可切除非转移性结肠癌淋巴结阳性的年龄风险

卑源琪，谭 程

(江苏省南通市肿瘤医院放疗科，南通 226361)

结直肠癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，其发病模式存在明显的地区及年龄差异。近年来我国结直肠癌的发病率迅速升高[1]，位居我国恶性肿瘤发病率第4 位、死亡率第5 位[2]。尽管近些年放化疗等一系列治疗方法在不断发展，目前手术治疗仍是治疗结直肠癌的首选方法[3]。联合区域淋巴结(lymph node,LN)清扫是结肠癌外科治疗的标准术式[4]，LN 转移的评估对结肠癌患者术后分期十分重要。目前结肠癌患者的治疗方法是根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南[5]中的TNM 分期推荐的，TNM 分期越高，肿瘤进展程度越高，预后越差。因此结肠癌患者出现LN 转移，很可能改变治疗策略。

虽然一些临床病理特征已被确定为结肠癌LN转移的预测因素，包括T 分期、病理分级和术后LN数量[6-7]，但患者确诊时的年龄对淋巴结阳性(lymph node positive,LN+)和阳性淋巴结比率(positive lymph node ratio,LNR)的影响尚缺乏报道。本研究通过分析南通市肿瘤医院结肠癌患者的流行病学特征和术后病理，重点评估年龄和可切除非转移性结肠癌患者LNR 之间的关联。

1 对象和方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄＞19 岁；(2)治疗方式：初始可切除的非转移性结肠癌，并接受了结肠癌根治手术的患者；(3)病理组织学类型：仅限于普通腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。排除标准：(1)接受了术前新辅助治疗者；(2)术后病理检查无LN 转移者；(3)初始存在远处转移者；(4)TNM 分期不明确者。

1.2 研究对象 利用南通市肿瘤医院病案系统，提取了2015 年1 月—2021 年12 月符合纳入标准的结肠癌患者1 270 例，均根据美国癌症联合会AJCC癌症分期手册(2010 年第7 版)的分期标准进行分期。按照年龄大小，分成6 个年龄区间段：20～＜40岁，40～＜50 岁，50～＜60 岁，60～＜70 岁，70～＜80 岁，≥80 岁。

1.3 观察指标 记录患者的性别、年龄、病理分级、病理组织类型、T 分期、肿瘤部位、LN 清扫数目、LN转移数目等指标，分析LN+患者数、LN+患者占比以及LNR 与上述临床病理变量之间的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，采用χ2检验分析术后LN+患者数及LNR 与临床病理变量之间的关系；单因素方差分析LN+患者的年龄区间和LN+平均数之间的关系；Logistic 回归模型分析不同年龄区间和LNR 之间的相关性，临床病理变量和LNR 之间的相关性。P＜0.05 被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄区间患者临床特征 入组的1 270 例患者中，除≥80 岁组中女性占比明显多于男性之外，其他年龄组男女比例均基本相等；在所有的年龄组中，T3期、病理分级Ⅱ级和普通腺癌患者均占显著优势；随着年龄的增大，患者LN 清扫数目和LN转移数目均逐渐减少；20～＜70 岁患者的原发部位以乙状结肠最多见，而≥70 岁患者则以升结肠最多见，见表1。

表1 不同年龄区间患者临床特征比较(n,%)

2.2 LN+患者占比与临床病理变量的关系 存在术后LN 转移的患者中，按不同的年龄分类，20～＜40 岁患者更易出现术后LN+；组织分级越高，T 分期越高，越易出现LN 转移；黏液腺癌/印戒细胞癌较普通腺癌患者更易出现术后LN 转移；清扫LN 数目越多，LN+患者占比越高(均P＜0.05)，见表2。

表2 LN+患者占比与临床病理变量的关系(n,%)

2.3 LN+患者占比与T 分期及年龄的关系 在不同的T 分期中，随着年龄的增长，LN+患者占比均逐渐减低(P＜0.001)，见表3。

2.4 LN+患者的年龄与LN+平均数、LNR 的关系LN+患者的LN 平均数随着年龄增长逐渐减少，两者呈负相关(F=37.432,P＜0.001)；单因素Logistic 分析结果显示，术后LN+患者的LNR 和年龄之间呈负相关(P＜0.001)，见表4。

2.5 不同临床病理变量与LNR 的单因素和多因素分析 多因素Logistic 回归分析结果显示年龄是预测结肠癌患者术后LNR 的独立因素(P＜0.001)。此外，其他因素包括病理分级、病理组织类型、T 分期、肿瘤部位和LN 清扫数目，也与LNR 显著相关(P＜0.001)，见表5。

表5 不同临床病理变量与LNR 的单因素和多因素分析

3 讨论

结肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年有110 万新发病例，约50 万人因此死亡，从全球范围看，欧洲和北美发病率较高。但是随着我国人口老龄化、饮食结构脂肪成分增多以及结肠癌普查工作的开展，结肠癌在我国的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄也有年轻化趋势[8]，2009—2015 年农村结直肠癌发病率和死亡率分别增幅20.0%和15.2%[9]。研究[10]发现，中国结直肠癌发病率和死亡率随年龄的增长而上升，在50 岁以后增长迅速，80 岁以后到达顶峰。

LN 转移是结直肠癌的主要转移方式之一，也是结直肠癌患者最重要的预后因素之一，LN 状态是制定结直肠癌患者术后治疗方案的关键。研究[11]显示，检查的LN 数量增加与患者的生存率增加呈正相关。此外，基于人群的研究[12-13]显示，术后生存率与清扫LN 个数是否≥12 个之间存在关联。LN+的数量占检查LN 总数的比例也对预后存在影响，LNR 定义为LN+的数量除以切除LN 的总数，有学者[11]研究LNR 在结直肠癌患者中的预后价值，确定LNR 最佳临界值为0.17、0.41 和0.69。国外相关研究数据[14-16]表明，LNR=0.10 或0.25 是总生存率或无进展生存率的预后因素。因此LNR 被认为是一个更好的预测指标，或许可以部分替代原有传统的结直肠癌分期，用于指导治疗与预后[17]。

根据NCCN 指南，T1～2结肠癌患者的治疗策略因术后LN 转移的状态而异，目前术后辅助治疗只明确推荐给T3以上或LN+的患者。研究[18-19]发现＜40 岁患者预后较差，而50～59 岁患者预后较好(P＜0.05)，表明年龄因素能影响结直肠癌的预后，越年轻预后越差。在每个T 分期，LN+与年龄呈负相关。对于T1、T2和T3，在校正清扫的LN 数量和其他协变量后，年龄仍然是患者LN 状态的预测因素。因此，诊断时的年龄小与LN+风险增加有关。

本研究表明，在结肠癌的每个T 分期，20～＜40 岁的患者更有可能出现LN+状态。在每个T 分期和LN分组中，年龄和LN+之间呈负相关。LN+患者的平均LN 随年龄的增长而显著减少。此外，单因素Logistic回归分析观察到LNR 与年龄之间呈负相关，多变量分析确认年龄是LN+的独立预测因子。这一发现为年轻结肠癌患者可能具有更高的LN 转移倾向的结论提供了更多的支持。年轻患者的结肠癌存在特殊的生物学差异，可能是因为宿主或肿瘤的个体遗传差异。熊启敏等[19]发现，年轻结直肠癌患者LN 转移率高，分期晚，但预后却较老年人好。此外，还发现年轻患者的病理分级较高，黏液性和印戒样组织学类型病例较多，AJCC 分期较晚，LN+比例较多。王昊等[20]发现青年结直肠癌患者误诊率高、恶性程度高，易早期LN 转移及远处转移。因此年轻患者的结直肠癌在生物学上可能比老年患者表现得更具攻击性。因此在制定治疗策略时，应该考虑到这些年轻结直肠癌患者在区域LN 中出现隐匿性转移的风险及相关因素。

然而，本研究存在一些局限性：首先，数据库不包括关于外科医师经验、外科护理质量或病理技术的信息，所有这些因素都可能影响LN+相关数据的收集。其次，病案数据库包含大量患者档案，其中一些档案可能编码错误。但是这种错误编码应该是随机的，而且研究的患者都是连续、随机的，系统调取一系列非选择性可切除的非转移性结肠癌资料，因此结果相对客观。总之，年轻会增加可切除的非转移性结肠癌的LN+患者比例以及LNR 升高的风险。这一发现值得进一步研究，并可能影响到年轻结肠癌患者的治疗决策。