院前急救安全用药对策研究

2023-10-30陈珊珊

中国卫生产业 2023年14期

陈珊珊

北京急救中心药械科，北京 100031

院前医疗急救服务主要是指院前医疗急救机构在第一现场或在将急、危、重患者送达院内医疗急救机构救治前开展现场救治、转运途中紧急救治等为主的诊疗活动[1]。院前医疗急救工作是政府职责和公共卫生服务能力的体现。党的二十大报告中提到健全公共卫生体系和应急能力建设，充分体现国家对医疗应急工作的高度重视。《北京市院前医疗急救服务条例》的实施对北京市院前医疗急救工作的规范化与高质量发展起到积极推动作用。

院前医疗急救对急、危、重症患者的救治具有重要的意义。院前急救工作中药物治疗是重要的抢救手段之一，急救药品的安全使用关系到院前医疗急救工作的质量，安全用药是保障急、危、重症患者抢救效果的重要条件，与急救工作有序、顺利开展密不可分。加强急救药品管理对提高院前医疗急救安全用药能力与提升急救服务质量具有重要意义[2-3]。现对北京急救中心急救药品管理情况进行分析，结合院前急救任务中药物使用情况，对急救药品管理中发生的特殊现象进行分析，提出解决方法。不断规范急救药品在医疗急救机构中的管理，强化院前急救安全用药工作。

1 院前医疗急救机构对急救药品管理意义及使用特点

院前医疗急救机构与院内医疗机构在工作职责、工作范围、管理模式等均存在差异。北京急救中心是一家院前型医疗急救机构，年度独立完成院前医疗急救任务近15 万趟次，2022 年院前急救任务中使用药物的急救任务比例占总任务数的12.70%，因此对院前急救开展安全用药管理具有重要意义。根据院前医疗机构管理模式与院前急救工作流程特点，梳理急救药品在整体管理工作中的流动环节，主要包括急救药品的采购、储存、配发、携带、使用等。

1.1 管理方式

院前医疗急救工作与院内医疗工作存在差异，各项工作的管理方式与院内医疗机构管理方式也有所不同。北京急救中心急救药品由药学部门负责采购、配发，各急救站点实施急救药品基数管理模式。各急救站点存有规定品种与一定数量的急救药品，急救任务消耗药品后凭医师处方回药学部门领取药品，整体呈现出先用后补的方式。此种方式类似于院内医疗机构病区备用药品或抢救药品管理方式。

1.2 管理特点

院前急救医生出诊时，急救诊箱中依据用药目录配备相应品种与数量的急救药品。在现场抢救时，医生先行开具医嘱，护士给予患者实施用药处理，后期再将用药处方交回药学部门领取药品。这与医院医师开具处方，先经过药学部门审核再发出药品的流程存在差异，由此导致的临床用药风险相关因素及表现特点均不同。

2 院前急救药品管理中存在的问题

2.1 急救药品品种短缺供应不足

近年急救药品中部分品种会出现短缺、断货等现象。北京急救中心急救药品目录中共有18 个品种是国家临床易短缺药品重点监测清单中的品种，已占到该目录中的31.58%。盐酸普罗帕酮注射液、氨茶碱注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等药品均出现过数周、甚至数月采购无货的现象。遇到上述情况时，为确保急救医生出诊时配有必备急救药品，药学工作人员常会采购同类其他药品进行替代。此方法能及时补充急救药品品种短缺的问题，但不同品种急救药品的规格、剂量、用法均有差异，经常更换药品品种或同类型不同品种药品同时存放在同一急救诊箱时会加大用药错误的风险。

2.2 急救药品储存条件的要求

药品的保存条件需要注意温度、湿度和光照[4]。当温度过高时易导致急救药品变质或失效，而温度过低易导致注射剂等液体药物析出结晶，产生药品质量问题。药品标注为常温或室温储存的，即可放置于10～30℃环境下储存，一般不宜超过25℃；需阴凉处存放的，一般温度不超过20℃；需冷藏保存的，药品储存温度应控制在2～8℃，湿度控制在45～75%为宜。如需要避光保存的药物，应用闭光帘等措施保护[5]。统计北京急救中心使用的急救药品中92.50%贮藏条件需要常温或室温储存，7.50%的药品可阴凉处存放。其中药品说明书明确要求需要阴凉避光保存的占比为52.50%。例如：硝酸甘油注射液需阴凉处保存，盐酸胺碘酮注射液需25℃避光保存，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠该药剂型为冻干粉针，未溶解的药品需密闭15～25℃保存，盐酸肾上腺素注射液需避光密闭不超过25℃保存。

2.3 急救药品携带摆放中的风险

北京急救中心为院前急救工作统一配置长宽高分别为43、33、18 cm 的硬质外壳急救诊箱携带药品和医用耗材。急救诊箱空间有限，急救工作所需药品、医用耗材品种繁杂，数量多[6]。医务人员通常会将药品和耗材按相对固定的位置摆放在诊箱中，药品摆放的位置还会粘贴药品名称标签协助提示。如急救诊箱中药品放置位置不规范或未按规定位置摆放的，在紧张的急救现场中，医务人员很可能无法在第一时间快速、准确取到药品，由此可能会引发延误抢救或因取错药品引发的用药错误风险[7]。这需要急救医生和护士高度重视，在日常工作中随时检查、整理急救诊箱。

2.4 药品拆零管理问题

北京急救中心院前急救用药目录中包含3 种口服药品：阿司匹林肠溶片、硝酸甘油片和替格瑞洛片。上述口服药单一诊箱配置数量为阿司匹林肠溶片10 片、硝酸甘油片5 片、替格瑞洛片4 片。经统计，在实际工作中为节约医疗资源，工作人员按照诊箱配置数量携带口服药，如药品片数达不到药品最小包装（整盒）数量时，便会将药片和外包装铝塑板一同剪开携带，但在拆零过程中会有以下问题。①工作人员剪开药品铝塑板时可能会造成无法察觉的破损，因此药品易被氧化、潮解、分解变质等。②拆零后药品包装不规范，原包装上字迹不清，易导致药品品种混淆，药品效期等记录不完整。

2.5 急救药品过期导致的问题

为提高急救工作效率，每组急救人员的急救诊箱中均携带品种较为齐全的急救药品，包括抗休克药、抗高血压药、抗心律失常药、水电解质平衡调节药、促凝血药、平喘药等。然而，在日常急救工作中各组急救人员接诊患者疾病类型随机性较高，诊箱中各类急救药品使用频率不一致，这样会造成部分急救药品未能在有效期内使用而过期。工作人员必须在每班出诊前核查诊箱急救药品情况，更换过期药品，这需要工作人员具有高度的责任心并增加大量的工作任务。另外，对本市各类急救患者患病类型进行统计，心脑血管疾病、外伤等占比较高。院前急救有规范的诊疗流程与诊疗规范，急救医生的个人用药习惯与救治能力等也对急救药品的使用有影响。随着社会的发展疾病谱发生变化，个别急救药品虽进行了储备但使用的机会非常少。例如，用于有机磷酸酯类中毒解毒的氯解磷定注射液等。

药品过期、破损等现象导致院前急救医疗机构药品管理工作中药品报损率升高，工作人员必须定期检查诊箱，并对药品进行更新，确保诊箱急救药品充足与效期合格[8]。北京急救中心2022 年急救药品报损率为14.15%。过期急救药品也给从事院前急救的医疗机构增加了运营成本与管理风险。

2.6 急救药品使用中的问题

2.6.1 使用流程存在的风险院前急救工作中使用药品的基本流程是由急救医生和护士将药物带到急救现场，急救医生对患者进行抢救时根据患者病情直接下达医嘱，护士按照医嘱给患者用药，用药前无药师审核环节。院前急救用药范围以急救药品为主，此类药物使用前处方前置审核和药物相互作用与配伍禁忌等问题，以及有无对应的方法进行风险排查和有效干预。院前急救任务中涉及用药并开具处方的，处方审核工作只能在急救任务完成后，由药学人员进行事后审核，如发现问题再与急救医生进行反馈。这种方式易出现不合理用药现象。

药学人员在对院前急救处方进行事后审核工作时，经统计，存在处方填写不规范、药品名称不规范、处方诊断与用药不适宜、药物配伍禁忌等情况。药物溶媒使用错误是处方审核中发现的配伍禁忌方面最突出的问题。胺碘酮注射液需要在5%葡萄糖溶液中进行稀释[9]，医生开具的处方记录为0.9%氯化钠溶液进行稀释。此类配伍易导致药物发生氧化还原反应等风险。发现此类处方，药学人员会与医生进行问题反馈，尽量减少用药风险发生。

2.6.2 工作环境导致的风险院前急救环境复杂，抢救主要是在第一现场或急救车上完成。有时第一现场抢救空间狭小、灯光昏暗、环境嘈杂，对医护人员的心理素质与操作技术能力要求极高，稍有疏忽都可能会造成用药错误或药物使用方式错误等问题。

2.7 急救机构配备药学专业人员不足

经调研，院前医疗急救机构中配备的具有药学专业教育背景的人员或取得药学专业技术职务任职资格人员不足。例如，北京急救中心拥有职工近1 000 名，在药学部门仅配有2 名药师与1 名见习药师；上海市医疗急救中心2022 年底有职工近1 300名，但药学部门配备药师仅2 名；长沙市医疗急救中心内部未配备药师。药学专业人员不足、业务发展受限，导致急救机构药学专业人员不能充分发挥急救药品质量管理、处方审核、合理用药监督等工作。

3 解决方案与对策

3.1 加强急救药品管理制度建设

建立急救药品监督管理的内部制度，形成良好的工作机制[10]，从药品采购、供应环节加强质量监督。定期对药品供应商资质进行审核，做好资料存档与备案工作。加强对采购药品验收环节的监督，核查药品随货通行单与药品实际情况，加强对最小包装的验收。梳理急救机构背部管理急救药品的各项程序，制订标准规范，明确药学部门与各急救站开展急救药品自查和定期检查的时间周期，引入不定期抽查工作机制，强化对急救药品质量控制及考核的工作要求。对在检查中反复出现的问题进行总结，查找原因，及时进行整改。对于经反复提示仍出现的问题可采取会议通报方式进行告知。

3.2 专业人员的补充及技术能力的培养

院前急救医疗机构可根据机构规模、机构职责职能与年度急救任务数量，合理配备一定比例或数量的药学专业人员，也可将药学相关专业或医学相关专业技术人员补充到急救药品管理岗位。对从事急救药品管理的专业技术人员定期开展药学专业知识培训，提升专业岗位人员综合业务技术能力[11]，从药品采购、药品入库前查验、入库后储存、处方审核等各个环节提升对急救药品管理能力，确保院前急救用药安全。

提升院前急救医生和护士对急救药品的管理能力。定期开展急救药品质量控制及安全存储的知识培训，重点加强药品有效期核对、特殊药品保存等知识的培训，并结合工作实际开展考核考查[12]。

3.3 为药品储存准备良好的环境

在储存急救药品时确保药品存放温度适宜，避免出现温度过高和过低的情况。当携带药品出诊时，可以对急救诊箱进行改造，增加控温装置，在急救车箱内增加可控温度的储存区域或在车辆内部加装小型低温箱存放急救药品，应对夏季户外温度过高、冬季户外温度过低。

在药学部门与急救站点可配备低温柜等存储装备存放药品，严格控制药品保存温度、湿度与光照，确保急救药品质量稳定，使用时安全有效[13]。

3.4 规范存放药品，做好定期检查

日常工作中要将急救药品按品种进行分类存放，严禁不同品种进行混存。如药品有效期在1 年内的，应加挂警示牌进行提示。有效期近的应先行使用。每月安排专人进行药品效期检查，及时取出药柜和急救诊箱内过期药品并补充有效期内的药品，确保开展院前医疗急救工作时有充足的急救药品可以使用。

3.5 加强处方书写与合理用药的培训

组织急救医生进行《处方管理办法》[14]的相关培训，加强规范处方书写相关培训。针对院前急救工作中占比较高的病种加强诊疗规范培训，加强合理用药指导，避免出现过度治疗或应治疗未治的不规范医疗行为。加强急救病例的案例分析，对于出现用药错误或用药不规范等问题应充分讨论，总结经验，避免同类事件再次发生[15]。涉及药品配伍禁忌问题的应予以重视，减少在急救抢救期间因药物配伍禁忌导致的风险。

3.6 开展院前急救处方前置审核

处方审核审核内容主要包括适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、重复用药、特殊人群、药物过敏等。可以仿效院内处方审核工作模式，建立院前急救处方前置审核系统，通过信息化手段在院前急救管理流程中引入急救用药处方前置审核环节，通过此系统为院前急救医生提供事前提醒工作模式，帮助院前急救医生用药开具处方前及时审核用法用量不适宜、适应证不适宜、以及排除药物配伍禁忌的风险[16-17]。

3.7 加强信息化在安全用药管理中的运用

传统的急救药品管理模式已无法满足现阶段管理的需求，需要寻找科学有效的管理方法提升急救药品管理质量与急救药品管理能力[18]。可通过信息化手段从急救药品采购、入库、配发、配置、存储检查等各个环节进行管理。药品进入急救机构时就建立规范的信息化登记标识，明确药品名称、备注生产厂家、生产批号和有效期等信息[19]。当药物领取到医生的诊箱中，上述信息同时带入医生所持药品电子库中，电子库可对急救药品配置数量不足、药品近效期等进行提示，有助于急救医生在完成繁忙的急救工作同时，定期核验诊箱急救药品情况，确保急救药品品种正确、数量齐备、质量合格、使用安全。