小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在无痛人工流产术中的应用效果

王毅,代涛,陈练强,李微,吴强

作者单位： 635000 四川省达州市中西医结合医院手术麻醉科

目前随着社会的快速发展与进步,女性健康逐渐成为社会各界共同关注的重要课题。人工流产术作为终止妊娠的典型手术方式,也是公认补救避孕失败的最有效措施。随着我国计划生育政策的开放以及社会人群思想的转变,医院妇产科选择人工流产术的早孕妇女人数呈急剧上涨趋势[1]。人工流产术因具有侵入性质,对于女性生殖系统及机体均会带来一定程度的损伤,且术后会伴有较大程度的疼痛及不良反应[2]。因此,临床多通过静脉麻醉方式降低疼痛及不适。丙泊酚属于临床无痛人工流产术中使用率较高的一线麻醉药物,但有研究指出,术中单一采用丙泊酚麻醉具有呼吸抑制的发生风险,且术后多存在较多不良反应[3]。因此,寻求更为安全、可靠的复合麻醉用药方案成为提高无痛人流术质量的重要课题。现观察小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在无痛人工流产术中的应用效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1—8月达州市中西医结合医院妇产科行无痛人工流产术的早孕妇女160例,根据随机分组序列分为舒芬太尼组与氯胺酮组,每组80例。舒芬太尼组患者年龄19～38(27.11±3.25)岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级61例,Ⅱ级19例。氯胺酮组患者年龄20～38(28.02±3.52)岁;ASA分级:Ⅰ级58例,Ⅱ级22例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准,且患者及其家属基于自愿原则签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)结合影像学检查与人促绒毛膜性腺激素检测结果确诊为宫内妊娠;(2)自愿终止妊娠,孕周<12周;(3)年龄<40岁;(4)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;(5)术前血常规、凝血功能、心肺功能均无异常;(6)患者治疗依从性良好。排除标准:(1)肝、肾功能不全者;(2)精神疾病、智力及沟通障碍者;(3)控制不佳或未经治疗的高血压者;(4)对本研究药物活性成分或辅料过敏者。

1.3 麻醉方法 患者均于术前6～8 h禁食、禁饮,进入手术室后常规开放外周静脉通道,常规连续性监测心率、血氧饱和度、平均动脉压、收缩压以及舒张压,常规予以吸氧(氧流量为2 L/min),待术前准备及消毒铺巾完毕后,舒芬太尼组患者接受枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.1 μg/kg静脉注射,1 min后予丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited生产)1.5 mg/kg静脉注射;氯胺酮组患者则予盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.2 mg/kg静脉注射,1 min后予以丙泊酚注射液1.5 mg/kg静脉注射。

待患者睫毛反射和指令反射消失后结束注药,开始手术。术中依据患者有无体动及面部表情追加丙泊酚0.2～0.4 mg/kg维持麻醉,直至手术结束。术中若患者出现血氧饱和度<90%,则实施面罩加压通气处理;若收缩压<80 mmHg,予以盐酸麻黄碱5 mg静脉注射;若心率<50次/min,则选取阿托品0.3 mg静脉注射。术后,等待患者完全清醒、生命体征恢复正常后送入留观病房;待患者能够正常行走,且未发生呕吐、恶心以及头晕情况,未出现不正常出血,方可准许家属陪同出院。

1.4 观察指标与方法 记录并比较2组患者静注药物时(T1)、意识消失时(T2)、清宫时(T3)、苏醒时(T4)的心率、血氧饱和度、平均动脉压、收缩压及舒张压,同时比较2组患者丙泊酚用量、麻醉苏醒时间及术后10、30、60 min视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS分值范围为0～10分,1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛,得分越高表明患者疼痛越剧烈。此外,记录并比较2组患者安全性,即记录患者注射痛、呼吸抑制(血氧饱和度<90%)、恶心呕吐、头晕嗜睡、谵妄梦魇发生情况。

2 结 果

2.1 生命体征监测指标比较 T1、T4,2组心率、血氧饱和度、平均动脉压、收缩压及舒张压比较,差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3,氯胺酮组心率、血氧饱和度、平均动脉压、收缩压及舒张压高于舒芬太尼组(P<0.01),见表1。

表1 舒芬太尼组与氯胺酮组不同时段生命体征监测指标比较

2.2 麻醉相关指标比较 氯胺酮组丙泊酚用量少于舒芬太尼组,麻醉苏醒时间短于舒芬太尼组(P<0.01),见表2。

表2 舒芬太尼组与氯胺酮组麻醉相关指标比较

2.3 VAS评分比较 术后10、30、60 min氯胺酮组VAS评分低于舒芬太尼组(P<0.01),见表3。

表3 舒芬太尼组与氯胺酮组术后各时段VAS评分比较分)

2.4 不良反应比较 氯胺酮组不良反应总发生率低于舒芬太尼组(3.75% vs. 13.75%,χ2=5.010,P=0.025),见表4。

表4 舒芬太尼组与氯胺酮组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

人工流产手术作为目前最为有效的避孕失败后补救措施,常用于早孕女性终止妊娠[4]。在世界范围内,每年约有5 600万女性进行人工流产术终止妊娠。该术式临床首选双腔负压吸引的操作方式,术中需对宫颈进行一定程度的牵拉和扩张,侵入性较强,导致患者术中会出现不适与疼痛感,极易引发人流综合征[5]。为缓解患者手术疼痛,临床多以静脉麻醉的方式予以全身麻醉。无痛人工流产术指患者在全身静脉麻醉状态下实施的人工流产术,手术时间较短,且手术成功率较高,更体现了安全、高效、无痛苦等优点。

丙泊酚作为目前临床中使用较广泛的麻醉药物,具有起效快、作用时间短、苏醒快等特点,是无痛人工流产术较常用的麻醉药物[6]。但丙泊酚不具有镇痛作用,在术中牵拉和扩张宫颈时大部分患者由于疼痛会出现体动而影响操作,易导致子宫损伤。此外,单一使用丙泊酚麻醉需增加用药剂量,而剂量较大会增加呼吸抑制发生风险,而联合其他药物可产生更好的镇痛效果,减少丙泊酚用量[7]。临床上用于无痛人工流产术静脉麻醉药物品种较多,其中阿片受体激动剂应用较广泛,包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。阿片类受体激动剂的镇痛效果确切,但也存在呼吸抑制发生风险,故与丙泊酚复合麻醉会促使血压、心率、血氧饱和度下降,增加麻醉风险[8]。艾司氯胺酮是临床中一种新型麻醉镇静镇痛药物,是氯胺酮的右旋拆分体,即右旋氯胺酮。右旋氯胺酮的作用位点有N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体,α-氨基-3-羟基-5-甲基—异恶唑丙酸受体、阿片类受体、γ-氨基丁酸受体等,该药物与NMDA受体的亲和力及阿片μ受体的亲和力均较氯胺酮更强,麻醉镇痛、催眠强度更是氯胺酮的2倍,在达到相同麻醉效果的条件下,艾司氯胺酮使用剂量仅是后者的50%[9];且麻醉中用药剂量减少,艾司氯胺酮的精神神经症状、循环系统等不良反应也更为轻微。有研究表明,艾司氯胺酮的生物利用度较高,达到指定血药浓度所需的总药量为氯胺酮的约65%。此外,人体对于艾司氯胺酮的清除率较氯胺酮更高,代谢更快。因此,艾司氯胺酮的可控性更强,患者苏醒更快、更舒适[10]。本研究结果显示,T2、T3氯胺酮组心率、血氧饱和度、平均动脉压、收缩压及舒张压高于舒芬太尼组,表明与舒芬太尼复合丙泊酚麻醉相比,行小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚麻醉患者手术重要时段的生命体征更为平稳、可控,麻醉效果更为稳定。此外,氯胺酮组丙泊酚用量少于舒芬太尼组,麻醉苏醒时间短于舒芬太尼组,表明小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚可在降低丙泊酚用量的基础上,保证患者复苏更为迅速,对其影响更小。本研究结果还显示,氯胺酮组术后10、30、60 min VAS评分及不良反应总发生率低于舒芬太尼组,充分验证了小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚麻醉运用于无痛人工流产术可提高患者的镇痛效果,减少不良反应发生,安全性较高。

综上所述,无痛人工流产术中采用小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚更有利于稳定患者手术重要时段生命体征稳定,可提高镇痛效果,促进患者术后快速苏醒,且可减少不良反应发生,安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。