BIS监测丙泊酚与七氟烷麻醉诱导下宫腔镜检查术患者喉罩置入条件比较
2023-10-30赵丹李谨田蒙刘莉
赵丹，李谨，田蒙，刘莉
（北京大学第三医院综合外科，北京 100191）
喉罩置入是全麻下宫腔镜检查术的常用气道管理方案，在有效保证通气的同时，具有微创、无需肌肉松弛剂、操作简单，无需喉镜辅助等优点［1］。目前，丙泊酚是喉罩全麻诱导的首选用药，可满足喉罩置入所需的麻醉深度，有轻微的支气管扩张作用，可抑制气道反射，但丙泊酚静脉注射存在注射痛、血栓性静脉炎的风险［2］。七氟醚是一种卤代挥发性麻醉剂，气味宜人，气道刺激性小，具有支气管扩张及一定程度的肌松作用，血气分配系数小，可控性佳，是一种重要的丙泊酚替代药物，被越来越多地用于喉罩全麻［3］。七氟醚吸入诱导的风险是患者屏气、咳嗽和喉痉挛。丙泊酚和七氟烷用于全身麻醉，各有优缺点。其用于麻醉维持的相关研究较多［2-6］，但用于宫腔镜检查患者喉罩置入的麻醉诱导，特别是针对喉罩置入条件影响的优劣性比较，相关研究甚少。这项前瞻性、随机对照研究的目的是比较脑电双频指数（bispectral index， BIS）监测下，“改良肺活量法”高浓度七氟烷吸入和常规静脉异丙酚注射在宫腔镜检查术患者喉罩置入中的应用，主要比较喉罩置入的条件、患者血流动力学变化及相关并发症发生率。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本研究已获北京大学第三医院机构审查委员会和医院伦理委员会批准［（2022）医伦审第（068-01）号］，患者知情同意，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2200058576）。该研究共纳入2022年6月至10月喉罩全麻下宫腔镜检查的患者200例。纳入的200名患者中共184名完成了本研究的麻醉和随访。其中12例患者研究过程中拒绝继续参与本研究，8例患者手术临时取消。最终纳入数据分析的患者为丙泊酚组和七氟烷组各92例。患者年龄20~40岁；除轻度贫血外，患者无其他合并症。全部患者均签署了书面知情同意书。纳入标准：① 喉罩全麻下宫腔镜检查术患者，患者诊断包括子宫异常出血、子宫内膜息肉；② 年龄20~40岁；③ 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康状况分级为Ⅰ-Ⅱ级；④ 患者体质指数（Body Mass Index ，BMI）为18.5~24 kg·m-2。排除标准：① 有丙泊酚、七氟烷、舒芬太尼及其他麻醉药物过敏史；② 存在颌面部畸形，喉罩置入困难可能；③ 吸烟患者；④ 因智力、语言沟通障碍等原因，无法配合问答的患者。剔除标准：罩置入失败患者。两组患者一般资料差异无显著性（P>0.05，表1）
表1 患者一般情况的比较（n=92，）
表1 患者一般情况的比较（n=92，）
注：*为χ2值。
组别丙泊酚组七氟烷组t/χ2 P HR（T0）（bpm）74.9±11.9 74.4±11.3 0.291 0.772 ASA分级Ⅰ54 58 0.365*0.546Ⅱ年龄（岁）34.6±4.7 34.7±4.3 0.034 0.973 MAP（T0）（mmHg）87.47±11.1 86.7±9.8 0.469 0.640 BMI（kg∕m2）22.7±3.4 22.7±2.9 0.106 0.916 38 34
1.2 麻醉方案
将纳入患者根据随机数字表法分成丙泊酚组（n=100）和七氟烷组（n=100），数据采集的医师及患者对分组不知情。病人术前禁食12 h，禁水8 h。入室后常规监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，同时监测患者BIS值。开通静脉通路，设置氧流量6~8 L·min-1，面罩吸纯氧3 min后，两组患者均给予舒芬太尼0.2 µg∕kg，丙泊酚组给予异丙酚1.5~2.5 mg·kg-1，七氟烷组采用“改良的肺活量法”诱导，调整七氟烷挥发罐刻度至6%~8%，氧流量3~6 L∕min，预充回路。嘱患者用力呼气后，扣紧面罩，开始诱导。嘱患者深吸气-屏气-深呼气。患者意识消失后立即将七氟烷挥发罐调至3%~4%，新鲜气体流量调整至1~2 L∕min。适时给予呼吸辅助。麻醉医师评估睫毛反射消失、下颌松弛度后置入喉罩。喉罩置入由具有3年以上麻醉经验的麻醉医师执行，同时给出插管容易度评分（评分采用5分值法，分值越高越容易）。数据采集者记录喉罩置入前后患者心率及平均动脉压。通过双肺听诊及二氧化碳图确认喉罩放置得是否成功。术后送麻醉恢复室，达到出室条件后送回病房，并询问患者咽喉部疼痛及麻醉满意度评分（评分为1~10，评分过高，满意度越高）。
主要研究终点是两组患者的诱导时长；体动反应发生率；咳嗽、喉痉挛发生率；喉罩置入容易度评分；喉罩置入一次成功率；诱导时药物特异性不良反应（七氟烷气道刺激、丙泊酚注射痛）发生率。次要研究终点：患者入室后5 min（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后即刻（T2）患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）；患者安返病房前，POST发生率；患者术后麻醉满意度评分。
1.3 统计学方法
采用SPSS20进行统计学分析。数据进行正态分布检验（D′Agostino检验）和方差齐性检验（Levene′s检验）。连续变量表示为（），分类变量表示为百分比。Mann-WhitneyU检验、独立样本t检验用于连续变量的比较。卡方检验（χ2）或Fisher精确检验用于分类变量的比较。P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组麻醉诱导用药及监测指标比较
两组患者舒芬太尼用量、喉罩置入后即刻BIS值及麻醉诱导时长差异无统计学意义，（P>0.05）。两组患者喉罩置入后HR、MAP均较置管操作前升高，变化差值之间的差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
表2 两组麻醉诱导用药及监测指标比较（n=92，）
表2 两组麻醉诱导用药及监测指标比较（n=92，）
组别丙泊酚组七氟烷组t P舒芬太尼（µg）3.1±1.1 3.3±0.7 0.908 0.365 BIS值46.5±7.6 45.2±5.1 1.361 0.175麻醉诱导时长（min）3.0±1.1 3.3±0.8-1.601 0.111 HR（T2-T1）（bpm）5.4±1.0 5.2±1.2 1.416 0.159 MAP（T2-T1）（mmHg）5.5±1.0 5.6±0.8-1.128 0.261
2.2 2组喉罩置入条件及患者满意度比较
与丙泊酚组相比，七氟烷组患者喉罩置入容易度、喉罩置入一次成功率均较高，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生喉痉挛、反流误吸等并发症，POST发生率差异无统计学意义（P>0.05）。七氟烷组患者术后报告扣面罩后吸入气体味道具有刺激性，部分患者报告刺激性气体吸入是麻醉过程中最不佳的体验，刺激性气味报告率较丙泊酚注射痛的发生率更高，两组差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后麻醉满意度评分均较高，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。
表3 2组喉罩置入条件及患者满意度比较［n=92，，n（%）］
表3 2组喉罩置入条件及患者满意度比较［n=92，，n（%）］
注：*为χ2值。
组别丙泊酚组七氟烷组t∕χ2 P患者满意度评分（分）9.8±1.1 9.8±0.4-0.387 0.699喉罩置入容易度评分（分）4.6±0.5 4.6±0.5-0.452 0.652一次成功率90（98）92（100）1.005*0.316体动发生率8（8）3（3）2.417*0.120 POST发生率15（16）13（14）0.168*0.681药物特异性不良反应报告率41（45）69（75）20.536*0.000
3 讨论
七氟烷和丙泊酚是全麻诱导的常用药。本研究结果表明，两组患者喉罩置入一次成功率均较高，且均未出现喉痉挛等严重并发症，说明两者均可为喉罩置入提供可靠的麻醉诱导。
大多数报道认为，七氟醚诱导所需时间长于丙泊酚，但研究结论不一。EL-Radaideh等［7］报道七氟烷诱导下LMA置入较丙泊酚诱导所需时间更长（114.6±10.97vs81.5±14.72）。相反，Chavan等［8］报道，与异丙酚相比，使用七氟醚进行肺活量法吸入诱导患者意识消失更快、副作用更少，喉管置入效率更高（77.2±20.2vs122.2±33.3 s）。与本研究结果一致，袁泉［9］、向红［10］等及Debbarma等［11］对比观察七氟烷和丙泊酚麻醉诱导下插管所用时间差异无统计学意义，与本研究不同的是，其他研究均使用了肌松剂，两项中国的试验研究观察的是气管插管的条件。
丙泊酚与七氟烷麻醉诱导加深后均可起到抑制交感神经的作用，可有效地降低喉罩置入导致的伤害性刺激［8］。同时也伴有心肌抑制、血管扩张等不良反应［12-13］。本研究结果与既往研究一致，证实七氟烷较丙泊酚麻醉诱导对循环系统影响更小［8，14］。Ružman等［15］人通过近红外光谱仪监测局部脑氧饱和度发现七氟醚麻醉诱导前、诱导后即刻患者脑氧饱和度（4%~11%）均显著高于丙泊酚组，且稳定性更高。
与本研究结果一致，Dhande等［14］研究发现，虽然七氟醚吸入会出现明显的不适感，但异丙酚注射引起的注射痛发生率也很高，患者对这丙泊酚和七氟烷的接受度差异不大（90%vs85%）。Debbarma等［11］和Sukhupragarn等［16］采用与本研究相同的观察指标和分级标准，研究发现16%的丙泊酚诱导患者和6%七氟烷诱导患者发生了喉罩插入期间的咳嗽。
综上所述，在BIS监测下，异丙酚和七氟醚诱导均可为宫腔镜检查患者提供良好的喉罩置入条件。七氟烷诱导下患者体动发生率低，但七氟烷组特异性不良反应发生率较高。研究麻醉诱导用药对喉罩置入条件的影响，尚需更灵敏客观的监测指标及更多的大样本临床研究进一步探讨。
