ICU儿童谵妄研究的共词聚类分析*

何 珊,何冠凤,左泽兰

(重庆医科大学附属儿童医院重症医学科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室,重庆 401140)

谵妄是一种以急性、发作性大脑功能障碍为特点的临床综合征,表现为精神状态的变化或波动、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变[1]。儿童谵妄多发生在儿童重症监护病房(PICU)。重症监护病房(ICU)儿童谵妄可分为躁动型、安静型和混合型3个亚型[2]。谵妄可能延长患儿机械通气时间、增加PICU停留时间及总住院时间,导致非计划性拔管、坠床和医疗费用增多等不良后果,且与医院内病死率密切相关,甚至影响患儿认知功能及出院后生活质量[3-7],给家庭和医疗机构带来一定负担。重视谵妄管理对儿童康复和成长具有重要意义。目前,国内关于ICU儿童谵妄的相关研究较国外偏少、起步较晚。鉴于此,本研究采用文献计量学方法对国外ICU儿童谵妄研究成果进行了总结、分析,旨在为今后我国危重症儿童谵妄研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 将美国国立图书馆PubMed数据库和Web of science核心合集中有关ICU儿童谵妄的文献作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)与ICU儿童谵妄相关的文献;(2)英文文献;(3)可获取全文的文献。

1.1.3排除标准 (1)重复发表的文献;(2)新闻报道、书评、会议论文或摘要、通知及资讯;(3)与检索词无关的文献;(4)成人ICU谵妄、儿童麻醉苏醒期谵妄相关的文献。

1.2方法

1.2.1文献检索 以PubMed和Web of science核心合集作为文献数据库来源,以“delirium、confusion、pediatric、children、adolescent、infant、critical care、critically ill”等为检索词,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,检索时间为建库至2021年5月24日。

1.2.2文献筛选与分析 (1)PubMed共获取465篇文献,Web of science共获取154篇文献,剔除重复文献后共获得486篇文献。通过阅读题目、摘要或全文后最终纳入220篇文献。为保证文献质量,由2名研究人员共同完成检索和文献筛选。(2)将纳入的文献题目导入中国医科大学医学信息学系崔雷等[8]开发的Bicomb2.0软件,按“主要主题词+副主题词”提取关键字段。(3)统计全部关键字段出现频次及累计百分比,提取累计百分比阈值约50%(频次阈值为4)的词作为高频主题词,由此生成词篇矩阵。(4)将词篇矩阵导入gCLUTO 1.0,对高频主题词采取双向聚类分析,聚类方法选择重复二分法,将结果以两部分呈现,一部分为可视化矩阵中形成的主题词聚类树状图;另一部分为高斯曲线拟合而成的可视化山丘图,二者相互对应。山丘的高度与类内相似性成比例,体积与包含的对象数量成比例,颜色与类内标准差成比例,但只有峰顶的颜色具有意义,红色表示低类内标准差,即类内研究主题相似度高,蓝色代表高类内标准差,即研究主题相似度低,绿色代表类内标准差适中。

2 结 果

2.1基本信息

2.1.1年代分布 有关ICU儿童谵妄的文献自2010年起,总体呈上升趋势,2015、2016年有稍回落现象。发文量最多的是2020年(33篇),其次是2018年(32篇)。

2.1.2期刊分布 220篇文献发表在93种期刊上,载文量在2篇及以上的期刊30种,共载文157篇,载文量仅1篇的期刊63种。载文量排名第1位的期刊为Pediatr Crit Care Med(影响因子2.854),共发表40篇,占18.18%(40/220);排名第2位的期刊为Crit Care Med(影响因子7.414 ),共发表25篇,占11.36%(25/220);排名第3位的期刊为Intensive Care Med(影响因子17.680),共发表8篇,占3.64%(8/220)。

2.1.3作者分布 220篇文献共816名作者,发文3篇及以上的作者70名。发文量最多的作者是Chani Traube(38篇),其次是Gabrielle Silver(26篇)和Jan N.M.Schieveld(19篇)。

2.2高频主题词 共获得高频主题词24个。见表1。

表1 高频主题词

2.3高频主题词聚类 ICU儿童谵妄研究的高频主题词分为5类,获得的聚类主题词树状图见图1。可视化山丘图显示5座山峰基本独立,聚类效果较清楚。见图2。聚类0、1、3山丘峰顶呈红色,表明主题词内部高度相似,聚类4峰顶呈绿色,表明主题词相似度适中,聚类2峰顶为黄色,说明研究主题词内部相似度较低。结合专业知识可总结ICU儿童谵妄的研究热点为镇静药物的治疗用途(聚类0)、谵妄的药物治疗(聚类1)、谵妄的诊断筛查与护理(聚类2)、谵妄的病因及预防(聚类3)、谵妄的流行病学(聚类4)。

图1 ICU儿童谵妄高频主题词聚类树状图

图2 ICU儿童谵妄高频主题词可视化山丘图

3 讨 论

3.1关注儿童谵妄发生率,推广常规筛查 谵妄在PICU的发生率较高。据统计,其发生率波动在4.5%～47.0%之间[6,9-12],研究结果因筛查的目标人群、年龄阶段、谵妄评估方法等不同而存在差异。其中一项涵盖25家PICU的多中心研究结果为25%[13]。5岁以下ICU儿童谵妄发生率为27%[7]。但由于常规筛查未普及推广应用,其发生率可能被低估。2014年一项关于PICU谵妄评估实践的多中心调查发现,仅2%的单位常规进行了儿童谵妄筛查[14]。针对13个国家173名CICU医护人员的调查结果显示,只有25%的受访者表示其单位会时常筛查谵妄[15]。我国西南地区PICU集束化管理实践的调查结果显示,80.4%的医护人员表示从未进行过谵妄筛查[16]。因此,开展ICU儿童谵妄大规模筛查对了解其发生率大有裨益,针对各个亚型谵妄发生率的调查也应进一步完善,促进针对性预防和护理干预。

3.2重视镇静药物的使用,建立规范用药 镇痛、镇静治疗是保证机械通气患儿安全和舒适的基本方法,但镇静药物的不合理使用可能是诱发谵妄的危险因素[17]。

3.2.1苯二氮类药物 已有研究证实,苯二氮类药物与ICU儿童谵妄发生率和持续时间独立相关,且具有剂量-反应效应,即药物使用的累积剂量增加,谵妄发生风险随之增高[3,18]。SMITH等[19]通过前瞻性研究发现,苯二氮类药物会延长谵妄总持续时间,降低PICU患儿出院的可能性。虽然机械通气患儿接受持续镇静治疗至关重要,但通过限制苯二氮类药物用量可减少ICU儿童谵妄医源性因素的暴露[18-19],减轻患儿负担并改善其临床结局。

3.2.2右美托咪定 右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂,具有抗焦虑、镇静、器官功能保护及轻微镇痛作用[20]。被推荐用于预防和治疗成人术后谵妄或ICU老年谵妄[21-22]。右美托咪定用于危重症儿童镇静是安全、可行且有效的[23-24],对儿童谵妄也具有潜在治疗作用。AYDOGAN等[25]发现,相比咪达唑仑,右美托咪定更能减少青少年脊柱侧凸术后芬太尼用量、改善疼痛评分并降低谵妄发生率。一项meta分析结果显示,右美托咪定在一定程度上能改善先天性心脏病术后患儿的预后,与可能其降低术后应激反应、减少谵妄发生风险相关[26]。右美托咪定对抗儿童谵妄显现出一定优势,但仍需开展高质量、大样本的多中心随机对照研究进一步探索和证实其作用。

3.3识别危险因素,早期进行预防 目前已发现了诸多危险因素与儿童谵妄发生相关：(1)儿童自身易感因素主要有低龄(<2岁)、发育迟缓、基线认知功能障碍、疾病诊断和严重程度及既往昏迷史等[3,6,13]。(2)医源性因素主要在使用药物方面,如苯二氮类药物、抗胆碱能药物、阿片类药物、血管活性药物和抗癫痫药物[18,27-29]。治疗因素如机械通气、身体约束、缺少活动和有创管道等[30]。(3)病室噪音超标、自然光照缺乏及频繁更换医护人员等PICU特殊环境也与谵妄发生有关[31]。早期识别儿童谵妄危险因素有助于早期干预,针对可改变的危险因素早期预防儿童谵妄,对改善危重症儿童不良结局至关重要：(1)在早期舒适镇痛的基础上实行最小化镇静和最大化人文关怀,减少医源性谵妄发生[20]。(2)非药物管理措施必不可少,实施集束化干预策略具有重要意义。SIMONE等[32]在Plan-Do-Study-Act循环模式的指导下制定谵妄、镇静、早期活动临床干预方案,实施集束化管理,结果显示,该质量改进项目可有效改善PICU谵妄筛查和治疗,有助于减少谵妄的发生。通过降低噪音、减少夜晚光线刺激、使用眼罩或耳塞、集中护理等措施优化PICU环境,维持正常昼夜节律,减少睡眠中断可降低谵妄发生风险[33-34]。父母提供患儿院前认知与行为水平,鼓励家庭参与(如放置患儿熟悉的照片和玩具,增加交流等)可为其创造熟悉的环境,缓解焦虑情绪[30]。有学者制定了谵妄预防工具包(包括提供玩具、书籍、音乐、空白日记本等),可促进家庭成员与危重症儿童接触互动,其实用性得到儿童的家属一致认可,但该工具包对预防谵妄发生是否具有促进作用尚未得到证实[35]。ICU儿童谵妄的预防和控制需多学科共同协作,未来应进一步探索更多的干预措施,可考虑结合成人相关研究成果和经验,实施分层细化策略,构建并形成适于ICU儿童的特色化、个性化有效干预方案,并将其用于临床实践。

3.4强调常规诊断筛查,规范管理流程 诊断ICU儿童谵妄的“金标准”是《精神障碍诊断与统计手册》(更新至第五版),由专业的精神科医生从注意力、认知、定向力等方面进行诊断[2]。目前,主要的床旁筛查工具有儿童ICU谵妄评估量表、康奈尔儿童谵妄评估量表(CAPD)、学龄前儿童ICU谵妄评估量表及索菲亚儿童戒断-谵妄观察量表[36]。2016年欧洲儿科和新生儿重症监护协会共识声明推荐将CAPD作为危重症儿童谵妄评估工具,并建议每8～12小时(至少每班)评估记录1次[37]。CAPD已在日本、丹麦、意大利、葡萄牙等国家进行跨文化调试和临床验证[38-41],我国于2019年引入并汉化,可用于ICU儿童谵妄评估[42]。由于谵妄表现具有一定波动性,CAPD评估需持续、动态观察患儿状态,根据其整体行为表现按频次进行评分。在PICU特殊环境中,护士是患儿的主要照顾者,对其病情变化和行为状态最为了解,故在危重症患儿谵妄筛查中具有重要作用。有研究发现,PICU医护人员对儿童谵妄的危险因素、评估筛查及预防治疗等存在知识差距[43-44]。因此,亟待开展ICU儿童谵妄的针对性教育培训,以多层次、全方位提高护士对儿童谵妄筛查的认知、态度和实践。使用经验证的标准化评估量表改善实践行为可在一定程度上促进儿童谵妄大规模筛查,有利于早发现、早干预,减少其不良影响。

综上所述,我国ICU儿童谵妄研究尚处于起步阶段,研究内容局限于观察性研究及综述类,缺少高质量实证研究。但随着CAPD的汉化和初步应用,国内学者对儿童谵妄的关注度逐渐提高。因此,可结合当前研究热点,借鉴国外及成人谵妄研究思路,拓展我国儿童谵妄研究内容,在联系我国临床实践情况的基础上,通过多层面教育干预以提高医护人员认知,运用有效评估工具推广儿童谵妄筛查,帮助确定相关危险因素,促进早期干预,为今后明确儿童谵妄预防及治疗的最佳实践、形成标准化管理流程奠定基础。本研究基于文献计量学方法,通过共词聚类分析原理、结合具体文献归纳了ICU儿童谵妄研究热点,为开展后续研究提供了一定线索和启示。但本研究仅选取了PubMed和Web of Science核心合集2个数据库作为文献来源,且主要依据研究者的专业知识进行聚类结果诠释,可能存在一定局限性。因此,待今后研究内容更丰富后可采取多数据库联合检索,以扩展文献覆盖面,通过计算主题词黏合力及共被引分析等方法,结合专家咨询意见,更全面、客观地分析此领域研究热点。