DIP支付模式下公立医院预算精细化编制路径研究

■ 何慧莹 张 萍 费 凡 张芷菁 汤广龄 钟敏华

1 公立医院预算编制管理现状与问题

目前，总体经济形势不稳定性、不确定性依然较大，在今后较长一个时期内，公立医院经济运行情况仍将处于“紧平衡”状态。2021年4月，国务院印发《关于进一步深化预算管理制度改革的意见》，明确了加强部门和单位收入统筹管理、规范预算支出管理、严格预算编制管理、强化执行和绩效管理等具体任务[1]。而要落实这些任务，就必须在预算管理维度上向精细化、标准化、规范化的管理机制要效益。全面预算管理在运营管理中的核心作用是资源配置[2]。作为医院工作计划在货币单位上的反映工具，预算编制是加强公立医院内部控制并与整体战略进行有机结合实施精细化管理的重要抓手。

国内公立医院在预算编制方面，管理流程仍主要以部门为管理单元[3]，传统的编制方法主要是依据各部门提供的资源需求为基础，以“基数＋增长”的方法进行资源获取量及消耗量的测定核实。这种管理手段粗放、被动，普遍存在缺乏前瞻性、规划性、科学性的问题。尤其是随着医药卫生体制改革推向纵深，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革等对医院管理提出了更高要求，亟待创新预算管理方式以顺应现代医院管理制度的实施[4]。公立医院由于未形成贴合行业特色的支出标准体系，预算编制与业务实际缺乏联动效应，导致资源配置不均衡、资金利用不充分等问题，加大了医院的经营风险和财务风险。

2 构建DIP支付模式下的预算精细化编制机制

DIP支付模式下的预算精细化编制路径，是以最小颗粒度的业务单元——病种操作组合为基础进行，引入经济学中“等产量曲线”模型的原理，通过进行病种操作组合发生量的预测，测算出病种结构优化目标，建立起以病种为单元的预算编制机制。

2.1 预算编制基础测定

一是，将科室所有病种分组类别进行梳理，取得各项病种及操作组合的总费用、药品及耗材成本、医保分值、住院天数、发生频次数据，做好数据准备。二是，根据帕累托法则，取发生频次前80%的病种操作组合进行分析，包括计算其药品耗材成本占总费用比及平均分值，从而将病种操作组合按药耗占比及病种平均分值两个维度划分为4个类别，即药耗占比高且分值低组、药耗占比高且分值高组、药耗占比低且分值低组、药耗占比低且分值高组。三是，以科室病床数、平均住院天数、预计床位利用率为基础，划出科室的床日数线，作为资源限制条件。四是，先根据药耗占比高组及低组的病种平均分值，划出等分值曲线，并且通过总分值的增长率预期目标，定出两组的最优频次结构；再根据病种平均分值高组及低组的平均药品及耗材成本，划出等药耗成本曲线，并且通过药品及耗材成本增长率控制目标，定出全部4个组别的最优频次结构，以此作为业务量预算，奠定后续收入预算及支出预算的测算基础。

2.2 以最小业务单元为基础的预算支出标准体系建设路径

病种组合收入预算以病种分值为基础进行医疗收入总额测定。根据DIP模拟入组将全部病例归类为不同的“诊断＋手术/操作”病种组，按照上文所述路径测算的频次目标预计结算分值后，通过分值结算单价水平测算出病种组合收入预算。病种组合支出预算则以临床路径下的病种成本为基础进行支出总额测定，通过自下而上法核算病种成本，以医疗服务项目全成本核算结果作为计算基础，统计某患者在核算期间内所发生的医疗服务项目成本，再加上个体患者实际发生的药品成本和可单独收费卫生材料成本形成每名患者成本，根据DIP模拟入组结果将患者成本归集，累加形成各病种组合的总成本（图1）。通过上述收入与支出测定，完成科室主要病种组合的医疗收支预算方案，将对科室在未来的医疗行为管理、价值引导、预算执行及控制等方面发挥重要作用。

3 案例实践探讨

3.1 案例实施环境分析

某医院地处华南地区一线城市，依托某“双一流”顶级医学院校，现已建设成为现代化综合性大型三级甲等医院，并成功入选建设综合类国家区域医疗中心。由于各方面的压力，医院近年来处于发展的瓶颈期，资源投入效益不足等问题亟待解决。医院以Z专科为试点，以该科室2021年业务及财务数据作为模拟对象，按照上述的预算编制路径进行测算，通过数据的运用分析为科室后续病种收治结构提供调整建议，加强临床科室收支预算精细化管理水平。

3.2 结合政策导向及战略要求的业务结构优化目标测定

引入经济学中“等产量曲线”的概念进行测算。“等产量曲线”代表固定产量下两种生产要素（变量）的组合，若两种变量可以互相完全替代，那么“等产量曲线”将会是一条负斜率直线。基于这种理念，将2021年案例科室的所有病种组，按照药耗占比和DIP分值的均线作为区分高或低药耗占比、高或低DIP分值的标准。共分为了4个组，即A1、A2、B1和B2（表1）。

表1 病种组合分类及实际频次占比

3.2.1 高/低药耗占比的病种频次最优组合。基于上述分组，首先通过构建床日线和高药耗占比（A类病种组）、低药耗占比（B类病种组）的等分值线的交点，求出A、B组的最优频次组合。床日线公式：A组平均住院天数×A组频次＋B组平均住院天数×B组频次＝预计床日数。构建所需数据见表2。科室的开放床日数代表了科室的病例收治容量上限，床位使用率代表科室对于床位的利用充分程度。在此模型中，科室可以设置自己的目标病床使用率（该数值≤100%）。假设目标床位使用率为95%，则预计床日数为7.41×A＋8.17×B＝2 685。

表2 构建床日线基础数据

下一步，构建A、B组合等分值曲线。A、B类病种组是可以完全替代的关系，因此A、B病种组的等分值曲线也是一条斜率为负的直线，公式为A组平均分值×A组频次＋B组平均分值×B组频次＝目标总分值。所需数据见表3。

表3 构建A、B组合等分值曲线基础数据

可以针对总分值设置合理的期望增幅。DIP分值与病例的难易程度和收费水平呈密切正相关。假设在该模型中对实际总分值的期望增长率为15%，通过表3数据，可得A、B两组的等分值曲线目标总分值为163.92×A＋262.49×B＝72.06万分（图2）。根据构建的A、B类病种组的床日线和等分值曲线的交点，得出最优组合频次下A、B两组的占比为55.32%及44.68%（表4）。其表达的实际意义是当案例科室的床位使用率预期达到95%，且收治病例DIP总分值预期增长率目标设为15%时，其应收治的最佳病种组合频次比例。案例科室若想提升床位使用效率且提升科室DIP分值，那么科室的病种收治结构可以向最优收治频次组合努力，即减少高消耗占比类病种的收治，增加低消耗占比类病种的收治。

表4 A、B组频次占比比较(%）

图2 A、B组床日数线与等分值曲线

3.2.2 高/低药耗占比病种下的高/低分值病种频次最优组合。上文分析了A类病种组和B类病种组最佳频次组合，目的在于确定两类病种最佳频次组合下的占比情况。在此基础上，分别在A、B类病种中确定DIP分值低/高的病种最优收治频次组合。

最优频次组合也是通过分别构建A、B类床日线和各自低分值（A1、B1）、高分值（A2、B2）的等药耗成本曲线之间的交点来确定（图3）：A、B两类病种的床日线分别为A1组平均住院天数×A1组频次＋A2组平均住院天数×A2组频次＝A组预计床日数；B1组平均住院天数×B1组频次＋B2组平均住院天数×B2组频次＝B组预计床日数。A、B两类病种高/低分值组，等药耗成本曲线分别为A1组平均药耗成本×A1组频次＋A2组平均药耗成本×A2组频次＝预计A组药耗成本；B1组平均药耗成本×B1组频次＋B2组平均药耗成本×B2组频次＝预计B组药耗成本。需要根据科室实际情况对A、B两类的药耗成本增长率控制目标进行合理的预估。

图3 A、B组床日数线与等药耗成本曲线

根据构建的A、B类病种组的床日线和等分值曲线的交点，以A、B类病种的药耗成本增幅控制目标为2%、10%为例，得出A、B类病种最优组合频次占比（表5）。考虑到床日总额上限的因素，加之高分值病种病例的治疗难度更大、所需床日更多、药耗使用成本更高，都决定了科室不能够无限制收治高难度病种。因此，模拟出来的最佳收治频次的占比结构所反映出来的情况符合科室实际。

表5 病种组合最优频次占比(%）

3.2.3 最优病种结构模拟结果小结。根据汇总上述数据（表6）可以得出结论：应根据当前科室的实际床位数量，设置合理的期望床位使用率，从而建立科室的床位容量上限值。基于床日资源上限值，若期望DIP总分值能够达到15%的增长率，那么需要对目前的病种结构进行调整，即减少26.59%的高药耗、低分值病种收治，增加9.91%的高药耗、高分值病种收治，同时提升4.24%低药耗、低分值的病种收治，提升12.44%低药耗、高分值病种的收治。结合4类病种的平均药耗成本、费用及床日数水平，可测算出通过以上病种收治结构调整，除了提升DIP分数之外，药耗成本占比还将降低3.5%，床日增长率则达到7.68%，进一步加快了床日周转，提升床位使用效率。综上，通过构建等床日线与高/低药耗的等分值线、高/低分值的等药耗成本线的交点确定最佳病种结构，符合工作实际，对科室运营实践具有参考价值。

表6 病种组合实际频次占比与最优组合频次占比比较(%）

3.3 基于支出标准的病种组合收支预算测算

3.3.1 病种组合总收入预算测算。通过上文运用经济学的“等产量曲线”模型概念，求出科室的病种收治最优结构频次比例，结合上一年的职工/居民医保平均结算单价，可预测案例科室的病种预算收入。相关公式：

假设案例科室共有n个病种，Xn代表第n个病种调整后DIP平均分值，Cn代表第n个病种的收治数量，P代表医保平均结算单价。调整后的DIP平均分值，需要在DIP标准分数的基础上，根据偏差病例的比例对DIP分值进行修正。计算科室预算收入可遵循以下步骤：（1）计算科室各病种的平均住院费用；（2）计算各病种的每一例病例住院费用相较于平均住院费用的比例；（3）对费用比例过低或过高的病种进行DIP分值修正（修正方法见表7）；（4）对所有病例按照第3步中的方式进行分数调整，计算各病种调整后的平均DIP分数（X1，X2……Xn）；（5）根据调整后平均DIP分数和各病种的收治频次，最终得出科室预算总收入。

表7 DIP分值修正方法

根据科室频次前80%病种操作组合的收治频次模拟结果，测得总分值可达到1 261.58万分；按照预计的床位利用率估算后，20%病种操作组合的总分值约为55.38万分。基于2021年当地职工/居民医保平均结算单价，预计调整收治结构后科室病种结算收入约为1 317万元。

3.3.2 病种组合支出预算测算。病种组合支出预算则以病种成本为基础进行支出总额测定，通过项目成本叠加法核算病种成本。首先，统计每名患者的药品和单独收费的卫生材料费，形成每名患者的药耗成本；之后，以病种规范临床路径为依据，以医院开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项费用，计算出被纳入临床路径管理的每名患者医疗服务项目单位成本，通过累加单个患者所发生的药耗成本和临床路径下医疗服务项目成本形成每名患者病种成本，最后累加各病种下的每名患者成本得到病种总成本[5]。

以Z专科病种为例，共选取373个DIP病种操作组合，在医院全面开展医疗服务项目成本核算的基础上，得到Z专科各病种标准的临床路径所规定的医疗服务项目成本，再统计Z专科出院患者实际发生的收费项目及其数量，测得Z专科在核算年度的病种总成本为1 309.9万元。

某患者规范临床路径成本＝∑药品成本＋∑单独收费的卫生材料成本＋∑（规范临床路径下该病种各医疗服务项目工作量×该医疗服务项目单位成本）；某病种总成本＝∑该病种每名患者成本；科室预算支出＝∑该科室所有病种总成本。

根据模型测得的临床路径下的资源耗用情况，得到资源消耗标准1 309.9万元作为病种组合支出预算（表8）。

表8 病种组合类别支出预算

通过以上模拟测算，Z专科预算结余约为7.1万元，达到收支平衡的要求。由于Z专科具有一定的特殊性，某些病种例如部分恶性肿瘤可以使用腹腔镜机器人援助操作等手术方式，技术水平先进，目前经济效益较好，因此能够为科室带来少许结余。

3.4 与实际预算收支水平的比较与分析

案例科室2021年实际成本为0.15亿元，较上文测算结果高出0.02亿元。按上文方案测算的预算支出水平与实际水平存在差异的原因，主要包括以下几点：一是，作为大型三甲医院，收治疑难重症患者多、同一病种不同患者之间的诊疗方案差别较大，无法完全按照标准路径进行诊疗，实际成本与标准成本之间会存在一定差异；二是，医疗行业对医疗技术创新要求甚高，学科建设更是一个长期持续的过程，因此不能仅仅满足日常诊疗活动运行，还应满足学科长远发展的资源投入需求；三是，作为医学院校附属医院，还承担着科研、教学等任务，而科学研究发展速度极快，因而无法仅仅局限于对患者进行诊治活动的范围进行资源配置；四是，医疗活动对成本控制的要求非常高，需要极为精细化、科学化、人性化的管理流程及信息化支持，完成相关管理基础的建设也需要耗费大量人、财、物资源。

而该科室2021年实际收入为0.13亿元（该口径为医院记账口径，可能较医保实际结算额度偏高），较测算水平略低。存在差异的原因主要包括以下几点：一是，受到新冠病毒疫情影响，民众就医习惯发生改变，患者跨地区流动性降低，作为区域辐射能力较强的大型三甲医院，诊疗工作量、病床利用率均有一定程度下降；二是，随着医疗改革的深入，DIP付费模式进一步推进，病种分值的结算单价呈下降态势，但分级诊疗体系仍未成熟，部分基层病种患者仍未能分流至基层医疗卫生机构，对该科室乃至整个医院的患者收治结构优化产生了阻力。

4 结语

目前，公立医院多以财务核算科目作为预算编制的基本对象，导致业务部门，尤其是末级临床科室无法理解预算与具体业务事项的联动影响关系，难以形成强大的运营管理合力。通过以上精细化的预算编制模型，可以更加科学合理地建立起各临床科室的业务水平与资源消耗之间的关联，加强业务与财务融合的联动效应，以最小业务单元进行支出标准及预算总量的核定，倒逼业务科室减少资源浪费，形成将有限资源花在“刀刃”上的意识和习惯；而临床科室也可以通过临床诊疗路径的进一步优化、医疗技术的进一步创新等方式，持续着力降低药耗成本水平，从而腾出更多资源，投入到学科发展上。最终有助于医院将决策数据的分析层面从科室结余细化到病种结余，在保障医院发展和保持诊疗服务特色的同时，有的放矢地进行病种收治结构调整，提高医疗服务能力和运行效率，实现社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合，实现医院高质量发展，为坚持公立医院公益性提供更有力的保障。