艾司氯胺酮对腹腔镜全子宫切除术患者术后疼痛和抑郁状态的影响

陈楠,杨茜茜,张珺,武勇

(连云港市第一人民医院麻醉科,江苏 连云港 222000)

腹腔镜全子宫切除术是治疗妇科子宫良性疾病的常用治疗方法,该术式创伤大,患者术后疼痛明显,可诱发全身炎症反应,还会造成免疫抑制,引起术后神经系统并发症的发生[1]。抑郁状态是一种以情绪低落为主要表现的情感障碍,在围手术期的发生率可达到24%,对患者预后有不良影响[2]。研究[3]表明,手术创伤、术后疼痛及炎症反应等与术后抑郁状态的发生具有关联性。氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂,被证实具有减轻术后疼痛的作用,亦能够缓解炎症反应[4]。研究[5]报道,氯胺酮能够产生抗抑郁作用,改善患者抑郁状态。艾司氯胺酮属于右旋氯胺酮,具有与氯胺酮类似的药理特点,麻醉镇痛效价为氯胺酮的两倍,且不良反应较少[6]。目前,艾司氯胺酮的围术期镇痛作用已得到证实,但针对全子宫切除术患者的研究尚缺乏。本研究旨在探讨艾司氯胺酮对腹腔镜全子宫切除术患者术后疼痛和抑郁状态的影响,并对其可能的机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至2022年2月连云港市第一人民医院收治的拟行腹腔镜全子宫切除术的116例患者作为研究对象。纳入标准:(1)行腹腔镜全子宫切除术;(2)年龄≥18岁;(3)体质量指数(BMI)为18～30 kg/m2;(4)ASA分级为I或II级。排除标准:(1)合并中枢神经系统疾病者;(2)严重心肝肾功能障碍者;(3)有慢性疼痛病史者;(4)合并严重精神疾病者;(5)有酒精依赖者;(6)有艾司氯胺酮禁忌症者。按照麻醉方法不同将患者分为对照组与试验组,每组各58例。本研究得到本院伦理委员会审批通过,且患者签署知情同意书。

1.2 方法

入室后,对患者进行常规生命体征监测,并开放上肢静脉通路。麻醉诱导使用咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼静脉注射,剂量分别为0.03 mg/kg、1.5 mg/kg、0.4 μg/kg,并予以顺阿曲库铵(0.15 mg/kg)。3 min后实施气管插管,予以机械通气,潮气量为6～8 mL/kg,通气频率为10～14次/min,将呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。在完成气管插管后,试验组予以艾司氯胺酮术中输注,剂量为0.25 mg·kg-1·h-1,持续至术毕;对照组予以等剂量生理盐水术中输注。麻醉维持使用丙泊酚和瑞芬太尼,剂量分别为4～6 mg·kg-1·h-1和0.1～0.2 μg·kg-1·h-1,并给予顺阿曲库铵静脉注射(1～2 μg·kg-1·min-1)。术中将血压波动控制在基础值20%以内,将脑电双频指数控制在40～60。术毕前10 min停止麻醉药物输注。

术毕,患者均予以静脉自控镇痛(PCIA),使用舒芬太尼150 μg+托烷司琼5 mg,用生理盐水稀释至150 mL,背景剂量为3 mL/h,单次按压2 mL,锁定15 min。控制疼痛视觉模拟量表(VAS)评分<4分,若患者静息VAS评分≥4分,则予以补救镇痛措施(具体用氟比洛芬酯50 mg注射)。

1.3 观察指标

(1)术后镇痛情况。对两组患者术后4、8、12、24 h的VAS评分进行记录,并统计两组术后24 h镇痛泵用量、镇痛泵有效按压次数和补救镇痛率。(2)抑郁状态。使用抑郁自评量表(SDS)作为评价工具,分别于术前1 d和术后1、3、5 d对患者进行抑郁评估,SDS评分≥53分则判断患者存在抑郁情绪[7]。(3)炎症因子。分别于术前1 d和术后1 d,采集患者外周静脉血3 mL,将离心(3 000 r/min,离心半径为13.5 cm,时间为10min)获得的血清置于-20 ℃下保存。使用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)。(4)不良反应。对两组术后24 h内恶心呕吐、头晕等不良反应发生情况进行记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、BMI等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后镇痛情况比较

与对照组相比,试验组术后4、8、12、24 h的VAS评分均下降(P<0.05),术后24 h镇痛泵用量和镇痛泵有效按压次数减少(P<0.05),补救镇痛率降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后镇痛情况比较

2.3 两组患者抑郁情况比较

与术前相比,两组患者术后1、3、5 d的SDS评分均升高(P<0.05),但试验组各时间点均低于对照组(P<0.05);抑郁发生率略低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3及表4。

表3 两组不同时间点SDS评分比较分)

表4 两组不同时间点抑郁发生率比较[n(%)]

2.4 两组患者炎症因子水平比较

术前1 d,两组患者血清IL-6及TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d,两组患者IL-6及TNF-α水平均增高(P<0.05),但试验组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清炎症因子比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

与对照组比较,试验组术后24 h内恶心呕吐发生率下降(P<0.05)。见表6。

表6 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜全子宫切除术创伤较大,术后切口疼痛可引起明显炎症应激反应,导致术后免疫抑制,引发神经系统并发症,影响患者预后[8]。此外,术中CO2气腹可导致术后内脏痛,这些刺激可引起炎症因子大量释放,致使术后疼痛加剧,并可诱发术后情绪改变,对患者康复产生不良影响[9]。因此优化围术期镇痛尤为重要。本研究旨在评价艾司氯胺酮对腹腔镜全子宫切除术患者术后疼痛和抑郁状态的影响,结果发现,术中输注艾司氯胺酮能够提高患者术后镇痛效果,改善患者术后抑郁状态。

既往研究[10]显示,艾司氯胺酮能够发挥良好镇痛作用,使镇痛药物的消耗减少。本研究中,试验组术后4、8、12、24 h各时间点VAS评分低于对照组,试验组有较少的术后24 h镇痛泵用量、镇痛泵有效按压次数和补救镇痛率(P<0.05),提示艾司氯胺酮术中输注能够减轻腹腔镜全子宫切除术患者术后疼痛,并减少阿片类药物消耗,与先前报道[10]一致。艾司氯胺酮属于氯胺酮的右旋异构体,能够通过作用于突触前后神经元NMDA受体,介导痛觉传导通路而产生镇痛作用[11]。此外,其还可与中枢阿片类受体进行结合而发挥镇痛效应[12]。有研究[13]发现艾司氯胺酮还能够增强阿片类药物镇痛效应,产生更强大的镇痛效应。因此,艾司氯胺酮的使用能提高术后镇痛效果,减轻患者术后疼痛评分。本研究中,试验组术后24 h恶心呕吐发生率低于对照组,这可能与艾司氯胺酮减少阿片类药物的消耗有关。

抑郁状态是手术患者常见的术后并发症,是影响患者术后恢复的重要因素[14]。本研究发现,腹腔镜全子宫切除术患者术后SDS评分相比术前显著增高,可能与子宫切除术创伤较大及CO2气腹导致机体炎症因子释放增多有关。研究[15]证实,艾司氯胺酮能够缓解抑郁症患者抑郁程度。本研究中,试验组术后各时间点SDS评分低于对照组,提示艾司氯胺酮术中输注能够改善腹腔镜全子宫切除术患者术后抑郁状态,对患者术后恢复有利。艾司氯胺酮改善术后抑郁的机制可能在于:(1)其能够上调突触后兴奋性谷氨酸能神经递质的表达,促进脑源性神经营养因子的合成,利于前额叶突触的生长,因此有助于改善患者抑郁情绪[16]。(2)疼痛与术后抑郁情绪的产生相关,良好的镇痛有助于减轻患者术后抑郁情绪[17]。艾司氯胺酮能够减轻患者术后疼痛,因此可能改善患者术后抑郁状态。研究[18]表明,抑郁症与机体炎症反应激活存在关联性,炎症因子表达增高会促进抑郁症的发病,而抑制炎症因子的表达有助于缓解抑郁状态[19]。炎症因子对脑内神经递质的传导可产生影响,会促使突触前膜对单胺类神经递质的再摄取,进而对中枢神经系统产生调节,使机体产生情感淡漠等症状[20]。本研究中,术后1 d,全子宫切除术患者血清IL-6、TNF-α水平均增高,但试验组低于对照组,提示患者术后存在炎症反应激活,而艾司氯胺酮能够抑制手术创伤所致的炎症反应,这或许是其改善术后抑郁的另一重要机制。

综上,对于腹腔镜全子宫切除术患者,艾司氯胺酮能够有效减轻患者术后疼痛,改善患者术后抑郁状态,其机制可能与减轻术后炎症反应有关。本研究样本量较小,故未来仍需开展大样本量研究来验证所得结果。