具身认知理论与PDCA循环结合融入医患沟通教育路径研究

■ 黄 玫 王明霞 刘小华 叶世岳

医患矛盾是社会矛盾在医疗卫生行业的集中表象，其背后涉及医学、法学、伦理学、社会学等诸多领域的问题，有着复杂的成因。目前，该领域热点集中在医患矛盾的形成机制、表现形式和化解途径，却忽略了作为医患关系主体医生的沟通能力教育[1]。相关数据显示，到2019年止，全国70%以上医药院校和综合性高等院校医学部(院)均设置了专门的医患交流与沟通科目，初步形成了完整的医患沟通课程和教学框架[2]。但传统的课堂教学受身心二元论教学理念的局限[3]，一方面单向传递理论知识为主，缺乏师生的身心整体能量互动；一方面忽略了医患沟通技巧的实践培训，而医患间的知识结构不同、思想观念分歧、利益调整的变异、权利分配的差异，进一步导致了医患沟通障碍，呈现出医患纠纷、投诉不断增多的形势。

融洽的医患沟通，必须建立共同的医学认知、心理相容、情感共鸣、利益共享，搭建良性互动的沟通机制表达（图1）。具身认知科学是近年来我国认知科学技术新兴的一个重要研究领域，它认为每个人的认知都是由于其身体与环境之间交流互动而产生的结果[4]。具身认识理论主要提倡实现身脑协同，师生互动的参与式、沉浸式教学。基于此，本研究将具身认知理论通过PDCA循环改进的方法融入医学生医患沟通教育实践，评价教育的质量与效果，从而提高医患沟通教育质量并提出具体建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

福建医科大学附属第一医院作为福建省重点教学规范化培训基地，每年为全省乃至全国各地培养合格住院规培医师300余名。本着自愿入组原则，采取方便抽样的方法，选取2021级住院规培医师300名，对PDCA循环结合具身认知理论应用于医患沟通教育进行教学研究。

1.2 研究方法

1.2.1 具身认知理论融入医患沟通教学实践。本研究基于课堂教学改良，教学方法调整和临床实践培养3个应用路径，成立医患沟通教学研究小组，将具身认知理论与以授课为基础的医患沟通教育带教法（LBL）相互融合，同时指定规培干事专人负责管理入组规培医师。

（1）课堂教学改良。首先，加强师资队伍建设，选拔具有良好的医患沟通工作经验的专业教师担任课堂授讲老师，如长期从事医患纠纷处理的教师、律师，谈谈自己的生活经验和实际操作，提升自己的课堂教学效果；其次，围绕医患交流沟通的理论与实际，规划相关专业课程的内容、时间顺序、流程，重点围绕医患交流的过程、医患之间互动的方式、医患相互间的权利与义务、医患沟通技巧与能力的培养、医患争端处理的道德伦理准则等展开，并针对性地通过医患沟通障碍典型案例剖析，探究有效沟通的应用途径[5]；最后，进行医患沟通教学效果的评价。在进行评价的过程中，加入实际案例和能力训练的内容，使之成为衡量课程教学效果的重要指标。

（2）教学方法调整。以“学生为中心”，探索教学模式和技巧的再创。首先，紧紧围绕着医学生进行教案设计，引导学生主动参与学习，以学生为主体，通过实践情境实习，如参与医患纠纷处理跟班学习，增强学生对沟通技能的兴趣；其次，加强引导式教学，医患沟通理念的渗透与融入不要仅局限于相关知识的讲授，更需要情境导向的教学模式，通过案例分析、标准化病人实习、角色扮演与医患身份切换，在教师的引导和师生交互中促进了教学效率的提高；最后，利用电子信息技术的发展，掌握多样化的教学手段，充分运用网络、社交软件及多媒体等技术，深化医学生对于医患沟通技能的认识与掌握。

（3）临床实践培养。首先，注意课堂教育和临床教学之间的联系，医患交流的基本原则、形体语言的要求以及课堂与临床的衔接等，都应该是明确且与医疗工作实际相吻合；其次，要重视临床医患沟通的教案设计，让医学生有更多的机会直接面对患者，学习实用的医患沟通技巧，并做好沟通效果的评价，如查房时，主动让医学生与患者沟通，治疗组针对沟通效果量化评价；此外，重视言传身教在临床教学中的重要性。实践中，教师的执业行为对医学生有着重要的影响，带教老师不但要有精湛的医术，还要有良好的医患沟通技巧，真正做到医方示善-医方倾听-医患交流-医患合作；倾注医学人文善意，规范职业语言，增进医患一体，即人人皆患者，人人皆医者。

1.2.2 PDCA循环持续改进教学实践。PDCA 循环是一种关注质量和协作的科学管理方法，其在目前的临床研究中主要被用于医院管理、临床带教等管理层面[6]。本研究采用“医患沟通技能评价量表”（SEGUE 量表）[7]，结合标准化病人（standardized patients，SP）对入组规培医师进行第一次SEGUE量表考评（阶段1）；由规培干事为入组规培医师设定具身认知理论联合医患沟通教育教学目标、教学任务（P），实施具体轮转计划、指定带教老师、完成学习任务（D），6个月的学习结束后对其进行第二次SEGUE量表考核（阶段2）；根据学员考核结果由规培干事、考官和带教老师使用鱼骨图分析学员弱项和存在的问题（C），制定相应沟通教育改进措施（A）；再次进行半年的教学实践后第三次行SEGUE量表测评（阶段3），如此循环。

SEGUE量表共25个问题，对每位入组规培医师从准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊5个维度进行教学与考评。评分标准按照沟通内容单项（量表的第1～4、6～11、16～18、20～21、24～25条）只要出现1次相近的表现或行为就给分，沟通技巧项（量表的第 5、12～15、19、22～23条）只要有1次没有做到就不给分[8]，总分共25分。考官通过量表对各项目进行评分，详细记录扣分原因并现场反馈结果。考核结果通过打分的形式进行判定，分值与沟通能力评价水平成正比：≤14分判定为不及格；15～20分判定为一般；21～25分判定为优良。得分越高，意味着该学生沟通技能掌握越好。

比较3次SEGUE量表5个考查项目的得分，评估PDCA循环结合具身认知理论考核对入组规培医师临床医患沟通能力的提高程度。

1.2.3 教学效果满意度调查。为评价该方法的针对性、可行性、教学效果，制定使用该教学实践应用的满意度问卷，在第三次SEGUE 量表测评结束后，进行入组规培医师的满意度调查，分别对教学内容针对性、评估方法可操作性、教学效果作出评价，计算满意度（满意度=满意人数/总人数×100%）。

1.3 统计方法

计量资料用±s表示，计数资料用百分数表示。采用SPSS 20.0进行数据统计处理，3次SEGUE 量表测试成绩使用方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分阶段测评结果

经过3阶段具身认知理论联合PDCA循环医患沟通教学实践后，方差分析结果显示不同阶段医患沟通教育法对住院规培医师在准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊中的成绩有显著性影响（P＜0.01，表1）。Bonferroni多重均数两两之间比较结果显示，除了结束问诊在阶段2与阶段3之间无显著性差异（P=1.000）外，其余SEGUE考核成绩，经医患沟通阶段实践教育后，成绩均存在显著性差异，阶段1＜阶段2＜阶段3（P＜0.05）。

表1 三阶段各项目考核成绩(n=300)

2.2 满意度调查结果

该医患沟通教学实践后，入组规培医师的满意度调查结果显示，在针对性、可行性和教学效果三方面，满意度均高于95%。

3 讨论

3.1 具身认知的理论基础

在现代认知领域中，具身认知已经逐渐成为一个前沿的热点领域，也被普遍认为是现代认知科学与各个相关领域进行深入研究的一种最新研究模式[9]。具身认知理论主要指生理体验与心理状态之间有着强烈的联系[10]。它充分强调了个体认知的自然产生性，认知是一种人与人在身体、环境以及其他的交互活动作用之下的自然产物。换言之，认知是包括大脑在内的身体的认知。身体的解剖学结构、身体的活动方式、身体的感觉和运动体验决定了我们怎样认识和看待世界，我们的认知是被身体及其活动方式塑造出来的。它同传统认知主义视身体仅为刺激的感受器和行为的效应器的观点截然不同，它赋予身体在认知的塑造中以一种枢轴的作用和决定性的意义，在认知的解释中提高身体及其活动的重要性。

（1）身体体验中的认知主要包括人类身体内部感觉(如视、嗅、听、温触觉等)、人类身体的运动方法(如头部、手势、身体姿态)、人类身体的解剖形态及其结构(如脸部、言语、肢体形态)等。从这个角度来看，具身认知的世界具有独特的身体图型和身体意向。一方面，身体图型的具体性表现在个人通过自己的身体体验而认知这个世界，影响其思维、判断、情感以及行为等各种心理活动；另一方面身体意向的具体性表现，在人们对于个体进行思维、评价、判断、感受情绪、行为等各种心理活动，都会对人的身体产生积极的或者是消极的逆转作用。

（2）具身认知理论在强调人类身体和大脑心智活动之间相互作用和统一联系的同时，还强调人类身体的结构、活动形态以及与环境的交流和互动。具身认知主义理论给予我们进行教育课程的改革工作，提供了扎实的基础和理论支撑。

3.2 具身认知与医患沟通教育的内在逻辑

具身认知的理论内涵和对医学生医患沟通教育的要求具备一定的契合点，对于破除医学生医患沟通技能培训教学的基本困境具有现实的指导意义。

（1）二者具有重点关注身心交流和融合思想理念上的协调和契合。传统的课堂活动把知识的获取和习得仅仅局限于人的头脑，身体仅仅是一个承载着人类大脑的媒介，对于教育活动来说并不具有实用性，有时反而会变成认知活动的一个障碍，这种形式的教育过程将人的头脑和身体隔绝，忽视了身体的参与[11]。具身认知理论主要反对身体分散式的教学，认为在人类社会的各种认知活动中，身体不能与外界、自我进行割裂，切割主体与世界、其他客体、心灵的相互作用联系，强调了基于身心的一元认知理论，认为在这种身心状态下身体可以随时改变其身体认知的基本状态，主张在学习认知活动过程中，将受教育者对身体的认知融入，可以对其他的认知活动做出更大的贡献。

（2）医患沟通教学中，需要学生习得的知识不仅只是抽象的心理认识和一种机械化的记忆，而是一种可以有效帮助医学生更加牢固地树立医学人文关怀意识，掌握与患者进行有效医患交流能力的一项基本技能。教学活动的关键在于需要充分依靠学习者的整体思维力，包括头脑及其他身体感觉来主动参与融入到所需要掌握的教学知识中，这样才有机会真正使得对医学生的认知变得更生动，记忆得更深入，理解得更透彻。

（3）填鸭式的中国传统课堂教学模式呈现出以教师为整体主导、学生被动地参与接受的教学特征，教师也普遍相信对于所学知识的综合运用可以通过自己的加工、灌输提供给全体学生。知识本身就是人类在参与社会活动过程中所创造性的涌现和产生[12]。具身认知理论强调了主体认知是通过自己的主动参与学习及实践经历所形成的各种动态信息获得。医患沟通教育课程的教学目标是实现对实践技能的有效转化和传授，这需要在理论的指导下，反复地实践并结合自己的亲身体会才有可能得到固化与提高[13]。

（4）情境嵌入式思维有助于医患沟通真实世界的反复认知。与具身认知理论的知识观和对医学生医患沟通技巧培养，以及对于构建良好的学习心理环境的需求相互契合。从具身动态认知系统角度看，知识本身的掌握，不能完全脱离了具体场景、语境，而是将其嵌入到周围环境之中，与其他具体情景人物进行共同对话，大脑、身体和周围环境相互交互组成一种整体动态认识系统。从而使这些技能和理论知识的实际融会贯通，并依靠真实的实际情境不断地互动，进行人际实践与理论反思[14]。

3.3 具身认知理论实践教学利于改善医患关系

传统的“看病”，包括诊断、治疗，而现代医疗强调诊疗过程中的医患沟通。患者的理解与配合，重点则在于医务人员提高沟通技巧，只有沟通到位，患者的依从性才会随之提高[15]。诊断、治疗、沟通已然成为诊疗过程中缺一不可的环节。正确的临床诊断、治疗有赖于患者提供充分、可靠的信息，这些都离不开医患良好的沟通。良好的医患沟通效果是对临床诊疗过程的积极干预，对改善医疗服务流程、促进医患关系和谐有序发展也具有积极作用。具身认知理论强调人的认知活动对生理（身体）体验存在依赖，其生理（身体）体验与外部环境可以相互作用，顺延了生理体验与心理感受的关系。将具身认知理论融入医患沟通教育，有助于解决医患沟通障碍，提升医学生医患沟通能力，从而提升临床正确诊断率、治愈率，减少医疗投诉和医疗纠纷，有利于改善医患关系。