米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗牙髓牙周联合病变的疗效

黄小庆,石霞,林晨,林玉祥

作者单位： 361003 福建省厦门市,厦门医学院附属口腔医院牙体牙髓病二科(黄小庆、林晨、林玉祥),牙周病二科(石霞)

牙髓牙周联合病变是一种临床上较为常见的口腔疾病,具有牙髓病以及牙周病的双重特征。由于患者牙周组织和牙髓之间含有牙本质小管以及根尖孔,而牙周袋和受感染的牙髓存在混合感染,以厌氧菌感染为主,故产生的炎症类似于机体的免疫反应[1-2]。目前临床常用的根管治疗是一种以机械与化学方法结合去除患者牙齿内大部分感染物质的方法,从而预防根尖周病变的发生,但治疗效果不理想[3]。替硝唑溶液是一种抗厌氧菌药物,其可以通过还原硝基,杀灭细菌,即通过促进细菌DNA代谢的方式抑制牙周袋感染和牙髓感染,但对其他致病菌治疗效果较差,故需要联用其他药物。米诺环素是一种半合成四环素,能通过与30S亚基A的位置结合阻断肽链的延伸,并能有效地抑制牙周炎症致病菌的合成,达到良好的抗菌作用。临床对二者联合治疗的研究较少,基于此,现观察米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗牙髓牙周联合病变的疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月—2021年3月于厦门医学院附属口腔医院收治的牙髓牙周联合病变患者100例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与试验组,各50例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经医院医学伦理会审核批准,患者及其家属对本研究知情同意。

表1 对照组与试验组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《牙体牙髓病诊疗中口腔放射学的应用指南》[4]中的牙髓牙周联合病变诊断标准;(2)经X线检查示牙根尖和根侧牙槽骨均有损伤;(3)牙髓或根尖有脓肿。排除标准:(1)有口腔美容史;(2)存在严重凝血障碍;(3)并发根尖周囊肿或根管侧穿。

1.3 治疗方法 2组患者均给予局部麻醉。在根管治疗前进行牙X线检查,明确牙分叉、牙根等的结构和处理方法。

1.3.1 对照组:患者采用替硝唑溶液(浙江巨能乐斯药业有限公司生产)超声荡洗治疗:取替硝唑溶液0.1 g加0.9%氯化钠溶液配置成溶液250 ml、过氧化氢溶液100 ml交替进行超声荡洗。采用法国SUPRASSON超声波发生器(P5),将10号超声波锉插入根管内,用0.9%氯化钠溶液冲洗根管,2/3的深度,时间1 min。术后常规引流,开髓,扩根,根管预备,临时封闭根管。

1.3.2 试验组:患者在对照组基础上使用盐酸米诺环素软膏(日本新时代株式会社生产)牙周袋给药治疗:完成对照组步骤后,使用口腔注射器将0.2 g盐酸米诺环素软膏注入根尖周区,暂时封闭根管,并嘱患者1周后复查,如无任何不适,可以使用膏状物填充根管;然后用针筒将0.2 g的盐酸米诺环素注射进牙周袋内,直至牙周袋的边缘有液体流出,1次/周,连续注射2周。

2组患者在清洗完毕后,先进行常规根管干燥,然后用0.5%碘伏进行临时封闭消毒,然后用冷牙胶侧压法进行填充。所有患者在4周后进行复查。

1.4 观察指标与方法 (1)牙周指标:于治疗前及治疗4周后评估,将牙周探头轻轻插入龈沟处或牙周袋底30 s,测定牙龈出血指数(BI),其范围在0～5之间,数值越高表明出血程度越重;采用钝头带刻度的牙周管探头测定牙周探诊深度(PD),计算探诊出血指数(BOP):BOP=出血阳性位点数/受测位点数×100%。(2)菌斑指数(PLI)与牙龈指数(GI):于治疗前及治疗4周后评估,PLI评估标准:0分为近龈缘区无菌斑;1分为近龈缘区有薄的菌斑,但视诊不可见,若用探针尖的侧面可刮出菌斑;2分为在龈缘或邻面有中等量的菌斑;3分为龈沟内或龈缘区及邻面有大量的菌斑。GI评估标准:0分为牙龈健康;1分为牙龈轻度炎症,牙龈的颜色有轻度改变并轻度水肿,探诊不出血;2分为牙龈中等炎症,牙龈色红,水肿光亮,探诊出血;3分为牙龈严重炎症,牙龈明显红肿或有溃疡,并有自动出血倾向。(3)龈沟液炎性因子:于治疗前及治疗4周后取患者龈沟液,采用ELISA检测白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),操作步骤严格按照说明书进行。(4)不良反应:包括口腔金属味、上腹痛以及局部刺激等。

1.5 疗效判定标准 参考《牙体牙髓病诊疗中口腔放射学的应用指南》[4]将临床疗效分为优、良、差。其中PD降低3 mm以上,牙周探诊后未见叩痛以及出血等症状为优;PD降低2～3 mm,牙周探查后未见出血等症状为良;PD较治疗前降低了2 mm以下,牙周探诊后有出血叩痛等症状,且牙齿松动不能咀嚼为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 试验组治疗优良率高于对照组(96.00% vs. 82.00%,χ2=5.005,P=0.025),见表2。

表2 对照组与试验组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 牙周指标、PLI、GI比较 治疗前,2组BI、PD、BOP、PLI、GI比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组BI、PD、BOP、PLI、GI下降,且试验组较对照组低(P<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后牙周指标、PLI、GI比较

2.3 龈沟液炎性因子比较 治疗前,2组龈沟液IL-6、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组龈沟液IL-6、TNF-α水平下降,且试验组较对照组低(P<0.01),见表4。

表4 对照组与试验组治疗前后龈沟液炎性因子比较

2.4 不良反应比较 试验组不良反应总发生率低于对照组(4.00% vs. 16.00%,χ2=4.000,P=0.046),见表5。

表5 对照组与试验组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

虽然牙周炎与牙髓炎的病因及病理变化并不完全一致,但二者均属于混合感染,并可经由牙周与牙髓间的运输通道(即根管侧支、根尖孔、牙本质小管)互相作用、传播,从而导致牙髓牙周联合病变[5]。虽然根管治疗能够清除大多数细菌,但如果无法彻底清除牙周袋的毒素,会造成牙齿问题,并且残留物质会对根尖周神经造成一定的刺激,造成牙齿局部肿胀[6-7]。牙髓牙周联合病变的病原体以需氧菌以及厌氧菌为主,替硝唑溶液是一种硝基咪唑,其能与厌氧菌的DNA以及蛋白质结合,破坏厌氧细菌的DNA,但也会产生一些不良反应。盐酸米诺环素对骨组织具有较高的亲和力,能影响口腔内的细菌,抑制胶原酶以及金属蛋白酶的活性,并能防止牙槽骨的吸收,从而对牙周炎引起的牙根表面牙骨质层进行修复,促进牙周韧带细胞向骨细胞转变,诱导牙周组织再生。与替硝唑配合使用,能对牙周的支持组织进行修复,并能抑制或杀灭口腔中的厌氧菌,从而抑制牙周袋感染进一步发展,使患牙部位以及患者口腔健康快速恢复[8-9]。

本研究结果显示,治疗4周后,试验组患者治疗优良率高于对照组,BI、PD、BOP、PLI、GI低于对照组,提示米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗牙髓牙周联合病变能明显改善牙周和牙髓炎并发的牙龈出血,减少牙槽骨吸收,促进口腔健康修复,提高临床疗效。分析其原因为:牙髓牙周联合病变是一种较常见的疾病,其包括牙髓病变、继发牙周病变及牙周联合病变等,多见于牙周病后期。牙周炎可导致牙周袋壁产生慢性炎症、牙周袋加深以及牙槽骨吸收等并发症。牙髓牙周联合病变的处理应考虑到病灶的清除范围,同时应采取牙周与牙髓结合的治疗方法[10]。牙周检查是用牙周探头进行探诊,牙周病变时,会造成牙槽骨吸收以及牙周袋加深等现象发生,临床上常以BI来判定牙龈炎症情况;PD能反映牙槽骨炎症及牙槽骨破坏程度;当牙周探头接触到龈沟底部时,健康的齿龈是不出血的,故BOP可以用来评价患者的牙龈状况[11]。本研究采用盐酸米诺环素联合替硝唑治疗,其中米诺环素具有广泛的抗菌谱,抗菌作用强,并可抑制牙槽骨的吸收,增强牙周组织的黏附力;替硝唑具有良好的抑菌作用。因此,米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗牙髓牙周联合病变具有确切疗效,并能有效改善牙周指标。

本研究结果显示,治疗4周后试验组龈沟液IL-6、TNF-α水平低于对照组,提示米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗有助于促进病情恢复并减轻牙髓牙周联合病变患者炎性反应。分析其原因为:患者牙周袋内的细菌以及分泌物会通过受损的上皮进入血液,激活体液和细胞免疫系统,并释放出炎性物质如TNF-α,诱发炎症。而IL-6与造血功能、免疫功能、防御反应有关,可能影响牙周病的修复,并参与牙槽骨的损伤[12]。盐酸米诺环素的主要成分为7-Methyl四环素,其抗菌活性为一般四环素的2～10倍,并具有广谱的抗菌效果,可有效抑制细菌的生长,降低炎性因子水平,抑制疾病恶化;同时,盐酸米诺环素注入牙周袋后,可直接进入根分叉区以及根管峡部等部位,清除残留的细菌[13-14]。本研究结果显示,研究组不良反应总发生率低于对照组,提示米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗的安全性较高。其原因可能是:米诺环素的不良反应较轻微,患者均耐受。而替硝唑溶液与米诺环素联合应用无药理冲突,并可降低不良反应的发生率。但本研究随访时间短,纳入样本量较小,所以还需进一步扩大样本量对特定药物的作用进行持续分析。

综上所述,米诺环素牙周袋内给药联合替硝唑溶液超声荡洗治疗牙髓牙周联合病变的疗效确切,可有效改善牙龈出血,使牙周环境快速修复,减轻龈沟液的炎性反应,且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。