血清PGE-2、B/A预测急性非静脉曲张性上消化道出血患者预后的价值

陈德琼,王 萍

(1.江汉大学医学院,湖北 武汉 430056;2.武汉市中心医院消化内科,湖北 武汉 430014)

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血,常见于成年人,按出血病因分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血[1]。据统计,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)每年发病率为(19.4～57)/10万[2]。而且由于ANVUGIB患者具有起病急、病情发展快、短期内血液流失量大等特点,病死率可达10%左右[3]。如患者合并严重基础疾病,病死率可能还会有所提升。目前,有学者认为,ANVUGIB患者应该在就诊后的24 h内立即进行内镜检查,但临床实际情况多数在患者病情稳定后再开展内镜检查,使一些针对ANVUGIB患者病情预后的早期预警评分系统无法顺利使用[4]。然而现有研究发现,血清前列腺素E-2(PGE-2)、血尿素氮与清蛋白(B/A)比值在类似肠系炎症患者病情变化中占据着重要地位[5-6]。然而,关于二者对ANVUGIB患者预后的诊断效能却鲜有研究。因此,本研究回顾性分析了2018年1月至2022年1月武汉市中心医院消化内科收治的150例ANVUGIB患者的临床资料,旨在今后能早期识别预后不良的影响因素,及时对高危患者进行治疗和干预,扭转其可能出现预后不良的局面,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2018年1月至2022年1月武汉市中心医院消化内科收治的150例ANVUGIB患者的临床资料,其中男100例,女50例;年龄19～93岁,平均(73.24±12.52)岁。根据ANVUGIB患者首次发生出血事件后30 d是否出现死亡分为死亡组(17例)和存活组(133例)。本研究经武汉市中心医院伦理委员会审批(审批号：WHZXKYL2023-010)。

1.1.2纳入标准 (1)符合《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》中关于ANVUGIB的诊断标准;(2)年龄大于或等于18岁;(3)病历资料无缺失。

1.1.3排除标准 (1)出血原因为静脉曲张破裂所致;(2)下消化道出血;(3)血液系统疾病导致的出血;(4)不愿参与本研究实验室指标检查者。

1.2方法 从医院的病历系统中查询并记录ANVUGIB患者临床资料,包括年龄、性别、既往上消化道出血史、平均动脉压、脉率、血红蛋白、清蛋白、血尿素氮、B/A比值、血糖、出血原因、出血次数、Rockall分数、血清PGE-2、血乳酸等。

2 结 果

2.1预后情况 150例患者中30 d后死亡17例(11.33%),存活133例。

2.2单因素分析 B/A比值、Rockall分数、出血次数、血清PGE-2、血乳酸均为ANVUGIB患者死亡的相关因素,差异均有统计学意义(P<0.05);2组患者年龄、性别、既往上消化道出血史、平均动脉压、脉率、血红蛋白、清蛋白、血尿素氮、血糖、出血次数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 单因素分析

2.2多因素logistic回归模型分析 B/A比值、血清PGE-2均为ANVUGIB患者死亡的影响因素,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3血清PGE-2、B/A比值对ANVUGIB患者预后的诊断效能 血清PGE-2、B/A比值预测ANVUGIB患者预后的AUC分别为0.877、0.887,截断值分别为192.308 pg/mL、18.960 mg/g,灵敏度分别为88.2%、94.1%,特异度分别为87.2%、81.2%;血清PGE-2、B/A比值联合预测ANVUGIB患者预后的AUC为0.966,截断值为0.113,灵敏度为94.1%,特异度为89.5%。见表3、图1。

图1 血清PGE-2、B/A比值对ANVUGIB患者预后诊断效能的ROC曲线

表3 血清PGE-2、B/A比值对ANVUGIB患者预后的诊断效能

3 讨 论

虽然近年来我国医疗水平不断进步,但ANVUGIB发病率和病死率依然变化微小,一直以来均是消化科医师重点关注的急危重症之一。目前,多国学者均建议对ANVUGIB患者应使用早期预警评分系统进行快速评估、分层救治,以期能显著降低ANVUGIB患者的病死率和再出血率[8-10]。但由于评分系统需配合患者内镜检查结果才能发挥最佳的预后评估效果。然而患者的内镜检查在病情最为严重时无法开展,因此,评分系统的临床使用受限较大。翻阅大量文献发现,部分病情进展较为类似的疾病已可通过实验室指标进行早期预后的预警评估,如血清PGE、血尿素氮、清蛋白等[11-13]。鉴于此,本研究通过开展回顾性分析,前瞻性探讨了可能与ANVUGIB患者预后有关的敏感指标,以期能通过对有效实验室指标的监测,早期预测患者的临床结局走向,为患者的生命安全提供更多的保障。

本研究结果显示,死亡组患者PGE-2水平明显低于生存组,与杨威等[14]研究结果一致。分析其原因在于PGE-2是前列腺素之一,主要在胃肠道黏膜内合成,可增加胃肠道内碳酸氢盐的含量,提升胃肠黏膜内血流的流动性,并上调血管内皮生长因子的表达水平,进而促进上皮细胞的再生,对胃肠黏膜发挥保护作用[15]。因此,ANVUGIB患者由于胃肠黏膜固有的保护屏障受损严重,其PGE-2的合成也减慢,导致机体内PGE-2的含量减少,无法辅助胃肠黏膜应对外界的酸性物质,不仅使胃肠黏膜内的血流、细胞再生速度均减慢,还会影响细胞的自我修复,严重时会诱发胃肠血液循环障碍和血管内凝血障碍等不良事件,增加患者死亡的可能性。

本研究结果显示,死亡组患者B/A比值明显高于存活组,与赵香梅等[16]研究结果一致。分析其原因在于血清清蛋白因其能改善动脉低压反应性、促进生理稳态、维持正常胶体渗透压、减少缺血-再灌注损伤等作用,一旦机体内的其水平低于正常值,说明患者的营养状态已不容乐观,并且有可能伴随脱水的症状,对患者的远期预后而言极为不利[17]。而且当患者上消化道大量出血时肠道会吸收大量的蛋白质消化产物,导致血尿素氮因不能被及时排出体外而大量积聚[18]。另外,血尿氮素是格拉斯哥-布拉奇福德出血评分中的一个变量,清蛋白是AIMS65评分中的一个变量,二者虽未存在于同一评分系统中,但这2种评分系统均是临床常用的评估胃肠道出血的评分系统,可见这2种指标在评估胃肠道出血类疾病中的重要价值[9]。本研究选用血尿素氮与清蛋白的作为观测指标,既同时展示了这2种指标在ANVUGIB患者预后中的发挥的重要作用,又平衡了二者在ANVUGIB中所占的比重。因此,B/A比值的升高预示着ANVUGIB患者病情的恶化。

基于上述理论,本研究结果显示,血清PGE-2、B/A比值预测ANVUGIB患者预后的AUC分别为0.877、0.887,AUC均大于0.8,说明二者单独预测的效能均较好。然而将二者联合后发现其AUC升高至0.966,远高于二者单独预测的效能,说明联合后预测效能会进一步提升。其原因可能在于血清PGE-2、B/A比值可从患者细胞受损情况、营养情况、血流情况等多方面综合考虑,增加了预测的特异性,进而提升了预测的准确度。

综上所述,血清PGE-2、B/A比值是影响ANVUGIB患者预后的危险因素,在临床诊断时需特别关注,并根据血清PGE-2、B/A比值变化,尽早为患者提供正确、有效的治疗和干预。以便在短期内稳定患者病情的同时保障患者长期生存的利益。另外,本研究存在一些不足之处,如只是单中心、小样本的回顾性分析,缺乏多中心、大样本数据,而且缺乏与AIMS65评分、格拉斯哥-布拉奇福德出血评分、早期预警评分的联用。对此将在今后不断扩大样本、增加对更多有效指标的探讨,以使研究结果更具有科学意义。