旋覆代赭汤加减治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床观察

马利利，杨耀峰，梁青，张元元，刘卫林，马腾

（榆林市中医医院脑病科，陕西 榆林 719000）

随着人们生活水平的提高，脑卒中的发病率也逐渐增加，目前我国脑卒中人数约7 000万，每年新发患者人数150万~200万，已成为仅次于肿瘤的人类健康第二大杀手［1-2］。脑卒中后吞咽障碍是常见并发症，其发病率为37%~74%［3］，临床多表现为吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳、语言障碍、舌肌运动不灵等［4］，可引起误吸、吸入性肺炎、电解紊乱等并发症［5］，影响患者生存质量，严重者危及患者生命，同时给患者造成一定的心理障碍［6］，成为亟待解决的临床问题。西医对本病的治疗效果较差，且无特效药。中医理论认为中风后吞咽障碍与痰、瘀、风、火、等邪气阻滞经络有关，肝胃不和、胃气上逆与痰瘀阻络可使经络不通，气血不畅，神明受扰，致使舌窍闭阻，因此，治疗以益气和胃、化痰理气为主。旋覆代赭汤为益气和胃、化痰理气之要方，本研究通过旋覆代赭汤加减治疗脑卒中后吞咽障碍取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集榆林市中医医院脑病科2015年1月至2020年3月就诊的中风后吞咽障碍患者100例，根据治疗方法分为研究组与对照组，各50例。对照组使用常规西医治疗，研究组在对照组治疗基础上联合旋覆代赭汤加减治疗。研究组男32例，女18例 ，年龄38~76岁，平均年龄（55.32±13.35）岁，其中脑梗死28例，脑出血22例。对照组男35例，女15例，年龄40~75岁，平均年龄（56.96±13.62）岁，其中脑梗死31例，脑出血19例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ① 中医诊断标准依照《中药新药临床研究指导原则》［7］，西医诊断标准依照中华医学会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［8］；② 经洼田饮水试验、藤岛一郎吞咽障碍评价标准评分进行筛选，均有吞咽障碍者；③ 经头颅CT∕MRI诊断为脑梗死或脑出血患者；④ 年龄40~75岁，男女性别不限；⑤ 病程2~90 d；⑥ 生命体征平稳，可以配合检查和治疗；⑦ 志愿参与本研究课题，并签署相关知情同意书。

1.2.2 排除标准 ① 其他神经系统疾病导致的吞咽障碍患者；② 合并有心、肺、肝、肾等严重疾病患者；③ 意识障碍者，精神病患者；④ 妊娠与哺乳期妇女；⑤ 正在参加其他临床试验者。

1.3 方法

对照组按神经内科常规处理，脑梗死给予抗血小板聚集、控制血压、血糖、调脂、改善脑循环等治疗；脑出血给予脱水降颅压、控制血压、血糖、调脂等治疗。研究组在对照组治疗基础上给予旋覆代赭汤加减组方，于接诊次日开始服用。处方组成：旋覆花30 g（包煎），代赭石20 g（先下），生姜15 g，党参20 g，石菖蒲10 g，半夏10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，生麦芽30 g。用法：水煎取汁300 mL，分早晚2次温服，每日1剂，连续治疗2周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效评定 痊愈：吞咽困难消失，饮水试验评定1级，藤岛一郎吞咽评分提高≥9分；显效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2级，藤岛一郎吞咽评分提高6~8分；有效：吞咽困难改善，饮水试验提高1级，藤岛一郎吞咽评分提高3~5分；无效：为吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化，藤岛一郎吞咽评分提高1~2分或无变化。

1.4.2 洼田饮水试验（water swallowing test，WST）［9］分别于入组当天和治疗14 d做WST试验，嘱病人喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳等情况。1级：5 s内将水1次顺利饮完，无呛咳，计0分；2级：5 s内将水1次饮完，有呛咳，或5~10 s将水分2次饮完，无呛咳，计2分；3级：5~10 s将水1次喝完，有呛咳，计4分；4级：5~10 s将水分2次以上饮完，有呛咳，计6分；5级：屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难，计8分。

1.4.3 藤岛一郎吞咽障碍评分（fujishima ichiro swallowing disorder score）［10］分别于入组当天和治疗14 d进行评价，评分为0~10分。评分标准：不适合任何训练，且不能经口进食记1分；仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食记2分；可有吞食动作，但不能经口进食记3分；在安慰中可少量进食，但仍需静脉营养记4分；1~2种食物经口进食，需部分静脉营养记5分；3种食物经口进食，需部分静脉营养记6分；3种食物经口进食，不需静脉营养记7分；除特殊难吞咽食物外，均经口进食记8分；可经口进食，但需要临床观察指导记9分；正常摄食吞咽能力记10分。

1.4.4 吞咽障碍特异性生活质量量表评分（swallow quality of life questionnaire，SWAL-QOL）［11］评定患者健康状态与生活质量。主要从9个领域和4个单项条目，包括心理压力、进食持续时间、进食的愿望、食物的选择、症状的出现情况、恐惧心理、精神健康、社会功能、疲劳及睡眠等10个生活质量方面进行观察。分别于患者入组当天与治疗14 d后由同一医师进行评分，得分越高代表生活质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后研究组临床总有效率为94.00%，对照组总有效率为78.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 两组治疗临床疗效分析［n（%）］

2.2 两组患者WST评分比较

治疗前，两组WST评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组WST评分均较治疗前降低，且研究组WST评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表2）

表2 两组治疗前后WST评分比较（分）

2.3 两组患者藤岛一郎吞咽障碍评分比较

治疗前两组藤岛一郎吞咽障碍评分比较差异无统计学意（P>0.05）；治疗后，两组藤岛一郎吞咽障碍评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且研究组评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

表3 两组治疗前后藤岛一郎吞咽评分比较（分）

2.4 两组患者SWAL-QOL比较

治疗前两组SWAL-QOL评分比较差异无统计学意（P>0.05）；治疗后，两组治疗SWAL-QOL评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且研究组高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05，表4）

表4 两组治疗后WAL-QOL比较（分）

3 讨论

脑卒中后出现的吞咽障碍属中医“中风、类噎膈、喉痹”等范畴。《重楼玉钥·喉科总论》［12］中有：“咽者，咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也”，故脾胃功能不和，常导致咽喉部疾病，水谷不能通利。本研究根据名老中医刘茂林的经验［13］认为：中风患者多有肝阳上亢，肝木克脾土，木盛乘土之机，故脾胃不能升清降浊，胃气上逆则吞咽困难，因此肝胃不和、胃气不降也为中风后吞咽障碍的主要病机之一，治疗以调和肝胃，和胃降逆为主要治则。旋覆代赭汤出自中医经典《伤寒论》［14］中，其方证因胃气虚弱，痰浊内阻所致，原方是治疗嗳气呃逆的经典方剂之一，与中风后吞咽障碍病机一致。在此基础上，本研究结合多年临床经验，去旋覆代赭汤原方中大枣，用党参代替名贵之人参，加用石菖蒲、陈皮、生麦芽，组成旋复代赭汤加减治疗中风后吞咽障碍。全方主要由旋覆花、代赭石、党参、制半夏、生姜、炙甘草、石菖蒲、陈皮、生麦芽组成，方中旋覆花下气消痰，降逆止嗳，为君药。代赭石质重而沉降，镇肝降逆，用量稍小为臣药。半夏祛痰散结，降逆和胃，加石菖蒲除化痰，同时可开窍醒神，陈皮化痰燥湿，共为臣药。生姜性辛温，归肺、脾、胃经，药归胃经可降逆和胃增加君药止呃之效，辛性走窜，可通水气之道以化浊祛痰，其温性可制约代赭石之寒性，使之降气逆而不伐胃；党参补气虚益脾胃，培固中焦之土，扶助已损伤之中气为佐药。生麦芽疏肝理气，消食健脾，炙甘草调和诸药为使，全方共奏疏肝理气降浊，和胃降逆、兼开窍之效，通过调和肝胃、调理脾胃气机，而达到咽喉通利之功。本研究结果显示，治疗后研究组WST评分较对照组明显降低，表明旋覆代赭汤加减治疗中风后吞咽障碍能降低患者饮水时间及呛咳次数；治疗后两组藤岛一郎吞咽障碍评分及SWAL-QOL评分均较治疗前升高，且研究组高于对照组，表明旋覆代赭汤加减治疗中风后吞咽障碍能够促进患者吞咽功能的恢复，同时藤岛一郎吞咽障碍评分可对患者营养、进食及康复选择作出指导，SWAL-QOL评分可对患者吞咽情况及生活质量作出判断，能够较好地判断吞咽恢复及日后生活质量情况。因此，治疗后研究组总有效率（94.00%）高于对照组（78.00%），其可能原因为：方中旋覆花作为君药，其提取物可通过降低线粒体相关的氧化应激和改善线粒体功能障碍等机制，对缺血脑组织有抗炎作用，同时可通过改善脑缺血后小鼠神经功能缺损，减轻脑水肿，减小梗死体积而发挥神经保护作用［15-16］。代赭石重镇降逆，平肝熄风，具有止痛、降压作用［17］，半夏化痰散结，有效促进胃肠蠕动，达到明显的镇吐作用［18］。石菖蒲具保护中枢神经细胞作用表现［19］。生姜和胃降逆，其成分可促进胃肠蠕动及胃液的分泌，具有止吐、抗炎、抗氧化等作用［20］。旋复代赭汤通过益气健脾，调理脾胃气机升降，降低血浆PAR-2含量，而增加食管下括约肌压力，降低食管下括约肌松弛度［21］。

本研究的局限性在于纳入病例数较少，未能进行深入的循证医学及实验室机制探讨。进一步提高临床疗效，将治疗方法更加规范化、标准化，从而减少并发症，提高患者的生活质量，将是未来的研究方向。

综上所述，采用旋覆代赭汤加减治疗脑卒中后吞咽障碍患者，可提高WST评分、藤岛一郎吞咽障碍评分与SWAL-QOL评分，可有效地改善患者吞咽功能与生活质量。因此，旋覆代赭汤加减联合西医治疗的中西医结合治疗方案，对脑卒中后吞咽功能障碍患者有较好的临床疗效，值得临床推广应用。