自拟益气化瘀汤对气虚血瘀证急性缺血性脑卒中患者的疗效观察

周红灵，黄海兵

(江苏省启东市中医院脑病科，南通 226200)

缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)又名脑梗死，是脑血管局部阻塞、血液循环障碍引起的脑血管病变，常因局部脑组织缺血、缺氧坏死而出现相应的神经功能缺损症状[1]。在我国占脑卒中的69.6%～70.8%，在全球占脑卒中的84.4%[2]。全球疾病与创伤负担调查结果[3]显示，2019 年全球疾病负担中，脑卒中排名第三；年龄≥50 岁的人群中，近30 年全球疾病负担中，脑卒中持续排名第二；而以IS 占绝大多数。超过75%的患者经过治疗后，会留下不同程度的言语不利、吞咽困难、肢体活动障碍等后遗症，给家庭和社会带来沉重的负担[4]。目前，IS 治疗指南[5]指出，脑血管再通是急性IS 早期干预的重要措施，包括静脉溶栓、介入取栓、血管成形术等，其中最常用的是静脉溶栓；主要用药为重组组织型纤溶酶原激活剂，取得了较好的效果，但有治疗时间窗口较短、继发脑出血等风险，故其应用受到很大的限制。但IS 急性期脑血管的再通，是神经功能恢复、后遗症减少、生活质量提高的关键。因此，针对错过溶栓和介入等治疗的急性IS 患者，有必要寻求更安全有效的替代治疗，以恢复梗死区脑组织的血流再通，是目前亟待研究并需解决的问题。为此，本研究采用自拟益气化瘀汤治疗气虚血瘀证急性IS 患者，效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2021 年5—12 月期间在启东市中医院就诊的气虚血瘀证IS 患者114 例，随机分为两组，每组57 例。对照组中男42 例，女15 例；年龄60～73 岁，平均(66.77±3.97)岁；发病到入院时间9～20 h，平均(12.47±2.46) h；脑梗死的部位：额叶23例，颞叶8 例，脑干6 例，基底节区20 例；合并症：高血压7 例，糖尿病12 例，高脂血症3 例，糖尿病和高血压8 例，糖尿病、高血压和高脂血症10 例；观察组中男35 例，女22 例；年龄61～73 岁，平均(67.33±3.73)岁；发病到入院时间为9～22 h，平均(12.68±2.69) h；脑梗死的部位：额叶22 例，颞叶11 例，脑干6 例，基底节区18 例；合并症：高血压9 例，糖尿病10 例，高脂血症3 例，高血压和糖尿病10 例，高血压、糖尿病和高脂血症9 例。两组性别构成、年龄、发病到入院时间、脑梗死的部位、合并症等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。本研究方案通过启东市中医院伦理委员会审核批准(伦理号：QDSZYY-202211027)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》中的IS 诊断标准[6]：(1)起病急；(2)局灶性神经功能缺损(面部、肢体无力或麻木，语言或二便障碍等)；(3)影像学检查有相应的异常病灶，且排除脑出血；(4)症状体征持续24 h 以上；(5)排除非血管性病因。

1.2.2 中医诊断标准 按照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》[7]拟订。主症：言语不利，口眼歪斜，半身不遂，感觉障碍；次症：神疲乏力、面色暗黄，食欲不振，少气懒言、自汗，小便频数或遗尿失禁；舌脉：舌质淡暗，或有齿痕，或舌面瘀点，或舌下络脉曲张，脉沉细。有主症中的2 项，或1 项主症及次症中的2 项，结合舌苔脉象加以诊断。

1.3 纳入与排除标准 (1)符合上述诊断标准；(2)年龄60～73 岁；(3) 首次发病的急性期患者，且发病时间＞6 h 入院者；(4)生命体征平稳，意识清楚，且能配合检查及治疗；(5)告知研究实施方案后，与患者或委托人签署知情同意书。排除标准：(1)处于IS 进展期或病情危重者；(2)短暂性脑缺血发作、脑出血、脑外伤、脑动脉炎或脑肿瘤患者；(3)由其他疾病引起的肢体功能障碍者；(4)合并严重认知障碍或抑郁的患者；(5)已参加过其他临床试验者；(6)近期曾服用过含有益气活血化瘀成分的中药(三七、红花、黄芪、人参等)、中成药或其他可能影响本研究疗效评价药物的患者；(7)妊娠期或哺乳期患者。

1.4 终止与脱落标准 (1)治疗中突发病情恶化，需要急救的患者，或发生严重不良事件，经判断需立即停止试验者；(2)依从性不好，未按研究方案治疗、复诊，导致临床资料收集不全者；(3)要求退出试验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 根据指南[6]给予抗血小板聚集、改善脑的侧支循环、营养脑神经、控制血糖和血压、调节血脂稳定斑块等常规治疗。同时，根据患者的具体情况，循序渐进地进行良肢位放置、关节活动训练和床上体位转移训练等康复训练。

1.5.2 观察组 在上述对照组治疗方案基础上加用自拟益气化瘀汤，其基本成份：生黄芪60 g，党参20 g，当归尾15 g，赤芍10 g，地龙10 g，桃仁10 g，丹参15 g，川芎6 g，红花10 g，银杏叶10 g。在治疗过程中根据患者的症状进行辨证加减。在IS 发生24 h后开始口服(不能口服者给予鼻饲)，每日1 剂，由医院中药制剂室统一水煎，取汁200 mL，分早中晚3次温服；15 d 为1 个疗程，治疗2 个疗程。治疗过程中根据患者的症候辨证加减：有心悸、喘息者，加用桂枝9 g、炙甘草6 g，以温经通阳；有语言不利者，加用郁金、石菖蒲、远志各10 g，以袪痰开窍；有肢体麻木者，加用伸筋草12 g、木瓜9 g、防己6 g，以活络舒筋；有上肢偏废者，加用桂枝9 g 以通络；有下肢瘫软无力者，加用牛膝15 g、杜仲15 g、川断10 g、桑寄生10 g，以强壮筋骨；有小便失禁者，加用桑螵蛸和益智仁各9 g，以温肾固涩；血瘀症状严重者，加用鸡血藤10 g 和莪术、水蛭和鬼见羽各6 g，以破血通络。以上剂量为常规剂量，具体用药及剂量需根据患者病情而决定。

1.5.3 观察指标及评分标准 分别于治疗前、治疗1个月后对两组患者以下指标进行判定。(1)证候疗效：采用中医证候总评分[7]评价患者的证候疗效。主症：上肢或下肢或上下肢不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、感觉减退或消失等。无，0 分；轻，2 分；中，4 分；重，6 分。次症：头痛、面色晦暗、口多黏涎；按无、轻、中、重分别计0、1、2 和3 分。舌脉：按正常与异常分别记0、1 分。各项分值之和为总分。(2)神经功能评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评价患者的神经功能。该量表有11 项，共42 分，分值越高，提示神经功能缺损越重。(3)生活质量评价：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)评价患者生活质量。该量表分10 个条目，包含吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制等，总分100 分。分值越高，说明生活质量越好。

1.5.4 疗效判定标准[7]痊愈：症状、体征基本消失，中医证候总评分减少≥95%；显效：症状、体征显著改善，中医证候总评分减少70%～＜95%；有效：症状、体征部分改善，中医证候总评分减少30%～＜70%；无效：症状、体征未改善，甚至有加重，中医证候总评分减少＜30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)÷总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，治疗前后的中医症候总评分、神经功能和生活质量评分符合正态分布和方差齐性，用±s 描述，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t检验。临床疗效用例(%)表示；当n＞40，T＞5 时，用χ2检验；当T＜1 时，用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后观察指标比较 治疗前，两组患者中医证候总评分、NIHSS 评分和ADL 评分比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)；治疗后，两组中医证候总评分和NIHSS 评分均显著下降，ADL 评分明显增高(均P＜0.05)，且观察组均优于对照组(均P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后中医证候总评分、神经功能和生活质量评分比较 分

2.2 两组临床疗效比较 治疗后，观察组显效28 例，有效29 例，显效率为49.12%，总有效率为100.00%；对照组显效14 例，有效42 例，无效1 例，显效率为24.56%，总有效率为98.24%，两组患者显效率比较差异有统计学意义(Z=-4.554,P＜0.001)，总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

IS 属于中医“风、痨、臌、膈”中的“风”，以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、舌强语謇为主要表现。有起病急骤、进展迅速、变化多端的风邪特性，故称为中风。中风是血瘀、痰浊等病理产物上蒙清窍、壅塞脑窍，进而致“窍闭神匿、神不导气”，故瘀血、痰浊是其基本病机。且瘀血贯穿中风发生发展的始终。所以，中风发病与“风”“瘀”“痰”“火”“气”“虚”关系紧密，并以“虚”“瘀”“痰”为主。其中，“虚”以“气虚”为主，与肾、肺、脾等脏器受损有关，针对“气虚”，经常选用益气、补气的中药。“瘀”以“淤血”为主。“痰”在《血证论》中记载“痰”和“瘀”既“共患”，又可相互转化。刘冬立教授认为气滞血瘀是心血管病、脑血管病的常见病因[8]。詹佳虹等[9-10]认为气虚血瘀是IS 患者最关键的病机之一，益气化瘀是治疗IS 的基本法。临床上在IS 急性期、缓解期及后遗症期应用益气活血法治疗均取得了一定的效果[11]。鉴于上述理论，本研究探讨自拟益气化瘀汤治疗气虚血瘀证IS 患者的效果，为中医治疗本病提供依据。

本研究所用的自拟益气化瘀汤方中：生黄芪是“补气圣药”，能补中益气，配合活血行气药，达到气行血畅的效果[12-13]；生黄芪还能减少血小板黏附力、增加脑血流量和抑制血栓形成等作用；现代研究[14]发现，黄芪中的主要有效成分黄芪甲苷，是治疗IS的重要活性成分；同时方中重用了生黄芪，以大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀血去则络通；为君药。党参益气通络。当归尾既可活血又可养血，因而有化瘀而不伤血之妙；当归还可通过上调人体的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表达来促进脑微血管再生[15]。赤芍主要成分是苷类，有活血祛瘀的功效；赤芍总苷能通过降低血液黏度、对抗血小板聚集而抑制血栓形成，同时通过内膜依赖性舒张和抑制L 型离子通道，使血管舒张，从而改善脑血流变[16]。党参、当归尾、赤芍为臣药。川芎可活血祛瘀、行气开郁，川芎嗪有扩血管、抗脑缺血缺氧及促神经修复的作用[17]。丹参补血活血、化瘀生新，有抗凝抗栓、促组织修复与再生，及降脂、抗动脉粥样硬化的作用[18]。红花活血、祛瘀、通经，红花与黄芪联合应用，有活血和补气的双重功效，常用于治疗气虚血瘀证[19]。曹金一等[20]发现，红花与黄芪配伍比为5∶1时，可调节小凹蛋白1/VEGF 信号通路促进血管新生，改善大鼠大脑中动脉阻塞再灌注，从而降低脑损伤程度。红花还能抑制血小板的激活和聚集，保护凝血酶，抑制血栓形成。银杏叶的主要有效成分是银杏黄酮和银杏内酯[14]，二者配比可减轻脑水肿，拮抗血小板活化因子，抑制血小板聚集，从而减少脑梗死范围及脑神经损伤[21]。地龙具有通络、利尿，多用于气虚血瘀、半身不遂等，有纤溶和抗凝等作用[14]。故诸药合用，具有补中益气、活血祛瘀、降低血黏度、抑制血栓形成、促进微血管新生、增加脑血流量、促进神经修复、减轻脑梗死范围及脑神经损伤等功效，从而改善神经功能，减轻临床症状，提高治疗效果及其生活质量。观察组中医证候总评分和神经功能评分明显低于对照组(P＜0.01)，生活质量评分明显高于对照组(P＜0.01)，且临床症状改善程度明显优于对照组(P＜0.01)。提示在西医治疗的基础上，对于气虚血瘀证IS 的患者合用自拟益气化瘀汤治疗，能明显改善患者的症状、神经功能及生活质量，值得临床推广。