儿童颅颈交界融合术自体肋骨结构性植骨△

邓琛府，马向阳*，邹小宝，付索超，陈钧麟，马仁财，夏虹

（1.南方医科大学研究生院，广东广州 510515；2. 中国人民解放军南部战区总医院骨科，广东广州 510010）

儿童颅颈交界区疾患常由于先天发育不良、畸形、外伤或感染引起，常导致上颈椎不稳［1］。由于上颈椎不稳定因素的存在可伴发寰枢椎脱位，导致不同程度的脊髓受压，出现神经功能障碍症状，而此区域涉及延髓及高位颈脊髓，严重时可危及生命［2］，所以早期诊断和治疗对改善预后具有重要意义。

对于非手术治疗无效的儿童颅颈交界区疾患患者，手术治疗是有效方法，常采用的手术方法包括后路寰枢椎固定融合术、后路枕颈融合术、前路经口游离齿突切除联合后路融合内固定术等［3～5］，以达到满意复位及重建稳定性目的［2］。植骨是颅颈交界区后路固定融合术中的重要环节，植骨不融合或延迟愈合可能导致内固定的松动甚至断裂，最终导致手术失败，需再次行翻修手术，因此植骨融合是上颈椎获得最终稳定性的决定性因素之一［6］。

成人及学龄后儿童颅颈交界区后路固定融合手术通常取自体髂骨松质骨粒植骨，但在低龄儿童（学龄前）的髂骨发育不完全，通常较薄、较软，不能满足植骨需求。然而，自体肋骨由于其具有良好的皮质表面和高含量的骨形态发生蛋白而成为植骨取骨的替代选择［7，8］。而既往颅颈交界区后路固定融合术中的植骨方式常采用骨粒平铺植骨，采用结构性植骨的报道较少［8，9］。本文介绍2 例颅颈交界区疾患的儿童患者行后路融合内固定术，并取自体肋骨进行结构性植骨的手术技术与初步临床效果。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前完善X 线片、CT、MRI 检查（图1a, 1b），采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分评估患者神经功能状态，视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）评价枕颈部疼痛程度，评估寰枢椎脱位情况，明确诊断，排除手术禁忌证。根据术前颅颈椎交界区CT 三维重建规划置钉方式及植骨范围。

1.2 麻醉及体位

常规全麻后俯卧位，颅骨牵引3 kg。C 形臂X 线机术前定位，标记手术部位。

1.3 手术操作

沿C1～C2或C0～C2行后正中切口，双侧骨膜下剥离椎旁肌肉至侧块关节，充分暴露C1后弓、C2棘突与椎板，枕颈融合术显露至枕后隆凸。寰枢椎固定术，于C1置入椎弓根螺钉，若C1后弓过薄，采用侧块螺钉；C2置入椎弓根螺钉，若椎弓根细小或椎动脉高跨，采用椎板螺钉。枕颈固定术，于枕骨置入枕骨板、C2置入椎弓根螺钉，若椎弓根细小或椎动脉高跨，采用椎板螺钉。然后取合适长度预弯钛棒置入进行提拉复位，C 形臂X 线机透视确认复位情况。

用4 mm 高速磨头磨除C1后弓或枕骨后下缘、C2椎板皮质骨，露出松质骨，制备植骨床。沿肩胛下角第7 或8 肋中段斜行切开皮肤约5 cm，依次切开皮下筋膜，钝性分离肌肉，切开骨膜充分暴露肋骨，并用骨膜剥离子沿骨膜下钝性分离肋间神经、血管及胸膜，用纱布充分保护，使用肋骨剪剪下合适长度肋骨备用（图1c），将取肋骨处断端用咬骨钳修理平整后逐层缝合取骨处切口。

生理盐水反复冲洗伤口，测量C1后弓或枕骨后下缘至枢椎椎板间距离，将肋骨截取对应长度并从中间劈开露出松质骨面，将肋骨松质骨面向下接触上下打磨的植骨面，并卡在C1后弓或枕骨后下缘与枢椎椎板之间用作结构性支撑（图1d），依据植骨空间将另一半修剪后以同样方法植入，剩余肋骨咬碎后植于两侧。留置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后24 h 常规使用头孢唑啉钠预防感染，常规予以止痛、颈托固定等处理，术后第3 d 视引流量（＜30 ml）拔除引流管，佩戴颈托下地活动，观察患者症状改善情况。复查颈椎X 线片、CT 及MRI。术后佩戴颈托3 个月，第3、6、12 个月进行门诊随访。随访时摄颈椎正侧位X 线片及CT，评估植骨融合情况。

2 临床资料

病例1，患儿，男，5 岁，因发现颈部偏斜1 年入院。查体见：头部偏向右侧，下颌偏向左侧，颈部旋转活动无明显受限，颈椎无压痛及叩击痛；四肢肌力Ⅴ级，深反射活跃，双侧Spurling 征、Eaten 征、Hoffmann 征（-），双下肢Babinski 征（-）；JOA 评分15 分，VAS 评分2 分。CT 显示齿状突上方见小结节状游离骨性密度影，齿状突与寰椎前弓间隙增宽，枢椎齿状突与寰椎左右间隙不等宽，C2～C5椎体分节不全（图1a,1b）。诊断为寰枢椎脱位，游离齿状突，颈椎发育畸形。行寰枢椎后路固定融合+取肋骨植骨术（图1c, 1d），手术过程顺利，手术时间145 min，出血量30 ml，术后JOA 评分17 分，VAS评分1 分。术后X 线片显示内固定良好，CT 显示寰枢椎复位良好，ADI 为2 mm，脊髓受压明显改善。术后3 个月随访X 线及CT 示寰枢椎间植骨已融合（图1e, 1f）。术后3 d 胸部CT 见左11 肋缺损（图1g），但术后3 个月肋骨取骨处已膜内成骨愈合（图1h）。

病例2，患儿，男，4 岁，因发现颈部偏斜6 个月入院。入院查体：头部向左侧歪斜，下颌偏向右侧，双眼不等高，双侧面部不对称，颈部向右侧弯曲有限，约20°，余方向活动可。双上肢感觉、肌力、反射未见明显异常，余查体无特殊。JOA 评分14分，VAS 评分3 分。入院检查CT 及MRI 提示齿状突游离伴枢椎前脱位。行枕颈后路固定融合术+取肋骨植骨术，手术过程顺利，手术时间150 min，出血量100 ml，术中未出现血气胸、神经损伤等并发症，术后症状明显改善，JOA 评分17 分， VAS 评分1分。术后X 线显示内固定良好，CT 显示寰枢椎复位良好。术后3 个月随访X 线及CT 示枕颈植骨已融合，肋骨取骨处已膜内成骨愈合。

3 讨 论

儿童颅颈交界区疾患的病因多种，因其特殊的解剖位置，常导致寰枢椎不稳及脱位，严重的寰枢椎脱位可能引起颈脊髓受压从而导致神经功能障碍。对于通过牵引、支具等非手术治疗无效的儿童寰枢椎脱位，常需要进行手术治疗［2］。除了不可复性寰枢椎脱位，只需进行骨性压迫的切除外，对于可复性及难复性寰枢椎脱位，则在复位寰枢椎的同时进行固定融合。目前，颅颈交界区后路固定技术因其优良的生物力学稳定性被广泛应用于临床，寰枢椎固定采用钉-棒固定，枕颈固定采用板-钉-棒固定［10，15，18］。颅颈交界区后路固定技术在儿童患者的应用也已成熟［10］。Heuer 等［12］认为Goel-Harms 技术是一种相对安全有效的治疗寰枢椎不稳定儿童患者的方法，牢固的内固定是植骨融合的基础，寰枢椎脱位手术方式的选择根据患者具体情况各不相同［18］，但最终都是以获得确切的植骨融合为目的［5，7］。

在植骨方面，植骨材料及植骨方式是影响植骨融合率的最主要因素［16，17］。Reintjes 等［17］研究提示，颅颈交界区后路固定融合术中，使用自体移植物融合率为94%，使用同种异体移植物融合率为80%。成人及学龄后儿童可取髂骨作为植骨材料，但低龄儿童由于髂骨发育不完全，植骨量不足，因此常采用同种异体骨植骨，相较于自体骨，由于缺发骨形成蛋白，易导致植骨不融合［8］，最终出现内固定松动而需行翻修手术，对患者造成更大的创伤。以往，颅颈交界区后路固定融合术中，植骨方式常采用自体髂骨松质骨粒或者同种异体骨粒铺于植骨面，但这种植骨方式缺少压应力［9］。有研究对比了自体髂骨块结构性植骨与粒状植骨的融合率，结构性植骨的短期融合率更高，这种植骨方式更具优势［16］。

低龄儿童的肋骨发育更成熟，已有研究采用自体肋骨作为植骨材料应于颅颈交界区后路手术中，且取得了较好的临床疗效［8］，但研究仍较少。本研究中，作者在2 例低龄儿童颅颈交界区后路固定融合手术中采用自体肋骨结构性植骨，取得了满意的骨性融合，且患儿在术后3 个月时取肋骨处已成骨重建。作者认为肋骨结构性植骨具有以下优势：（1）自体肋骨含有丰富的骨形成蛋白，可促进骨融合；（2）骨膜下钝性剥离，可避免神经血管损伤；（3）较少出现取骨区并发症；（4）儿童肋骨良好的成骨特性，术后3～6 个月取骨区肋骨可完全重建；（5）自体肋骨的皮质骨硬度较高，能提供可靠的结构性支撑。

术中要点：（1）获取肋骨时需钝性分离骨膜，避免肋间神经及血管损伤，截取肋骨后残余断端需要修理平整以防断端刺破胸膜造成血胸、气胸等并发症；（2）制备植骨床时于枕骨后下缘或寰椎后弓、枢椎椎板处用磨钻磨出凹槽，易将肋骨修整后牢固卡在其间，提供结构性支撑作用并产生压应力；（3）植骨时需将肋骨松质骨面接触打磨的植骨面，术中可将肋骨纵向劈开成两半，或者将接触植骨面的肋骨两端的一半皮质骨磨除，有利于植骨融合。

虽然该技术有诸多方面优势，但目前相关应用病例较少，临床效果尚需大量病例证实，技术细节亦需进一步优化。综上，作者认为自体肋骨结构性植骨是儿童颅颈交接区后路固定融合手术的一种安全且有效的植骨方式，有望成为提升低龄儿童植骨融合率的一种有效手段，值得进一步研究。