国内综合医院全科医学培训现状探讨与展望

骆俊朋，王俊康，李博，陈力，王静

1.河南大学淮河医院转化医学中心，河南开封 475000；2.联勤保障部队第九四三医院烧伤整形科，甘肃武威733000；3.解放军总医院第一医学中心全科医学科，北京 100853

全科医学（general practice）是一个致力于培养复合型临床医学人才的临床二级学科,其范围涵盖各种常见病及多发病的诊疗、预防保健、慢性病管理等连续性医疗服务[1]。随着我国经济和卫生技术的不断发展，老龄化和慢性病负担的逐渐加重已成为一项愈发严重的公共卫生难题。全科医师队伍更多承担基层类似于家庭医生的角色，大批合格的全科医师培养对于提升基层医疗卫生水平具有十分重要的作用[2]。但由于成为全科医生所需的知识储备大、范围广,如何培训合格的全科医生成为亟需解决的一大难题。目前，我国全科医生来源主要有“5+3”“3+2”模式和医生转岗等途径，这些途径在一定程度上缓解了我国基层全科医生短缺的矛盾，但也造成了我国全科医生培养模式不同，培养标准不一，培养质量不高等问题，严重影响我国基层医疗服务水平[3]。因此，本文结合国内外全科医学的培训现状，分析存在的问题并探讨可行的解决方案。

1 国内外全科医学培训现况

上世纪60 年代全科医学正式兴起于美国，80年代引入我国内地并不断蓬勃发展。在美国，全科医生是家庭或社区健康的维护者，提供整个医疗保健最基础和最前端的医疗服务内容，其培养体系较为完善。相较于国外，我国全科医学培训起步较晚，在不断的积极发展中探索了一条适合我国的全科医生的培养体系及模式，但目前仍然存在日常医疗中全科医生定位不准、拥有带教资质教师数量匮乏、教育培训体系不完善等特点。

1.1 培养模式

我国现阶段全科医生培养主要有“5+3”“3+2”和其他专科医师转岗等方式，“5+3”模式即临床医学本科毕业后再经过约3 年系统性的规范化培训，“3+2”指临床医学专科教育结束后再经约2 年的全科医学培训，考核通过后可注册为助理全科医师。其他专科医生转岗是指对符合基本条件且有意愿转为全科的医生进行1～2 年的系统化全科医学知识等培训后，可正式注册成为一名全科执业医师或助理执业医师。从国家政策导向来看，“5+3”模式是我国现阶段以及未来发展全科医师的主要途径，其余两种模式是作为现阶段全科医生来源不足这一过渡时期的有效补充。英国全科医生一般要经历“5+2+3”的规范化培训才能成为一名真正的全科医生，前5 年为医学本科教育，再进行2 年的基础培养，最后再进行为期3 年的医院或全科诊所的实践培训，成为全科医生后要求每5 年重新考核并进行注册认证[4]。澳大利亚的全科医生培养模式一般是“4+2+4”的规范化培训，前4 年为大学本科教育获得医学学士学位，随后在医院进行1～2 年的临床科室轮转，再在全科医学培训中心进行3～4 年的培训，最终需要通过澳大利亚全科医生学会的资质考试才能成为可独立执业的全科医生[5-6]。美国的全科医师一般需通过“4+4+3”的系统培训，即大学本科教育4 年后进入医学院校进行4 年的医学教育学习。医学教育结束后还需进行住院医师培训等毕业后教育，重点培养处理社区常见病和多发病的技能[7]。

1.2 培养目标

我国在《住院医师规范化培训内容与标准(2022修订)——全科培训细则》中，清晰地指出我国全科住院医师规范化培训主要为基层培养具备较高人文素养理念和基本技能可独立提供全科医疗卫生服务的合格全科医师，主要面向社区居民提供综合性、连续性和协调性的基本公共卫生服务[8]。美国的全科医学也是医学专科，其全科医生的主要任务是在基层社区为家庭提供综合性和初级的基本公共卫生服务。其培训目标主要是通过培训进一步培养“六大核心胜任力”，即职业素养、患者照护和程序、医学知识、基于实践的学习和提高、人际交往和沟通技能、基于系统化的实践。美国住院医师规范化培训尤其注重同质化医疗水平的培养，即希望所有经认证基地培训出来的合格住院医师都能具备基本相同的医疗水平。总之，美国和我国对于全科医学住院医师培训的目标基本都致力于为基层培养可单独进行全科公共卫生服务，具备核心胜任能力的全科医师。

1.3 培养方式与内容

根据《住院医师规范化培训内容与标准(2022修订)——全科培训细则》规定，我国全科医学住院医师需进行为期36 个月的系统培训。培训内容主要包括医学理论学习、全科医疗实践和其他临床科室轮转培训。在细则中对各科室轮转时长、学习病种及例数等要求均进行了细致的规定。美国家庭医师协会（American Academy of Family Physicians，AAFP）定期发布《家庭医学住院医师课程指南》（Family Medicine Residency Curriculum Guidelines）。该指南制定了详细的操作性较强的全科医生培训策略,对每项课程应该达到什么样的态度和行为、知识、技能做了具体描述，并对如何达成培训目标提供了实施建议。各全科培训基地可参考该指南并结合基地实际形成各自全科医学培训内容。

1.4 考核与评价

目前，我国全科住院医师规范化培训通过借鉴国内外先进经验和其他专科既往经验的基础上，建立了符合我国实际较为科学的考核评价方法。一般而言，各全科规培基地对规培学员的考核有过程性考核及结业考核，其中过程性考核一般分为日常考核、出科考核和年度考核等形式。一般而言，过程性考核由培训医院自行组织，在组织方式、内容和要求等方面存在较大差异，而规培结业考核由国家统一组织，包括专业理论和临床实践能力这两部分考核内容，通过考核即可获发培训结业证书，具有较为统一和科学的考核评价标准。2014 年美国为进一步细化全科医生评价体系，提出一项以六大核心胜任力为核心的全科医学住院医师评估要点，即Milestones 评价体系，该体系既评估住院医师的临床能力，同时也对医院的培训质量进行评估[9]。

2 全科医学培训面临的挑战

2.1 培养定位不准

在英国、丹麦、加拿大等国家，全科医生通常为医疗保健系统的第一道门槛,担任着“守门员”的角色,全科医生的执业范围几乎涵盖了所有常见的健康问题,所有患者必须要经过全科医生的转诊才能获得二级或三级医疗服务[10]。国内对于全科医生的定位则更接近于社区医生团队的成员之一,负责疾病的预防保健和初级保健服务、康复支持和临终关怀，或者作为社区看病的首诊社区医生。但由于我国的分级诊疗制度并不具有强制性，很多患者认为“大病应该去医院，小病不一定来社区”，全科医生本人也认为自身各个专业上都不如专科医生精，对自身定位不清[11]。对于学员来讲,目前标准化的培训结果并不理想,主要原因可能与学员对全科医学理论和实务范围概念模糊，职业范围定位困惑，并没树立起全科医生的职业使命等有关[12]。上述的模糊定位导致了国内三甲医院对全科医生的培训目标定位不准,不能形成针对性强、系统性全面的培训内容规划及临床实践计划。

2.2 培训动力不足

国内全科医学起步较晚,临床带教师资多以既往的专科医师担任。经过全科医学专业系统性培养的全科医师较少[13-14],因此国内在全科医生的带教方面上没有模板可循,尚需要不断摸索[15]。另外部分三甲医院全科医生一方面肩负临床收容和周转，临床工作压力较大，另一方面，医院缺少政策性的鼓励和支持[16]使得部分全科带教师资对于全科医学教学工作无法投入充足的时间和精力。通过调研分析也证实上述全科理论和实务教学的欠缺是影响学员培训积极性的主要原因，甚至部分学员完成专业培训后会离开全科[17]。

2.3 培训学员知识储备不足

全科医学包括了临床医学、人文科学、社会学及预防康复医学等内容,其基础知识的繁杂广泛特点往往导致培训学员感觉知识储备不足。此外,全科医学培训学员多为刚刚走出大学的本科生或硕士研究生,相较于英美等国在学员进入全科医生培训前先经历的2～3 年的基础临床培训，我国全科医学培训学员缺少临床经验和实践知识，使得其在面对复杂多变的临床时容易疲于应对,信心易受打击,对培训中的知识学习和实践操作造成不利影响[18]。

3 全科医师培训的新探索

我国全科医师目前培训主要为“5+3”（5 年临床医学本科教育+3 年住院医师规范化培训）为主体、“3+2”（3 年临床医学专科教育+2 年助理全科医生培训）为补充的全科医生培养方式[19]，培养期间形式多以全科科室培训+专科培训，培训授课方式多为床旁教学或教学查房[19]。与专科不同，由于全科医学本身知识的全面和繁杂，更加注重于临床诊疗的综合全面思维，相关疾病方面则更加侧重于全科医学相关的慢性病、老年病的防治、诊疗与康复[20]。然而我国目前培训效果欠佳，究其原因主要为：学员目标不明确、教学内容繁杂，学习手段单一、以及全科医师待遇不足。

3.1 厘清学科定位，明确培训目标

经过多年的发展和探索，未来全科医师作为医疗卫生体系“守门员”的角色这一定位越发清晰。理论学习是全科医学的基础,应当在学员培训入科时明确全科医学理论及理念,结合系统科学的全科医学能力、理论培训,对学员服务于公共卫生事业的热情精神进行培养,建立基层保健医疗意识[21-22]。同时明确全科医学的培训目标,即建立国家基层公共卫生医疗体系及基本医疗服务能力,提升全科医生处理疾病的能力,强化学员作为基层医疗“守门员”的职责自觉性。

3.2 明晰教学内容,构建研学团队

全科医学涉及的知识范围广、理论多、内容杂,临床带教教师应当合理适当选取培训带教内容[23],对繁杂的知识点进行筛选取舍。全科科室可开设全科医生学习站[24]，即固定人数的学员自行组成互动小组,由经验丰富的全科教师下发授课内容,在固定时间由学员以翻转课堂的形式,在自行搜索、整理、总结归纳相关知识后在临床授课。全科医生学习站的开展主要涉及四个方面。全科医学科室、作为临床带教教师的全科医生、医学院校和全科医学培训学员。四者之间相互联系,制订培训、学习、授课、考试的一整套完整的全科医学培训流程,并不断结合实际效果改进方案。该种模式的学习站是全科医生通过查询、应用获得知识和实践技能,再通过全科教师的补充、点评,在最大程度上加强了对书本中相关重点知识、临床实践操作的掌握。

3.3 注重因材施教，贯彻启发式教学

不同学员之间存在较大差异，指导医师应当根据不同学员的不同特点和不同需求科学地制订教学目的及方案。对不同阶段、不同层次的学习学员予以不同档次的指导教学，以达到因材施教的最终目的，从而更大程度地达到全科医生培训的最终目标[25]。另外当前部分全科指导医师缺乏启发式教学理念。我国既往的教育模式导致了部分临床医师缺乏启发式思维,应当深入强调教育不是灌输而是点燃的理念。鼓励指导医师善于调动、激发住院医师的兴趣,营造安全无责备的学习氛围。在启发式教学中根据学员不同需求采取各异的教学手段，可使全科教学查房达到更好的效果。同时加强全科指导医师的发掘工作,培养和扶持专业素质更高、教学理念更先进的指导医师。

3.4 突出全科特色，注重教学查房

全科医学的知识分布广泛，疾病诊疗思路同专科相比更加全面，全科医学也拥有更广泛的基层多发病。因此在全科医学培训过程中始终将全科理念贯穿诊疗的全过程，应全方位加强全科理念和思维的系统化培养。而且在全科教学查房时也应该更加侧重于慢性病的教学，在教学中带教老师们更应注重于疾病的预防、治疗、康复、随访，以及患者的心理、家庭等多维度、多方向的教学，向学员们灌注全科医学全程管理的特色。在《全科专业住院医师规范化培训内容及标准（2019 年修订版）》中也提到合格的全科医师应具有专业知识和技能，成为医疗保健提供、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者及健康资源管理者。因此在培养合格全科医生时更应该突出全科特色，打造具备全科特点的教学查房。

4 小结

我国的全科医学事业正处于不断上升的蓬勃发展阶段,国家政策也大力向发展更高水平的全科医学倾斜。通观我国全科医学培训的发展历程，可以看到取得的成绩是有目共睹的，但大量的体制机制方面仍不成熟，还在不断摸索中。本文分析了当前国内外全科医学培训现状，指出了目前国内全科医学培训面临的挑战和问题，并针对这些挑战提出了相应启示与建议以供参考。国内综合三甲医院在培训全科医师时也应因地制宜、实事求是地结合自身特点制订符合本单位的培训方案，共同推进全科医学培训的实践与发展，为我国培养更多高水平的全科医生，为人民群众守好健康的第一道防线。