三间隙引流术与传统切开引流术治疗肛周脓肿的效果比较

邓胜全,雷恒

(广汉市人民医院肛肠科,四川 广汉 618300)

肛周脓肿(perianal abscess,PA)是临床常见肛肠疾病,现阶段我国发病率约为3%[1]。PA若未及时获得有效干预,可进展为肛瘘,从而严重损害患者身心健康和生活质量。切开引流(incision and drainage,ID)是目前PA主要治疗手段,但术后引流期间仍有约1/3患者可能进展为肛瘘[2-3]。近年来,新提出的三间隙引流术(three cavity clearance,TCC)是在保留肛门括约肌前提下切除感染病灶并进行引流的方法,可有效减轻括约肌损伤并增强引流效果,同时有利于减少术后肛瘘形成[4]。刘浏荣等[5]报道显示,与切开挂线术相比,TCC治疗PA有利于减轻术后疼痛并促进切口愈合,对促进肛门功能恢复具有良好效果,临床疗效值得肯定。本研究主要讨论TCC对PA患者术后疼痛、肛门功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2022年7月广汉市人民医院收治的116例PA患者为研究对象,按手术方案不同分为ID组和TCC组,每组各58例。纳入标准:(1)符合PA诊断标准并经辅助检查证实[6];(2)年龄18～65岁;(3)患者及家属均知晓本研究并签署同意书。排除标准:(1)伴肝、肾等重要器官功能不全;(2)伴颅脑或精神疾病;(3)伴内分泌障碍或近期服用影响激素代谢的药物;(4)合并肛周皮肤感染、痔疮或损伤;(5)伴其它胃肠道疾病、创伤或病史;(6)妊娠期或哺乳期患者;(7)伴其它手术相关禁忌症。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

患者入院后完善相关检查,明确诊断并排除禁忌症后择期手术。(1)ID组常规切开引流,操作方法如下:根据脓肿体积大小,在波动明显的位置作长度适宜的放射状或弧形切口,分离皮下组织后用手指探查脓腔并分离间隔,彻底排脓后采用双氧水和生理盐水依次冲洗脓腔,然后在创面填充无菌凡士林纱布,留置引流管并加压包扎。(2)TCC组采用三间隙引流术,手术切口同ID组,切开皮肤后在外括约肌间隙进行充分引流,分离内外括约肌间隙,彻底排脓后切除脓腔壁,然后切开黏膜下间隙并沿内括约肌表面切除周围黏膜下组织,根据脓肿体积适当扩大切口,清创止血后填充无菌纱布,留置排气管并进行加压包扎。两组术后均常规抗感染治疗7 d,切口每日换药并保持创面清洁,术后采用门诊或电话等方式随访6个月,观察手术效果及并发症情况。

1.3 观察指标

(1)围术期指标:记录并比较两组手术时间、首次排便时间、创面愈合时间及住院时间等信息。(2)术后疼痛:术后1、3及7 d,采用视觉模拟法(VAS)评估两组疼痛水平。(3)肛门功能:术后1、3及6个月时,采用Wexner失禁评分[7]评估两组失禁情况,内容包括固体、液体、气体失禁及卫生垫应用和生活方式改变5项,每项按照从不到总是的顺序,采用Likert 5级评分法分别计0～4分,总分共计0～20分,得分越高表示失禁越严重。(4)术后脓肿复发率及肛瘘发生率:记录两组术后6个月内脓肿复发及肛瘘发生情况。(5)生活质量:术后6个月,采用Spitzer生活质量评分表对两组进行评估,内容包括活动能力、日常生活、健康感觉、精神状态以及社会支持共5项[8],均采用Likert 3级评分法分别计0～2分,得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

TCC组首次排便时间、创面愈合时间和住院时间均低于ID组(P<0.05);两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分比较

术后1、3及7 d,两组疼痛VAS评分均呈降低趋势(P<0.05);组内各时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且TCC组VAS评分均低于ID组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后疼痛VAS评分比较分)

2.3 两组患者术后Wexner失禁评分比较

术后1、3及6个月,两组Wexner失禁评分均呈降低趋势(P<0.05);组内各时间点比较,差异均有统计学意义(P<0.05);且TCC组均低于ID组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后Wexner失禁评分比较分)

2.4 两组患者术后PA复发及肛瘘发生情况比较

术后,ID组PA复发率为25.86%,高于TCC组10.34%(P<0.05);ID组肛瘘发生率为17.24%,高于TCC组的5.17%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后PA复发及肛瘘发生情况比较[n(%)]

2.5 两组患者术后Spitezr生活质量评分比较

术后6个月,TCC组Spitezr量表日常生活、健康感觉以及精神状态评分均高于ID组(P<0.05),两组活动能力和社会支持评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者术后Spitezr生活质量评分比较分)

3 讨论

PA发病高峰年龄为20～40岁,病灶常见部位包括肛周皮下、坐骨直肠窝及括约肌间隙等,其详细发病机制尚未完全清楚,目前普遍认为该病由肛腺感染所致,同时还可能与雄激素水平紧密相关[9-11]。PA起病隐匿但进展迅速,因为病变部位较为隐私,容易对早期诊断和治疗造成不利影响,虽然病程具有自限性,但复发率较高,感染控制不理想可能累及远处脏器并引起严重并发症,因此及时进行合理治疗具有重要意义[12-13]。

切开引流是治疗PA主要手段,手术切口多位于括约肌复合体外缘,对于括约肌间、累及提肛肌以上或盆腔向下蔓延的脓肿,可经直肠腔或进行挂线引流,以减少术后肛瘘发生[14]。既往研究[15]表明,PA术后复发率可达44%～50%,且多在术后1年内复发,术中对可疑瘘管直接切开引流有利于降低术后肛瘘发生风险,但同时也可能造成更大损伤。TCC是以肛腺感染学说为理论基础的术式,目前认为肛腺感染后可向下、向上或向侧方蔓延,造成括约肌间、高位肌间或坐骨直肠窝脓肿,且随病情进展可形成肛瘘[16]。TCC治疗PA可对括约肌、黏膜下和括约肌外间隙分别切开引流,因此可获得良好疗效,与单纯切开引流和切开挂线引流相比,TCC治疗PA不仅可降低术后肛瘘发生率,对减轻术后疼痛和改善肛门功能也具有积极作用[17]。本研究结果显示,TCC组手术时间与ID组无差异,表明该术式操作较为方便快捷,且首次排便时间、创面愈合时间和住院时间均低于ID组,可见TCC有利于提升患者术后康复速度。TCC不仅有利于充分引流,还可最大限度避免肛门括约肌损伤,因此患者术后创面愈合速度更快且住院时间减少。另外本研究分析患者术后疼痛程度显示,术后1、3及7 d,两组疼痛VAS评分均降低,且TCC组低于ID组,表明TCC治疗PA可减轻患者疼痛感,与Gokce等[15]报道结果一致。TCC在引流基础上切除感染病灶,有利于降低局部组织炎症和水肿,同时术中均沿括约肌表面进行感染病灶切除和引流,最大限度降低了肛门括约肌损伤,故而患者术后疼痛程度相对较轻。

保护肛门功能是PA手术治疗主要前提,传统切开引流虽然可暂时缓解患者不适症状,但并未彻底清除病灶,常需要二次手术,不仅增加患者医疗开支,同时导致肛门括约肌损伤风险大幅度增加,损害患者身心健康[18]。TCC通过一次手术即可切除感染病灶,有利于提升手术效果并减轻患者痛苦。本研究中,术后1、3及6个月,两组患者wexner失禁评分呈降低趋势,且TCC组低于ID组,表明TCC更有利于保护患者术后肛门功能。既往研究[19-21]认为ID术后肛瘘形成可能与引流不畅或括约肌间隙合并感染所致,随着医学水平发展,手术方式也在不断改进和完善,术中将可疑瘘管切开并进行挂线引流对防止肛瘘形成具有积极作用,但仍难以避免术后肛瘘形成。本研究随访结果显示,术后6个月,ID组和TCC组PA复发率分别为25.86%和10.34%,肛瘘发生率分别为17.24%和5.17%,TCC组均低于ID组,表明TCC对PA治疗较切开引流具有优势,与刘浏荣等[5]研究结果一致。PA可严重损害患者生活质量,本研究采用Spitezr量表进行评估显示,术后6个月时,TCC组日常生活、健康感觉以及精神状态评分均高于ID组,肛周脓肿复发率和肛瘘发生率均降低,同时可有效减轻患者术后疼痛并保护肛门功能,故有利于降低肛周脓肿和手术对患者日常生活的影响,从而改善生活质量。

综上,TCC治疗PA有利于降低术后复发率和肛瘘发生率,减轻术后疼痛,保护肛门功能,改善患者生活质量,较传统切开引流具有明显优势。