右心室/左心室直径比对急性肺动脉栓塞患者的评估价值

陆 威，徐 昱，张慎忠，赵建春，张春浩

(江苏省南通市通州区人民医院影像科，南通 226300)

急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是临床常见的疾病，据统计，APE 患者7 d 全因死亡率为1.9%～2.9%，30 d 全因死亡率为4.9%～6.6%[1]。APE 的早期危险分层是预后评估和指导治疗决策的重要步骤[2]。CT 肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)在临床诊断APE 应用广泛且技术成熟，然而在APE 患者的早期危险分层仍存在一定困难。研究[3]表明，高敏肌钙蛋白(highsensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、N 末端B 型钠尿肽前体(B-type natriuretic peptide precursor,NTproBNP)等心脏生物标志物对右心室收缩功能障碍(right ventricular systolic dysfunction,RVD)的诊断具有重要意义。APE 的诊断基于临床概率评估、实验室检查、超声心动图和CTPA，其中CTPA 在APE 的诊断中起着中心作用[4]。据报道[5]，超过50%的APE 患者可能发生继发性右心室衰竭，合并右心室衰竭患者的死亡率比右心室功能正常患者高2～3 倍。因此，右心室衰竭是APE 严重程度和预后的有力预测因素，基于CTPA 的右心室功能参数对APE 患者的早期危险分层及预后具有重要探讨价值。本研究探讨CTPA 测量的右心室/左心室(right ventricle/left ventricle,RV/LV)直径比对APE 患者早期危险分层(预测ICU 入区率和住院死亡率)的有效性，并与NT-proBNP、hs-cTnT、超声心动图诊断的RVD 进行比较。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月—2020 年12 月在南通市通州区人民医院行CTPA 检查患者的病历资料。APE 的诊断均符合肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018)[6]。排除标准：活动性出血、近期脑血管病史、慢性期肺动脉栓塞者。最终，229 例患者纳入研究。根据CTPA 测定的RV/LV 将患者分为两组，RV/LV＜1 为A 组，共112 例；RV/LV＞1 为B 组，共117 例。

1.2 实验室检测 NT-proBNP 采用罗氏公司生产的试剂盒罗氏602，应用电化学发光法进行测定。hs-cTnT 采用罗氏Elecsys2010 全自动电化学免疫分析仪应用电化学发光免疫检测法测定。

1.3 简化肺栓塞严重指数(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)评分 sPESI 用于肺动脉栓塞患者近期危险事件的预测，评分由6 项指标构成：年龄＞80 岁、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、心率＞110 次/min、SBP＜100 mmHg、SaO2＜90%，每项赋值0分或1 分。

1.4 CT 扫描技术 CTPA 检查均使用德国西门子SOMATOM Defintion AS 128 层螺旋CT。患者取仰卧位，扫描范围为肺尖至横膈以下。管电压120 kV，管电流180 mA，层厚1.25 mm，间隔重建1 mm；采用高压注射器注入造影剂碘海醇，注射速度3.5 mL/s，造影剂用量为50 mL。

1.5 图像分析及测量方法 超声心动图(Philips EPIQ 7C)用于评估右心功能。根据标准技术进行完整的二维、彩色血流、脉冲波和连续波多普勒检查。超声心动图示右心室游离壁运动幅度或运动障碍被认为是RVD 的明确证据[7]。

CTPA 图像由两位副主任医师进行独立分析，若分析结果不一致，请主任医师阅片得出一致意见。连续横轴位图像动态观察，选择右心室与左心室的最大层面，垂直于心脏长轴测量右心室与左心室最大内径的比值(RV/LV)，其定义为室间隔内侧与心室游离壁之间的最大距离。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0 进行统计分析。采用Kruskal-Wallis 检验或独立样本t 检验比较两组的平均值；采用Fisher 检验评估各指标的相关性，Spearman 相关系数评估组间关联程度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床特征比较 与A 组患者相比，B 组平均年龄较大，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)较低，心率较快(均P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的人口学和临床特征比较(±s,n,%)

表1 两组患者的人口学和临床特征比较(±s,n,%)

2.2 两组ICU 入区率和住院死亡率比较 A 组ICU入区13 例(11.6%)，无死亡病例；B 组ICU 入区33例(28.2%)，死亡5 例(4.3%)，两组ICU 入区率与住院死亡率差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

2.3 各参数预测ICU 入区的性能 超声心动图诊断的RVD 的敏感度、特异度最高，CTPA 显示RV/LV＞1 与心脏生物标志物(NT-proBNP、hs-cTnT)等效(P＜0.01)，见表2。

表2 各参数预测ICU 入区的敏感度及特异度(%,95%CI)

2.4 各参数的患者构成 B 组中NT-proBNP 升高、超声心动图诊断的RVD、hs-cTnT 升高患者占比均高于A 组(均P＜0.05)，两组肺栓塞分型差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组各参数患者构成(n,%)

2.5 两组患者sPES 评分分布 与A 组相比，B 组中得分为2 分和3 分的患者明显增多。A 组中无4分和5 分患者，B 组中4、5 分患者各1 例(P＜0.001)。sPESI 评分与RV/LV 呈正相关(R=0.863,P＜0.001)，见表4。

表4 两组患者的sPESI 评分分布(n,%)

3 讨论

肺动脉栓塞是静脉血栓栓塞症的一种表现，深静脉血栓最常见于腿部，当深静脉血栓的一部分血块脱落，流经右心，最终滞留在肺血管系统，导致肺动脉阻塞。≥50%的下肢深静脉(髂骨、股骨和腘静脉)血栓患者同时出现肺动脉栓塞[8]。APE 呈现出高度可变的临床症状，从无症状到血流动力学不稳定、右心功能不全及衰竭，甚至死亡。因此，早期危险分层对APE 的预后和治疗至关重要。APE 的影像诊断并不困难，但不同患者的临床表现差异较大，通过CTPA图像分析可对APE 的严重程度进行评估。

研究[1]表明，APE 患者的预后受血流动力学状态、右心室功能不全、心肌损伤、年龄及其他临床特征的影响。本研究结果显示，B 组患者平均年龄较大，MAP 较A 组低，表明随着年龄的增长，患者面临的风险也会增加。B 组的住院死亡率和ICU 入院率较高；A 组无死亡患者，原因在于老年患者的潜在疾病及不稳定的生命体征。

超声心动图是评价APE 患者右心室功能的“金标准”，促进APE 的诊断和危险分层[9-10]。基于CTPA结果的心室比测量方法与超声心动图参数明显相关，并可预测30 d 死亡率[11]。本研究结果显示，超声心动图诊断的RVD 预测ICU 入区率的敏感度及特异度最高，说明其在右心室功能诊断及预测不良预后方面的独特优势，与以往研究[12]一致。

SPESI 评分指标较易获得，且较为准确，目前常用于APE 的预测评估。本研究中B 组患者的sPESI评分明显高于A 组，且死亡5 例，表明RV/LV 的测量对预测APE 严重程度及评估死亡风险具有重要价值，与R.QUIROZ 等[13]的研究结果一致。本研究结果证明，CTPA 不仅可作为诊断APE 的工具，且可用于评估APE 的严重程度和右心室功能，以及预测ICU 入区率及死亡率等。CTPA 已成为APE 诊断以及治疗策略和风险分层的临床决策过程中的有效工具。CTPA 提供的信息可用于即时风险分层，有利于早期确定患者的诊疗计划。在CTPA 上测量RV/LV值更准确、客观，可重复性强。

综上所述，APE 患者在CTPA 上测量RV/LV 能客观反映APE 患者的血流动力学变化和右心室功能的改变，在早期危险分层具有重要意义，可作为RVD 的有效指标，并可预测APE 的不良事件，有助于早期识别危重患者。本研究也存在一些局限性，不是随机对照研究，可能存在受试者的选择偏差，且检验心脏生物标志物采集血液的时间难以保持一致。