口服曲安西龙治愈多发型婴幼儿血管瘤合并肝脏血管瘤1例

赵卓,崔林,冯玉娟,左长茹,张士发

1 临床资料

患者女,33 d。患儿于出生3 d后,全身陆续出现数个红色肿物并迅速增多长大。患儿饮食睡眠正常,无异常哭闹、搔抓等不适反应。曾在国内多地多家大医院就诊,均诊断为“多发性草莓状血管瘤”。各医院均提出了一些方案,以及可能的预期治疗结果,未达到患儿家属预期,遂来本科就诊。患儿父母既往体健,正常怀孕,孕期正常,足月顺产,出生体重3.4 kg,发育正常。体检:患儿精神状态良好,发育正常,体重4.3 kg。皮肤科情况:头面、躯干及四肢可见百余个0.5～1.5 cm的红色圆形微隆起肿物,界限清晰,充血明显,压之不退色,孤立分布,基本对称,无破溃结痂(图1)。辅助检查:血尿常规、肝肾功能及凝血系列等未见明显异常。腹部彩超检查:肝脏右叶可见一直径约1.5 cm的圆形低回声区,界限清楚,可探及动脉频谱,诊断为肝脏血管瘤。临床诊断为婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)(多发型,浅表型)合并肝脏血管瘤(局灶型)。

图1a～1c 患儿面部、躯干、四肢可见多处红色肿物,对称分布

治疗:根据患儿月龄、体重、皮损情况,建议患儿短期口服曲安西龙片及普萘洛尔片,与患儿母亲告知病情及药物使用方法、预期效果及可能造成的不良反应等,患儿母亲接受口服曲安西龙片治疗并在签署知情同意书后,给予曲安西龙片4 mg(天津天药药业股份有限公司生产,相当于强的松5 mg)口服,2次/d,连续口服20 d后复诊,患儿皮损消退60%以上,患儿母亲同意继续治疗。继续口服曲安西龙片4 mg,1次/d,连续使用30 d后复诊,患儿所有皮损完全消失,未遗留色素异常及瘢痕(图2)。彩超检查示肝内未见异常回声。服药期间患儿食欲、体重等无明显异常,血尿常规等实验室检查未见明显异常。建议继续口服曲安西龙片1个月,随访半年未见复发。

2 讨论

IH是婴幼儿最常见的血管肿瘤,发生率为5%～10%,是由胚胎期间的血管组织增生而形成的,以血管内皮细胞异常增生为特点,发生在皮肤和软组织的良性肿瘤[1]。IH在出生时不存在,但通常发生在患儿1周～1月龄阶段。IH最早期的皮损表现为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片。出生后6个月为早期增殖期,瘤体迅速增殖,草莓样斑块或肿瘤。之后增殖变缓,6～9个月为晚期增殖期。有一小部分瘤体表现为微小增殖或不增殖,多数患儿在4岁时瘤体完全消退。未经治疗的瘤体消退完成后,有25%～69%的患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变,包括瘢痕、萎缩、色素减退、毛细血管扩张和皮肤松弛等[1-2]。

IH有10%～15%的病例可出现并发症,因此需要早期治疗[1],最好是在疾病发生的5周内治疗,以减少后遗症的风险[3]。多发性IH更可能与婴儿肝血管瘤相关[4]。肝血管瘤是婴幼儿最常见的良性肝肿瘤,如果在出生时发育完全,则称为先天性肝脏血管瘤,如果在出生后的最初几周内出现,则称为婴儿肝脏血管瘤。大多数局灶性肝血管瘤是先天性的,一些局灶性肝血管瘤表现为出生后生长,表现为婴儿肝脏血管瘤[5]。婴儿肝脏血管瘤的增殖和退化阶段与皮肤血管瘤平行[6],按病灶多少可分为局灶性(56%)、多灶性(47.38%)及弥漫性(7.6%)。部分婴儿肝血管瘤患者患者无临床症状,允许定期观察,但大多数需要综合治疗[7]。

IH的局部治疗包括外用普蔡洛尔软膏、塞吗洛尔乳膏、噻吗洛尔滴眼液、卡替洛尔滴眼液等,注射糖皮质激素、博来霉素、平阳霉素及其他抗肿瘤药物,或局部脉冲染料激光治疗等[2,7]。系统治疗包括口服普萘洛尔和糖皮质激素。 转录因子SOX18表达于新生血管的内皮细胞中,参与血管的生成,普萘洛尔的疗效与其β-AR阻断剂活性无关,而是直接靶向转录因子SOX18,从而减少血管瘤血管的生成[8]。有报道口服普萘洛尔治疗IH痊愈率(3.7%)、显效率(18.5%)、有效率(48.2%)及无效率(29.6%)[9]。口服泼尼松3～5 mg/kg(总量不超过50 mg),隔日早晨1次顿服,共服药8周;第9周减量1/2;第10周,每次服药10 mg;第11周,服药5 mg/次;第12周停服为1个疗程。如需继续,可间隔4～6周后重复上述疗程,适用于具有全身用药适应证而不适合使用普荼洛尔治疗的病例。用药期间应密切监测身高、体重和血压等指标[2,7]。口服普萘洛尔是治疗婴幼儿肝脏血管瘤的一种有效的方法,在肿瘤缓解和症状缓解方面有明显的疗效[6],可明显降低需要手术的患儿比例[7],但该患儿母亲拒绝使用普萘洛尔治疗。

本患儿出生后不久发病,皮损较多且合并肝脏血管瘤,符合多发型IH的发病特点[4],但肝脏血管瘤是先天性的还是后天性的(婴幼儿肝脏血管瘤)仍不能确定。类似病例罕见文献报道。本患儿口服曲安西龙片50 d之后,皮损迅速消退并且肝脏血管瘤同时消失,达临床治愈标准,随访6个月未见复发。患者口服糖皮质激素剂量为10 mg/d(患儿4.3 kg,相当于2.33 mg/kg) 符合指南建议剂量(3～5 mg/kg),口服时间及减量时间也短于指南[2],体现出口服糖皮质激素治疗IH合并肝脏血管瘤的优点,而且显效速度及治疗效果优于口服普萘洛尔片[9]。但也不排除在治疗的同时血管瘤也启动自发消退过程。由于口服糖皮质激素时间较短,剂量较低,未发现明显不良反应。总之,对于多发性IH,尤其是合并肝脏血管瘤的患儿,在没有绝对禁忌症的情况下,可以尝试口服小剂量糖皮质激素治疗,同时观察临床疗效及不良反应,根据临床情况及时调整使用剂量。但由于本文为个案,类似文献报道较少,该治疗方案的普遍有效性有待进一步研究。