

表2 两组临床指标比较

2.2 并发症 UKA组无一例发生深静脉血栓,TKA组有4例(10.26%)出现深静脉血栓,两组深静脉血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均无肺栓塞等其他并发症发生。

2.3 典型病例 (1)55岁女性患者,因“左膝关节疼痛5年,加重6个月”入院。入院时数字化X线片显示左膝关节内侧间室狭窄严重,周围可见增生骨赘,后髁可见游离体,内侧间室压痛阳性,术前VAS评分6分,HSS评分53分,ROM为94 °。完善相关检查后行左膝关节内侧单间室UKA术,术后予以预防感染、消肿、镇痛及抗凝等相关治疗,术后膝关节各项评分及关节活动度有明显改善。手术前后影像学资料见图1～2。

(2)64岁男性患者,因“左膝关节疼痛3年余,加重6个月”入院。入院时数字化X线片显示内侧间室变窄明显,内侧单间室压痛阳性,术前VAS评分7分,HSS评分70分,ROM为94 °。完善相关检查后行左膝TKA术,术后予以预防感染、消肿、镇痛及抗凝等相关治疗,术后膝关节各项评分及关节活动度有明显改善。手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前下肢全长及正侧位X线片示左膝轻度内翻畸形,内侧间室狭窄明显 图4 术后下肢全长及正侧位X线片示左膝内翻畸形纠正,关节间隙恢复良好

3 讨 论

KOA的发病机制是较为复杂的,目前尚没有明确的研究定论。KOA是渐进和不可逆转的[7],主要治疗原则是个体化、阶梯化、多模式,包括基础治疗、药物治疗、关节镜微创治疗、截骨术、UKA和TKA等治疗方式。近年来,有许多研究对UKA和TKA的临床疗效进行比较,大多数研究认为,UKA治疗具有更好的功能评分、更佳的活动范围、更快的恢复期和更短的住院时间[8-10]。UKA还有另一个优势,其能够保留更多的软组织以及骨量,更利于术后翻修或其他膝关节手术[11]。中年患者行二次膝关节置换术的可能性偏大,UKA可以更加有效地降低二次翻修带来的伤害,且可以缩短术后恢复时间。本研究结果显示,相较于TKA,UKA组的手术时间、术中出血量、总住院时长和术后引流量更少。可能是由于UKA相较于TKA是微创手术,其手术切口小,术中对自体骨结构以及软组织的损害减低,相应的手术时间减少,术中出血量降低,同时患者术后各项功能的恢复以及住院总时长都相应降低。此外,术后各个时间点UKA组的VAS、HSS评分和ROM相较于TKA组恢复更明显,UKA组患者术后关节忘却程度明显高于TKA组,说明UKA治疗效果更优势。对于并发症发生情况,UKA组术后下肢深静脉血栓发生率远低于TKA组。但是,因为其有较高的复发风险,UKA治疗中年KOA患者仍然存在争议[12]。

UKA作为一种相对保守的关节成形术,保留了膝关节所有重要的稳定性结构。从理论上来讲,完全由膝关节韧带控制的假体与切除部分稳定结构的假体更接近个体化的生理功能状态,患者本体感觉及各种膝关节的运动功能保留的更好[13]。近年来对于UKA手术的指征有所扩大,BMI、髌股关节炎、年龄、前交叉韧带功能障碍已经不再是绝对手术禁忌证[14]。早期观点认为,体质量过大会增加假体承重,加快假体磨损,从而易造成无菌性松动。但近年相关研究给出了不同的观点,Sundaram等[15]从美国医师协会收集了8 029例UKA患者资料进行回顾性分析,发现肥胖患者(BMI>25 kg/m2)术后30 d并发症发生率与正常患者相比差异无统计学意义。Lum等[16]回顾性分析1 467例BMI>35 kg/m2的超重患者资料,其中963例TKA患者、504例UKA患者配对对比发现,UKA组患者在围术期功能评分、ROM、住院时间以及术后翻修率等方面明显优于TKA组。BMI>25 kg/m2不再是手术绝对禁忌证。传统观点认为,患者合并髌股关节炎不适于UKA手术,UKA失败的主要原因甚至是髌股关节炎[17-19]。但近年来研究表明,内侧行UKA可纠正膝关节内翻,恢复下肢力线,去除多余骨赘,以降低髌股关节面的应力,减少股骨与髌骨之间的撞击[20-23]。因此,不应再将髌股关节炎视为UKA绝对禁忌证。传统观点认为年龄>60岁为UKA手术适应证,和其他膝关节置换术比较,术者更倾向于对64～66岁患者行UKA[24-26]。但一项Meta分析得知,较低年龄虽然与高翻修率相关,但从术后各项功能评分反馈来看更有益[27]。年龄<60岁也不再是UKA手术绝对禁忌证。早期观点认为行UKA手术应在前交叉韧带功能良好的情况下开展,但Suter等[28]发现对于固定平台UKA,前交叉韧带功能不良组也能获得较好的效果。前交叉韧带功能不良也不再是UKA手术绝对禁忌证。

综上所述,对于内侧单间室KOA患者,UKA与TKA均可以明显缓解膝关节疼痛,改善膝关节功能;相较于TKA,UKA治疗KOA患者具有创伤小、恢复快的优势。