血液透析患者体力活动与运动现况的调查分析*

宋 艳，刘 欢，詹敏琪

(南通大学医学院，南通 226001)

体力活动是指由骨骼肌产生的任何能导致能量消耗的身体活动，而运动是一种特殊的体力活动，它具有更具体、更明确的计划和结构，以实现健康的改善或维护。血液透析患者缺乏体力活动和运动是目前全世界肾病领域普遍关注的问题，鼓励患者进行体力活动和运动的重要性已经被越来越多的全球医疗保健提供者所重视。然而，如何将运动更好地融入患者的日常生活目前尚不明确。尽管英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute of Clinical Excellence,NICE)强调了运动对慢性肾脏病患者的益处，但他们未能提供具体的运动处方或计划方案。改善全球肾脏疾病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的临床实践指南[1]建议慢性肾脏病患者每周至少进行5 次体力活动，每次持续30 min 或更长时间。然而，该指南并未具体说明理想的运动方式或强度，但建议应根据患者自身的心血管健康情况进行个体化运动。

《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》(2019 年)[2]明确指出了不同运动类型对慢性肾脏病患者有利，阐明了慢性肾脏病患者运动康复处方制定的必要性。但是，在中低收入国家，关于血液透析患者运动的研究相对较少，多数研究都集中于高收入国家的白种人群中[3-4]。另外，我国血液透析中心的患者人数众多，医疗负担沉重，作为有效改善血液透析患者并发症发生率和死亡率的体力活动或运动常常被医疗卫生专业人员所忽视。目前血液透析患者的研究主要局限在体力活动或运动水平的某些方面，如使用每日步数评估表示患者的体力活动水平[5]。尽管步数评估是一种简单、低成本且可量化为体力水平的有效方式，但它仅涉及日常活动的一部分，无法评估体力活动或运动的类型、频率及强度。此外，有研究[6]仅调查患者的体力活动或运动得分或直接将患者分为“活跃”或“不活跃”的类别。为了设计有效、针对性的运动干预，研究者需要全面理解与评估血液透析患者的体力活动或运动状况。该评估应尽可能涵盖体力活动或运动的类型、频率、持续时间和强度，以及包括职业、休闲时间、家庭和交通运动在内的领域[7]。因此，本研究的目的在于全面了解血液透析患者体力活动与运动的现况，包括探讨人口学与实验室检查结果中影响体力活动与运动的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018 年1 月—2019 年3 月，在南通市7 所血液透析中心采用横断面调查方法招募有意愿和能力参与本研究的血液透析患者。根据问卷调查样本量为量表条目数的5～10 倍，两个量表条目数分别为7 和5，考虑问卷填写不规范等因素扩大10%的样本量，样本量至少为77 例和55 例。本次调查招募并发放问卷的患者共783 例，因缺乏兴趣、家庭问题和身体状况拒绝参与241 例，最终纳入542例，远超过所需纳入的最少样本量，具有一定的代表性。542 例患者均签署知情同意书，问卷有效回收率为69.2%。

1.2 调查工具

1.2.1 人口学资料 包括年龄、性别、透析年限、BMI以及有关共病和药物治疗的一般信息。

1.2.2 日常体力活动问卷(general practice physical activity questionnaire,GPPAQ) 该量表作为英国国民保健服务(National Health Service,NHS)健康检查计划的一部分，广泛用于全科诊疗中体力活动水平的评估。此外，该量表作为NICE 所推荐的“非活跃”体力活动水平识别工具，多次被应用于慢性肾脏病各期患者和肾移植患者的风险评估[8-9]。本研究使用的是GPPAQ 第一部分，其结果可以将受试者的体力活动指数(physical activity index,PAI)分为4 个类别：不活跃、中度不活跃、中度活跃和活跃。

1.2.3 休闲时间运动测量问卷(leisure time exercise questionnaire,LTEQ) LTEQ 是一项评价个人闲暇时间运动水平的自我管理评估工具。该量表被广泛应用于慢性肾脏病与血液透析患者的运动水平评估[10]，主要评估过去7 d 内参与者剧烈运动、中度与轻度强度运动的次数，将这些运动强度的每周频率分别乘以9、5 和3 个代谢当量水平(metabolic equivalent of task,METs)，最终求和后获得参与者的运动水平。除了总的运动水平，该量表的评估结果还可以表示为健康贡献评分值(health contribution score,HCS)[11]，将受访者分为活跃(≥24 分)、中度活跃(14～24 分)和不活跃(＜14 分)，以表明运动量和健康益处之间的相关性。HCS 是剧烈运动与中等强度运动的频率分别乘以9 和5 个METs 之后的总和。

1.2.4 实验室检查 记录患者透析前的实验室检测指标，包括碳酸氢盐、尿素、肌酐、尿素清除率(urea reduction ratio,URR)、白蛋白、CRP、三酰甘油、胆固醇、磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、钙、甲状旁腺激素(parathyroid homone,PTH)以及血红蛋白。其中尿素和肌酐结果使用最接近调查日的3 次透析日结果，取平均值。

1.3 资料收集 对调查人员进行统一培训，规范指导用语和填写标准。人口学资料与问卷调查采用纸质面对面收集，实验室检查在征得患者同意后查阅其病历获得数据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。人口学资料、实验室检查以及量表结果采用描述性统计，正态与非正态分布的连续性资料分别使用x¯±SD、中位数(四分位距)[Median(IQR)]表示，计数资料采用n(%)表示。GPPAQ 中的PAI 等级资料、LTEQ 总分与分类变量的关系分别使用χ2检验和秩和检验进行计算。GPPAQ 中的PAI 等级资料、LTEQ总分与连续性变量的相关性，如两者均为连续性变量，且均呈正态分布，则采用Pearson 相关性分析，否则则使用Spearman 相关性分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征 542 例血液透析患者中男315 例(58.1%)，女227 例(41.9%)，年龄52.0(45.0～63.3)岁，BMI 21.7(19.6～24.0) kg/m2，并发症1(1～2)个/例，服用药物2(1～3)种/例；透析年限4.0(2.0～8.0)/年(n=541)；现时吸烟58 例(10.8%)，曾抽烟107 例(19.9%)，从未抽烟372 例(69.3%)(n=537)。

2.2 实验室检查结果 血液透析患者的尿素、肌酐、磷以及PTH 水平均高于正常值，碳酸氢盐、血红蛋白水平均低于正常值，三酰甘油、胆固醇、白蛋白、CRP 和ALP 因多数据缺失未被描述，见表1。

表1 血液透析患者的实验室指标检查结果[x¯±SD,Median(IQR)]

2.3 GPPAQ 问卷得分情况以及影响因素分析

2.3.1 GPPAQ 得分情况 542 例血液透析患者均完成GPPAQ 的评估，其中PAI 为不活跃352 例(64.9%)，中度不活跃49 例(9.0%)，中度活跃42 例(7.7%)，活跃99 例(18.3%)。

2.3.2 GPPAQ 的PAI 分布与人口学、实验室检查中分类变量之间的关系 不同性别(χ2=4.404,P=0.221)、不同抽烟状态(H=11.902,P=0.064)患者的体力活动指数差异无统计学意义，见表2。

表2 血液透析患者不同性别与抽烟状态的PAI 类别分布(n,%)

2.3.3 GPPAQ 的PAI 分布与人口学、实验室检查中连续性变量之间的关系 血液透析患者的PAI 与年龄、PTH 以及并发症的数量呈负相关(P＜0.05)，见表3。

表3 PAI 类别与连续性变量间的关系

2.4 LTEQ 问卷得分情况以及影响因素分析

2.4.1 LTEQ 得分情况 542 例血液透析患者的LTEQ 总分中位数为21.00(6.00～21.00) METs，其中HCS 为活跃73 例(13.5%)、中度活跃16 例(2.9%)和不活跃453 例(83.6%)；患者在平时1 周内因运动出汗的频率：没有或几乎没有304 例(56.1%)、偶尔167例(30.8%)、经常71 例(13.1%)。患者在日常生活中主要的运动类型依次为：步行461 例(85.1%)、跑步73例(13.5%)、骑自行车25 例(4.6%)、跳广场舞13 例(2.4%)、有氧运动10 例(1.8%)、钓鱼8 例(1.5%)、其他22 例(4.1%)。

2.4.2 LTEQ 总分与人口学、实验室检查中的分类变量之间的关系 患者中女性的LTEQ 总分为(17.86±1.21)(标准误均值)分，男性为(22.64±1.36)(标准误均值)分，说明女性患者的运动水平显著低于男性(t=-2.512,P=0.012)；不同抽烟状态患者的LTEQ 得分差异无统计学意义(H=4.501,P=0.105)。

2.4.3 LTEQ 总分与人口学、实验室检查中的连续性变量之间的关系 LTEQ 总分与年龄呈负相关，与透析前肌酐及血红蛋白呈正相关(均P＜0.05)，见表4。

表4 LTEQ 总分与人口学、实验室检查中的连续性变量之间的关系

3 讨论

提高体力活动或运动水平已被证明是一种与优化健康和减少血液透析患者发病率和死亡率密切相关的行为[1]。针对患者的体力活动与运动进行全面评估，对于促进血液透析患者积极的生活方式非常重要。本研究对血液透析患者的体力活动和运动水平都进行了较为全面的评估。同时，本研究还探索了在血液透析患者人口学以及实验室检查结果中影响体力活动和运动水平的相关因素。体力活动水平不足的血液透析患者有64.9%，而以HCS 呈现运动不活跃的患者有83.6%。这个结果和诸多研究[12-13]发现一致，血液透析患者的运动水平低于健康人，甚至低于健康的久坐人群。美国的一项研究[14]显示，59%的血液透析患者在基线调查中报告除了日常生活活动外没有额外的运动方式。另外，患者的体力活动和运动水平低下也与2010 年在我国华北地区进行的一项方便抽样横断面调查研究[15]相似。本研究结果之所以出现更高比例的(83.6%)不活跃人群，是因为HCS仅体现中高强度的运动方式，说明血液透析患者的运动强度主要以轻度运动为主。此解释与一项关于血液透析患者运动和身体活动受限因素关系的调查结果[16]相一致，75%的患者剧烈体力活动受到严重限制，42%的患者中度体力活动受到严重限制。鉴于体力活动或运动对心血管系统、骨骼肌质量、系统性炎症、抑郁症以及生活质量等生理与心理健康的正性影响[17]，血液透析患者体力活动与运动水平的不足可能会增加并发症与死亡率的发生。

本研究发现，男性血液透析患者的运动水平显著高于女性。但是，体力活动水平在男女性别间的差异却无统计学意义。家务劳动是中国血液透析患者体力活动的主要类型[15]。在我国传统观念的背景下，女性主要负责做家务和照顾他人，特别当患者是男性时。因此，男女对家务劳动认知和态度的差异可能是本研究中男性患者参与家务劳动的潜在障碍，也是导致男性和女性患者体力活动水平无差异的原因。除了性别的影响，年龄的增加以及并发症的增多和血液透析患者身体功能、体力活动以及运动的水平均呈现负相关。PTH 作为骨代谢指标的特异性虽然不如碱性磷酸酶，但PTH 的水平评估也被推荐作为骨代谢的辅助测试。PTH 升高引起的钙磷代谢紊乱以及加速骨转换[18]会显著降低患者的体力活动水平，这与本研究中PTH 与体力活动水平呈显著负相关结果一致。另外，PTH 与冠状动脉钙化和心血管疾病有关[19]。这些原因也潜在解释了PTH 水平与体力活动水平之间的负相关关系。

血液透析患者的血清肌酐虽然会受肾小球滤过率的影响，但它主要来源于肌酸，后者的95%来自肌肉。大量研究[20-21]表明，随着血清肌酐浓度的增高，肌肉质量的增大，身体功能和运动水平也会相应增加。此外，运动水平与血红蛋白之间也呈正相关，这与一项多中心研究结果[22]相一致，后者发现管理血红蛋白可以增加血液透析患者的运动水平。血液透析患者体力活动水平的下降可部分归因于贫血引起的身体力量受损。此外，由贫血导致的身体功能下降也造成了身体表现力的下降[23]。

本研究存在的局限性：首先，血液透析患者病历中存在较多临床信息缺失，限制了体力活动与运动水平影响因素的探讨。其次，日常体力活动量表的评估局限于就业状况、运动和骑行情况，对于退休或失业的参与者，除非他们的运动或骑自行车每周＞3 h，否则就会被排除在活跃人群之外。但是，该量表的信效度已经得到验证，目前仍作为NHS 健康检查的一项有效评估工具使用。最后，使用大量多重相关性的统计分析时，尽管体力活动和运动水平与某些实验室检查指标之间存在统计学意义上的显著相关性，但仍存在Ⅰ类错误发生的可能。

综上所述，缺乏体力活动和运动水平不足在血液透析患者中普遍存在。鼓励女性患者加强运动的同时，对男性患者增加体力活动的干预措施也要重视。控制PTH、并发症，增加肌肉质量以及改善贫血是提高血液透析患者体力活动和运动水平的潜在因素。