口腔鳞癌患焦虑和抑郁调查及血液检查分析*

张书玮,王 静,苟黎明,李 勇△

(1.重庆医科大学口腔医学院口腔颌面外科/口腔疾病与生物医学重庆市重点实验室,重庆 401147; 2.重庆医科大学附属口腔医院口腔颌面外科/重庆市高校市级口腔生物医学工程重点实验室,重庆 401147)

口腔癌指发生在口腔的恶性肿瘤,大多数属鳞状上皮细胞癌,包括舌癌、口咽癌、颊癌、唇癌、上颌窦癌等。全世界有超过37万例口腔癌患者被确诊,每年约有17万人死于口腔癌[1]。癌症相关症状和治疗产生的症状均易使患者产生抑郁和焦虑的负性情绪,不利于患者的康复[2]。抑郁和焦虑与癌症患病率增加、更高的癌症特异性死亡率、较差的癌症生存率相关[3]。有研究发现,血液C反应蛋白水平与抑郁相关,焦虑与低高密度脂蛋白水平有关[4-5];补体和凝血系统的蛋白质成分被确定与精神疾病有关[6]。因此,本研究假设口腔癌患者抑郁和焦虑风险增加,并且在血液检测中可能存在对口腔鳞癌患者抑郁和焦虑具有诊断价值的潜在生物标志物,以便早期识别和治疗,提高临床疗效和患者生活质量。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2021年4月至2022年2月重庆医科大学附属口腔医院首次接受口腔鳞状细胞癌治疗经病理诊断为鳞状细胞癌患者60例作为研究对象。本研究获重庆医科大学附属口腔医院伦理委员会审批[伦理批号：2021年药伦审(4)号]。

1.1.2纳入标准 (1)年龄大于或等于18岁;(2)经病理诊断符合鳞状细胞癌,患者知晓病情且为首次接受治疗者;(3)自愿接受调查并对本研究知情并同意参与;(4)意识清楚,可正常沟通。

1.1.3排除标准 (1)伴有明显的其他口腔疾患;(2)伴有全身严重急性感染;(3)既往有精神疾病;(4)妊娠期、哺乳期妇女;(5)18岁以下患者。

1.2方法

1.2.1资料收集 通过医院医疗数据库记录,回顾性审查收集关患者人口统计学和实验室数据。

1.2.2血液检测 患者入院后在进行任何治疗前采集清晨空腹静脉血液,均以肘部静脉作为血液标本采集部位,对穿刺部位的皮肤进行消毒后采用一次性采血针连接真空管采血,所有标本均保存于抗凝管内,并充分摇晃血液标本,确保所有标本完全摇匀,并在采集标本后1 h内使用相应的血液分析仪检测。Mindray®BC-6000Plus全自动血液细胞分析仪用于分析常规血液标记物,包括白细胞(WBC)、中性粒细胞绝对值(Neu#)及百分数(Neu%)、淋巴细胞绝对值(Lym#)及百分数(Lym%)、单核细胞绝对值(Mon#)及百分数(Mon%)、嗜酸细胞绝对值(Eos#)及百分比(Eos%)、嗜碱细胞绝对值(Bas#)及百分比(Bas%)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、平均红细胞比容(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)、血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞变异系数(RDW-CV)、红细胞标准差(RDW-SD)、血小板计数(Plt)、血小板平均容积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、血小板积压(PCT)等。Sysmex®CS-2000i全自动凝血仪用于分析活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)等凝血指标。

1.2.3问卷调查 贝克抑郁自评量表(BDI)共13项,由受测者根据有无症状及症状严重程度进行作答,各项目评分相加得总分,根据总分高低评定有无抑郁症状,≤13分为无症状组,>13分为抑郁症状组;焦虑自评量表(SAS)是适用于各类身心疾病患者评出主观感受的自评量表,共20个项目,分为4级评分。不干扰患者正常治疗的前提下在病房床旁开展问卷调查,期间尽量保持病房环境安静,量表填写过程中随时为患者解释各项目的含义。若患者因视力欠佳、不能书写等问题,无法自行填写问卷,则采用“一问一答”的形式,由研究人员进行填写。为保证问卷的有效性,问卷回收后当面进行核对,发现遗漏、多填、字迹不清、逻辑不通等问题时请患者修改补充。问卷回收后再次进行检查,剔除无效问卷。编码后录入电子表格,采取双人核查,双人录入的方式,及时录入数据。

2 结 果

2.1一般资料 60例患者中有不同程度抑郁症状33例,其中轻度抑郁症26例[43.33%(26/60)],中度抑郁症状7例[11.67%(7/60)];男15例[40.54%(15/37)],女18例[78.26%(18/23)];发病部位为舌的患者27例,其中有12例患者出现抑郁症状。60例患者平均SAS评分为(29.46±4.45)分,均无明显焦虑症状,阳性率为0%;平均BDI评分为(15.22±3.33)分,55.00%(33/60)的患者伴有抑郁症状(抑郁症组)。27例患者无抑郁症状(正常组)。一般资料见表1。

表1 一般资料(n=60)

2.2相关性分析 RBC、Hb、Hct、PT、INR与BDI评分均呈负相关,MCV、MCH、RDW-SD与BDI评分均呈正相关关系;SAS评分与血液检查的相关性检验均无关。抑郁症组患者Mon、RBC、APTT、PT、INR与正常组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 BDI评分相关性分析

表3 SAS评分相关性分析

表4 2组患者血液检查指标比较

3 讨 论

3.1口腔癌患者焦虑和抑郁现状 根据SAS、BDI评定标准可判断本研究口腔癌患者焦虑患病率为0%,抑郁患病率达51.67%。由此可见,口腔癌患者抑郁发生率较高,抑郁风险明显高于焦虑。与先前的研究结果类似,2020年一项关于中国口腔癌患者焦虑和抑郁症状患病率的横断面研究发现,在调查的230例患者中焦虑患病率为36.96%,而抑郁患病率高达65.21%[7]。一项关于中国癌症患者焦虑和抑郁患病率的研究表明,头颈部癌症患者抑郁患病率高达60.62%,而焦虑患病率仅为1.33%[8]。说明相较于焦虑症,抑郁症是口腔癌患者更严重的心理问题。本研究中口腔癌患者女性出现抑郁18例[78.26%(18/23)],发病部位为舌的患者27例,其中12例患者出现抑郁。关于抑郁症性别差异的研究发现,女性患病率是男性的2倍[9],并且女性癌症患者较男性表现出更高的抑郁患病率[10]。而有研究表明,疾病分期、饮食质量、睡眠质量、社会支持等因素与抑郁存在显著关联性[11-13]。因此,临床医师可通过对患者进行相关心理评估的方式确定患者心理状态,协助专业的心理医师处理其症状,以提高其生存率。本研究中口腔癌患者发病部位以舌居多,且其出现抑郁比例较高。舌癌是最常见的口腔癌,有研究发现,其患病率占口腔癌的30%～40%,预后较差,生活质量低[14]。舌在咀嚼搅拌、发音、吮吸、吞咽中具有非常重要的作用。有研究表明,舌癌患者比其他部位的口腔癌症患者具有更严重的吞咽困难[15]。而口咽性吞咽困难与抑郁存在显著关联性[16]。吞咽困难会导致患者营养不良、体重下降等,对进食的恐惧也会导致抑郁和生活质量下降[17]。因此,需早期识别和管理吞咽困难患者可改善治疗结果,减少抑郁症的发展。

3.2口腔癌患者抑郁与血液检测的相关性 本研究相关性分析发现,外周血RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、RDW-SD、PT、INR与BDI评分相关。通过查阅文献发现,上述各血液指标均与凝血相关。一项关于血浆凝血酶生成的研究发现,血小板可通加速血浆凝血酶的起始和速度,并且RBC可通过磷脂酰丝氨酸对凝血产生影响[18]。同时,PODLIPEC等[19]研究证实并阐明了RBC在凝血级联中作为含氧血红蛋白供应商的重要作用的时空演变;WALTON等[20]研究表明,Hct升高可增强血管损伤后的血小板聚集。本研究进一步将血液检测数据按抑郁分组进行差异性统计发现,Mon、RBC、APTT、PT、INR出现显著性差异。一项凝血激活和增值的研究发现,单核细胞微粒通过组织因子途径诱导凝血中心的出现诱导血浆凝固[21],并且据文献报道,单核细胞与抑郁症风险显著相关[22]。AMADIO等[23]使用小鼠复制人类精神病相关症状时发现高凝状态和血小板高反应性,其血小板活化、凝血途径的改变和血管壁蛋白表达的变化很好地概括了抑郁状态下出现的特征。同时,本研究也发现,表现出抑郁症状患者凝血时间存在差异。YU等[24]关于抑郁症患者血浆样本的研究观察到抑郁症患者具有显著的外在凝血途径蛋白的变化;并且DETER等[25]发现,凝血参数作为冠状动脉疾病进展的潜在介质已被证实与抑郁相关。目前的研究表明,全身动脉压升高、去甲肾上腺素循环水平升高、交感神经张力升高、全身血管阻力增加、血液黏度升高、血浆容量降低等与抑郁患病率升高有关[26]。有研究表明,在抑郁症患者中可观察到凝血和纤维蛋白溶解、D-二聚体和血小板活化增加等现象[27]。此外抑郁症患者血浆一氧化氮、血浆一氧化氮代谢产物和血小板一氧化氮合酶活性的基线水平显著降低[28]。尽管抑郁症与心血管疾病之间相互作用的确切途径仍有待阐明,但最常涉及的机制包括代谢异常、高凝状态、血小板聚集增加、炎症和内皮细胞功能障碍等。口腔癌的诊疗会影响抑郁症的发展情况[29]。因此,未来可能会通过检测凝血相关因子帮助口腔癌症患者抑郁的诊断,以提供直观的标准。

3.3口腔癌患者焦虑和抑郁的筛查及预防措施 目前,癌症患者心理问题的筛查及干预的管理方案在国际医学界已得到更多的研究和关注。国际心理肿瘤协会将癌症患者焦虑和抑郁程度列入生命体征的常规检查[30]。在美国等发达国家,针对癌症患者焦虑和抑郁等制订了相应的临床路径,包括心理治疗和支持治疗,并且对医护配备、时间安排和心理干预等内容提供指导,以促进实施到日常护理中[31]。在德国,目前正在开发、实施和评估新型护理,这种方法通过根据个人医疗保健需求向所有癌症患者提供心理肿瘤学护理,并探索其永久融入德国医疗保健系统的潜力[32]。目前,我国对口腔鳞癌症患者的心理问题重视程度较低,尚没有形成完善、成熟、系统的诊疗计划和临床路径,仍需深入探讨影响口腔鳞癌患者焦虑和抑郁等心理问题的各种因素,同时,吸取国内外先进的实践经验,探索规范的癌症患者焦虑和抑郁管理方式。为筛查和评估口腔鳞癌患者的焦虑和抑郁应建立一个完整全面的、简单易行且有效的方案,提高其确诊率。同时,也需根据患者不同心理问题及严重程度确定不同的干预措施和临床路径以供参考,大力推广心理干预改善患者预后,提高其生活质量。

本研究结果显示,口腔鳞癌患者出现抑郁的风险较焦虑高,其中女性患者出现抑郁的风险较男性高;舌癌作为最常见的口腔癌,因舌在吞咽、搅拌中具有重要作用,舌部组织的病变可能增加患者抑郁风险。血液检测数据,特别是凝血相关检测数据作为抑郁的辅助诊断具有一定相关性,但具体的临床诊断须结合患者临床表现及专业心理医师的配合。因此,在对口腔癌的治疗过程中要注重对患者进行心理护理,早期识别和治疗口腔癌患者的焦虑和抑郁,以提高临床疗效和患者生活质量。未来的研究需要为口腔癌患者提供更好的治疗计划,以帮助和避免精神心理疾病的发展。

本研究有几个局限性：(1)由于条件所限,本研究调查对象局限于在重庆市某三级甲等医院进行,样本量不够大,数据可能受地区特点的干扰。(2)本研究只纳入患者一般情况、BDI量表、SAS量表及血液样本进行了分析,数据还不够全面。