基于文献计量和知识图谱分析的中国医疗同质化研究脉络和演进趋势

■ 陈武朝 文 宇 潘 黎 黄二丹 肖 信

在医疗卫生领域，我国优质医疗资源总量不足且地区之间、城乡之间分布不均衡，与人民群众日益增长的优质医疗服务需求存在差距，导致“大医院人满为患、看病难，社区医院冷冷清清、留不住医生和患者”的现象，医疗卫生服务体系呈现“倒金字塔”状态[1]。群众看病就医具有选择权，当其在选择某医疗机构某个医师时具有预设性信任[2]，加之基层医疗机构就诊离家近、医保报销高等因素，理论上群众就医应优先选择基层医疗机构，但实际上并非如此，群众对基层医疗机构医疗服务能力缺乏信任是最主要原因。可见，如何推动优质医疗资源扩容[3]、实现医疗同质化是分级诊疗建设亟待解决的难题，也是分级诊疗成功与否的关键。本研究通过运用CiteSpace软件对“医疗同质化”主题相关文献进行计量和知识图谱分析，探讨中国医疗同质化的研究脉络和演进趋势，以期为推动医疗质量同质化水平提升、分级诊疗制度建设及相关研究提供思路和参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据资料来源

目前“医疗同质化”研究属于前瞻概念，为全面覆盖研究领域。本文以“医疗同质化”为主题词，检索CNKI全部期刊文献。同时，逐一剔除非研究性的无效数据，包括期刊说明、会议征稿、单位简介、新闻信息、学术成果、专栏导语、人物访谈、卷首语、书评、报告、随笔、无作者、已撤回等非相关条目。最终获得中文文献323篇。导入CiteSpace软件，设置样本分析时间为2004-2023年，时间切片1年，词源为Title、Abstract、Author Keywords（DE）、Keywords Plus（ID），连线强度为Cosine。为增强图谱可读性，采用Pathfinder剪枝算法（相对MST算法可生成唯一解）和整体网络剪枝（Pruning the merged networks）策略，选择Cluster View-Static和Show Merged Network可视化方式。最终记录中文文献310篇，有效记录率95.98%。操作时间为2023年4月5日。

1.2 研究方法

本文采用的是基于CiteSpace软件的文献计量法和科学知识图谱法[4]。依托Java语言环境以图谱形式探测文献知识拐点与演化路径。其相比VOSviewer、HistCite、Ucinet、CoPalRed、BibExcel、COOCr、Pajek、Gephi、CiteNetExplorer、Map and Alluvial Generato等可视化软件更具多功能性与辐射性，并广泛应用于政治学、社会学、公共管理学等领域。

知识图谱中，节点（节点圈或十字架）和标签大小正向代表影响力强弱，连线数量代表合作次数，连线粗细映射不同词项关联程度，节点和连线的颜色随时间远近由浅变深，若节点出现“紫色外圈”，则代表中介中心性高。中心性大于0.1则可视为关键节点，值越大聚类辐射功能越强；聚类模块（Modularity）Q值大于0.3则聚类结构显著；平均轮廓（Weighted Mean Silhouette）S值大于0.5则聚类合理，超过0.7则信服力高；调和平均数（Har monic Mean）愈大愈能有效滤除Q值和S值的异常值，聚类结果愈稳定；聚类区域面积代表聚类规模，能正向反映同质性关键词数量和聚类主题的受关注度。

2 结果

2.1 “医疗同质化”研究总体趋势呈“N”型上涨态势

“医疗同质化”研究经历了3个阶段：一是探索期（2004-2012年），发文量较少，年均4篇，发文量年际间存在一定波动；二是发展期（2013-2021年），发文量阶梯式增加，年均50篇，几乎约为上一阶段的12.5倍，2021年达到检索区间内峰值135篇；三是调整期（2022年至今），受后疫情危机影响，“医疗同质化”研究发文量有所下滑，但2022年高于100篇，相关研究方向和应用界面不断拓展，涉及县域公立医院、医联体服务质量等医疗同质化管理内容，总体研究呈“N”型上涨态势。

2004-2023年研究范围内，中国“医疗同质化”领域发文量排名前5期刊为《中医药管理杂志》（14%）、《中国卫生》（1 3%）、《中国卫生质量管理》（11%）、《中国医院管理》（10%）、《中国医院》（10%），其发文篇数高于10篇，影响力较大。但整体期刊分布上，呈现出刊物数量多、集中度高和单刊发文量低的特点，这可能与期刊的办刊宗旨和栏目设置相关。

2.2 “医疗同质化”研究作者合作紧密

通过CiteSpace关键词聚类和共线分析，可以得到如图1“医疗同质化”研究热点分布图。图1中，节点有280个，连线有511条，网络密度为0.013 1，不同关键词之间的联系关系紧密，共线性程度较高。并且，聚类结构显著（Modularity Q=0.965＞0.3），聚类结果信服力较高（Weighted Mean Silhouette S=1＞0.7），调和平均数为0.982 2，聚类结果稳定。这表明图1能很好地体现当前中国“医疗同质化”研究前沿热点。

2009-2019年，我国三级医院住院量占比持续升高，而基层医疗机构的住院率占比逐年下降：三级、二级、一级医院及基层医疗机构住院量分别增长292.9%、80.8%、166.4%、4.5%，住院率与基层医疗机构的差距逐年增大，与分级诊疗的医改目标不一致[6]。倒三角形的就医结构，主要原因是群众对基层医疗机构的医疗服务能力不够信任，而选择到大医院就医，即使有医保报销杠杆也未能扭转。因此，强基层，包括解决人才、设备、基础设施等问题，本质上就是要促进基层医疗质量同质化，赢得患者信任，扭转“倒三角”的就医格局。

2.3 “医疗同质化”研究机构以医院和高校为主

从CNKI研究主题分布显示，当前中国“医疗同质化”研究主题主要涉及“同质化医疗服务”（发文篇数=127）、“同质化管理”（发文篇数=77）、“医联体同质化”（发文篇数=39）、“多院区同质化”（发文篇数=15）、“一院多区同质化”（发文篇数=11）等。结合图2关键词时间线图可知，“医疗同质化”研究主题包括15个，排名前5为#0医联体、#1护理、#2多院区、#3医共体、#4护理质量。这些研究主题主要经历了4个演变阶段：研究初期（2004-2009年），研究者以“同质化”关键词为核心展开研究，主要关注医疗行业、国有医院、医疗服务、医护人员等同质化内容。第二阶段（2010-2014年），研究者从“同质化”拓展到“一体化”研究，研究应用领域不断延伸。第三阶段（2015-2019年），研究主题日益丰富多样，涉及医联体、基层医疗质量、医疗差异化管理、医疗效果评价、优质资源分配、医疗培训、智能医疗系统、分级诊疗模式等。第四阶段（2020-2023年），注重高质量医疗服务，包括多院区同质化医疗质量体系构建、协同化医疗管理、分支机构职责分配、公立医院管理模式、依托互联网技术赋能医疗服务共享和整体性管理等。

2.4 “医疗同质化”发文期刊呈多元化

坚持正向的评价引导非常重要。教师在教学过程中评价要以个体评价为主，而且评价的内容我认为不应过短，不能每次都是“好”“很好”而应该是变为“表现很棒，再来两句”类似的话术，让学生阅读内容结束时不是终点，而是阅读的新开始。

2.5 “医疗同质化”研究前沿热点

根据作者合作网络显示，节点（N=271）较多，连线（E=213）较多，网络密度（Density=0.005 8）较高，形成大小不一的多个合作网络，作者合作关系紧密。2004-2023年“医疗同质化”领域发文量排名前5作者为李玲（Count=3）、郑喜灿（Count=3）、赵丽（Count=3）、潘文文（Count=3）、吴迪（Count=2），表明这些学者研究成果和积极性较高。按中心性排名，前5位为李晓英、梅宇欣、何玲颖、牛雅萌、沈颖。

图1 “医疗同质化”研究热点

具体来看，研究时区内，排名前1 0 的高频关键词为“同质化”（C o u n t=1 4 9）、“医联体”（Count=44）、“医疗质量”（Count=15）、“管理”（Count=14）、“医共体”（Count=13）、“护理管理”（Count=13）、“多院区”（Count=13）、“护理质量”（C o u n t=1 2）、“一院多区”（Count=12）、“护理”（Count=8）。中心性排名前5的为“同质化”“医联体”“医共体”“一院多区”“多院区”。这些高频关键词正是当前“医疗同质化”的重要研究热点。

2.6 “医疗同质化”研究主题演变

研究区间内，中国“医疗同质化”研究发文量排名前10的机构来自于高等学校附属医院，如华中科技大学同济医学院附属同济医院（Count=6）、北京大学第三医院信息管理与大数据中心（Count=2）、天津医科大学总医院、南京医科大学第一附属医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院；医院如浙江省台州医院、新疆维吾尔自治区人民医院、联勤保障部队第988医院；高等学校如南京医科大学医政学院；研究院所如上海交通大学中国医院发展研究院医院运营研究所。中介中心性排名前3为复旦大学附属儿科医院、天津市第三中心医院和中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院口腔科，这些机构有关“医疗同质化”的研究具有正向溢出效应。同时，CiteSpace机构合作图谱中，节点（N=209）较多，连线（E=92）较少，网络密度（Density=0.004 2）相对稀疏，机构合作关系薄弱，这侧面体现集中研究。

图2 “医疗同质化”研究主题演变

3 讨论

“医疗同质化”是分级诊疗建设过程中一块难啃的“硬骨头”。本研究通过检索CNKI全部文献，运用CiteSpace软件对中国医疗同质化相关研究进行文献计量和知识图谱分析，发现中国“医疗同质化”经历了探索期（2004-2012年）、发展期（2013-2021）和调整期（2022年至今），研究热点为医联体、医共体、多院区公立医院的医疗同质化。研究主题经历了4个演变阶段：研究初期（2004-2009年），研究者以“同质化”关键词为核心展开研究；第二阶段（2010-2014年），研究者从“同质化”拓展到“一体化”研究；第三阶段（2015-2019年），研究涉及医联体、基层医疗质量、医疗效果评价、优质资源分配等；第四阶段（2020-2023年），研究侧重高质量医疗服务、多院区同质化、依托互联网技术赋能优质医疗服务共享和整体性管理等。中国医疗同质化研究总体呈快速上涨态势，但呈现出刊物数量多、单刊发文量低、核心期刊发文量少的特点，机构合作网络不强，缺乏医疗同质化实证与评价体系相关研究。在共建共享健康中国和高质量发展的背景下，开展医疗同质化研究是贯彻落实人民健康思想[5]，落实党中央在人民生命健康领域“把人民健康放在优先发展的战略位置”等重大战略部署的体现，具有重要的理论价值和现实意义。

3.1 医疗同质化是解决深化医改、推进分级诊疗过程中面临问题的核心

完成阅读教学任务后，首先，教师以海报的形式，通过设置语篇填词练习，帮助学生总结和概括全文主要内容，让学生回忆语篇中所学词汇，加深对语篇的理解与记忆；然后，引导学生理清脉络，师生一起归纳出the main ideas of each paragraph；接着，用“概念图”，简洁、清晰、直观、形象地展现海报的主要内容，从而提炼出写作的基本框架，为下一步学生独立写作构思搭建了“脚手架”。

优秀为91%～100%，良好为总分的80%～90%，合格为总分的60%～79%，不合格为总分的0～59%。

在高中英语的教学中，许多教师都会遇到一个难题，就是课堂时间不够用，在一节课上，往往让学生理解和记住重点单词和语法就要花费许多工夫，没有足够的时间来对课文进行深度、全面地讲解，在这种教学方式下，学生通常对于单词的记忆比较深刻，但英语阅读能力、理解能力以及写作能力等得不到充分的发展。对此，教师可利用微课的方式，将单词、语法等基础知识的教学过程录制成为视频，让学生在提前进行自学，对要学习的知识有一个基本的了解，这样，教师在课堂教学时就可以将更多的精力和时间放在英语阅读教学和口语、写作训练上，使学生的英语知识水平和运用能力得到进一步的提升。

3.2 公立医院分院区同质化为分级诊疗提供重要参考

公立医院作为中国医疗服务体系主体，是构建优质高效医疗卫生服务体系的核心环节[7]。中国大型公立医院普遍具备多个院区[8]，集聚专科优势和先进医疗技术资源，承载着提供优质医疗服务和引领医疗技术发展的双重任务，分院区与主院区为同一法人，人、财、物、信息等资源实行全面一体化、同质化管理[9]，其医疗同质化发展路径与其同质化评价指标体系[10]对紧密型医联体[11]、松散型医联体、区域性专科联盟[12]、县域医共体、城市医疗集团等其他形式的医疗资源整合模式[13]具有重要借鉴价值，为推进实质性医疗同质化管理与改革指明了方向。

3.3 建立多元配套支持政策和可复制推广的医疗同质化模式

加强政府在推动医疗同质化进程中的主导地位，建立健全能适应不同模式医疗同质化的多元配套政策，发挥政策网络合力效应，从整体性治理理论和体系整合的视角[13-14]发力构建整合型优质高效医疗卫生服务体系。从公共管理和绩效评价的视角加强理论研究，围绕疑难急危重症疾病关键诊疗技术、医学人才培养、临床专科能力、医疗质量水平等方面同质化[15]，探讨公立医院分院区管理与不同类型医联体在推进分级诊疗中的机制和作用，厘清不同管理模式与运行机制，形成可复制推广应用、兼顾医防融合的医疗同质化建设路径。