肌筋膜触痛点局部干预治疗慢性偏头痛效果分析*

朱 锋，季 燕*

(江苏省南通市第三人民医院，南通大学附属南通第三医院神经内科，南通 226006)

偏头痛是一种慢性、终身性疾病，临床主要表现为搏动性、发作性中重度头痛。偏头痛患者头痛发作时多为偏侧性头痛，持续时间长，可伴有畏声、畏光、恶心、呕吐等，给患者心理和身体带来较大的痛苦[1]。偏头痛在全球范围内的年患病率为15%，目前已有超过10 亿例患者，欧洲国家高达35%，美国为12%～13%，东亚国家为25%～35%，我国相对较低，为9.3%，但是由于人口基数大，故绝对病例数庞大[2]。据2020年10 月17 日Lancet 发布的2019 全球疾病负担(GBD2019)报告，在全球204 个国家369 种疾病中头痛导致的伤残调整寿命年(disability-adjusted life years,DALY)位居总人口全部病因的第14 位，尤其在15～49 岁女性中位居第2 位[3]。偏头痛对生活质量影响严重，高达85%的偏头痛患者感到无助、抑郁或不被理解，其中83%有睡眠困难，55%害怕偏头痛再次发作[4]。然而，这种频繁的、使人衰弱的头痛疾病至今仍没有得到充分的诊治[5]。

偏头痛的起源可能是多因素的，包括血管、中枢及外周神经系统，其中肌筋膜触发的偏头痛已得到认可。研究[6]证实，偏头痛患者的头颈部区域可能存在肌筋膜触痛点(myofascial trigger points,MTrPs)，其激活程度和数量可能和头痛的强度、发作频率等密切相关。MTrPs 不仅可以刺激患者的临床症状，还能促进头痛的发生发展。基于此，研究人员开始寻找针对MTrPs 的局部干预治疗，许多局部干预治疗已被证实可以缓解偏头痛相关症状，如局部注射麻醉剂、局部外用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)、干针疗法(dry needling,DN)、反复外周磁刺激和松解运动等[5,7-8]。本研究主要探究国内常用的局部干预手段的临床疗效，致力于减轻此类头痛患者的临床症状，改善生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月—2021 年6 月南通市第三人民医院神经内科门诊及住院的头痛患者90 例，均符合国际头痛学会颁布的头痛分类第3 版中关于MTrPs 慢性偏头痛诊断标准[9]。排除标准：头颅MRI 或CT 排除颅内器质性疾病所致的继发性头痛、心功能不全、肝肾功能异常、有精神疾病史及孕期或哺乳期患者。所有患者均自愿签署知情同意书，在治疗前和治疗1 个月后完成一般情况收集、头痛发作频次、疼痛程度及匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)等评估。

1.2 分组及治疗方案 90 例慢性偏头痛患者共分为3 组，每组30 例。对照组：口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，0.3 g/粒，20 粒/盒)，0.3 g，bid，7 d/疗程，共4 个疗程；双氯芬酸钠凝胶组：在对照组治疗的基础上，辅助以MTrPs 局部外敷双氯芬酸钠凝胶(南京长澳制药有限公司，20 g∶200 mg 20 g/支)，轻轻揉搓，使药物渗透皮肤，早晚各1 次；干针组：在对照组治疗的基础上，辅助以干针治疗(无菌针灸针反复插入触发点以上的皮肤8～10 次，拔针后立即用棉签在针刺部位加压90 s，以减轻疼痛强度和缩短疼痛持续时间)，每隔48 h 进行3 次[10]。3组一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性，见表1。研究方案已通过南通市第三人民医院伦理委员会审核批准(EK2021017)。

表1 3 组患者一般资料的比较

1.3 观察指标

1.3.1 头痛程度与发作频次 釆用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行评估：0 分，无疼痛；10 分，为最剧烈的疼痛。疼痛程度：轻度，VAS≤3 分；中度，＞3～＜7 分；重度，≥7 分。分别记录3 组患者治疗前、治疗1 个月后头痛发作频次。

1.3.2 睡眠质量评估 采用PSQI 评定受试者最近1 个月的睡眠质量，量表的计分部分含18 个自评条目，成7 个成分(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠频率、睡眠障碍、睡眠药物和日间功能)，每个成分按0～3 等级计分，各成分累积得分为PSQI 总分(0～21 分)，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.3.3 疗效评定标准 治愈：治疗后未再发作，偏侧性头痛、畏声、畏光、恶心、呕吐等症状完全消失，VAS 评分为0 分。显效：治疗后偏侧性头痛、畏声、畏光、恶心、呕吐等症状显著改善，VAS 评分下降＞3 分；头痛发作频次明显降低。有效：治疗后偏侧性头痛、畏声、畏光、恶心、呕吐等症状改善，VAS 评分下降1～3 分；头痛发作频次降低。无效：治疗后，偏侧性头痛、畏声、畏光、恶心、呕吐等症状无改善；VAS 评分下降幅度≤1 分，头痛发作频次未改善。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 运用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，双侧检验。3 组患者性别、年龄、病程等一般资料，治疗前后头痛发作频次、VAS 及PSQI 评分采用LSD 检验；临床疗效采用秩和检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后VAS 评分、头痛发作频次、PSQI 评分比较 治疗前，3 组VAS 评分、头痛发作频次、PSQI 评分差异均无统计学意义(均P＞0.05)。治疗后，3 组VAS 评分、头痛发作频次、PSQI 评分较治疗前有不同程度的下降，除对照组头痛发作频次外，其他观察指标与治疗前比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)；与对照组相比，双氯芬酸钠凝胶组和干针组各项评分均显著下降(P＜0.05)，见表2。

表2 3 组患者治疗前后VAS 评分、头痛发作频次、PSQI 评分比较

2.2 3 组患者临床疗效比较 3 组治疗均有效，双氯芬酸钠凝胶组和干针组总有效率均＞90%，双氯芬酸钠凝胶组与对照组比较差异有统计学意义(Z=-4.47,P=0.01)，干针组与对照组比较差异亦无统计学意义(Z=-4.10,P=0.01)，见表3。

表3 3 组患者临床疗效比较

3 讨论

尽管偏头痛在全球的发病率很高，且受影响者的生活质量明显恶化，但偏头痛的复杂病理生理机制仍未完全了解。颈部疼痛可能作为偏头痛发作的触发、先兆或部分症状发挥重要作用，偏头痛患者的颈部和肩部肌肉疼痛和广泛性痛觉过敏比健康对照组更常见[11-12]，这部分患者偏头痛的发生发展很可能和颈肩区域的MTrPs 密切相关。

目前MTrPs 的致病机制尚不十分清楚，各国学者针对其病理机制及应用治疗开展各种探索。其中被广泛认可的机制有：来自MTrPs 的疼痛刺激信号传递至三叉神经颈髓复合体，可能导致此二级神经元的中枢性敏化，继而投射至丘脑、躯体等感觉皮质产生疼痛感觉。MTrPs 的形成，可能是由于过度体力活动、精神应激或关节功能障碍导致肌纤维和肌腱轻微损伤，继而导致代谢产物的堆积或一些运动单位的过度活动，引起外周伤害性感受器兴奋；肌肉神经结合处邻近区域的肌肉组织富含伤害性感受器，肌肉神经结合处功能障碍也可能导致MTrPs 的产生；另外，5-羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子等物质刺激骨骼肌伤害性感受器可能在MTrPs 形成的过程中发挥作用[13-14]。偏头痛患者的MTrPs 可被视为与肌肉疼痛、痛感过敏以及头痛症状相关的关键成分，MTrPs 已显示对局部治疗有积极反应，可能是有前景的靶向干预部位。因此，似乎可以通过干预三叉神经-颈椎复合体通道调节颈部和肩部的MTrPs，以达到缓解偏头痛患者症状的目的[15]。

由于MTrPs 会导致大量炎性介质释放，而NSAID可抑制炎症介质的释放，使局部痛觉感受器对致痛物质的敏感性降低，具有较好的抗炎镇痛作用，因此常应用于缓解慢性头痛患者的临床症状[16]。但口服NSAID 易引起上腹部不适、恶心、呕吐、出血甚至溃疡等胃肠道功能紊乱的临床症状，并可导致荨麻疹、皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害[17]，且止痛效果持续时间短，不能有效减少发作次数，易产生药物依赖。局部应用NSAID，全身药物的水平是反复口服后的100 倍，且能有效避免口服NSAID 引起的胃肠道功能紊乱。凝胶制剂中的尼美舒利具有抗炎和镇痛特性，已被批准用于局部肌肉骨骼疼痛，如扭伤、拉伤和肌腱疾病。由于其水和脂溶性的特性，凝胶配方保证了活性分子通过皮肤进入深层壁组织的最佳渗透。一项回顾性研究[7]证明，MTrPs 处局部使用尼美舒利凝胶，能显著缓解慢性偏头痛的临床症状。DN是用一根针来灭活MTrPs，达到缓解头痛的疗效。这是一种侵入性手术，针穿过皮肤和肌肉进入MTrPs。一项旨在比较安慰剂和DN 对MTrPs 触发偏头痛治疗效果的临床研究[10]，结果表明应用DN 后头痛参数显著降低，压痛阈、颈椎活动范围、肌肉厚度均增加，还证明MTrPs 生物力学特性导致的肌肉厚度下降与偏头痛症状之间存在正相关关系。

本研究结果显示，治疗1 个月后，双氯芬酸钠凝胶组与干针组的VAS 评分、头痛发作频次、PSQI 评分均低于对照组(均P＜0.05)，证实单一口服NSAID对于改善患者头痛发作频次疗效较差，联合双氯芬酸钠凝胶外用或干针能减少偏头痛患者的头痛发作频率，明显缓解头痛症状，改善患者生活质量，其中常规治疗联合双氯芬酸钠凝胶外用疗效显著，总有效率高达93%。干针组的临床疗效低于双氯芬酸钠组的原因，可能来源于DN 为侵入性疗法而产生的疼痛及必需医师干预的不便利性。相较于常规联合干针治疗，更倾向于推荐常规联合使用NSAID 局部外用。

综上所述，相较于单一口服NSAID，加用MTrPs局部干预治疗偏头痛患者的临床疗效更理想，不仅可改善患者的临床症状，还可减少头痛发作频次，达到缓解头痛，改善患者生活质量的治疗效果，值得临床推广应用。