新旧产程标准应用对分娩及母婴结局的比较

张茜 范裕如 芮璨 乌兰

【摘要】  目的    探討使用新旧产程标准对分娩结果及母婴结局的影响，发现在应用新产程标准过程中需要关注的重点。方法    选取南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健医院）2020年9月1—30日720例应用新产程标准的孕妇为观察组2019年9月1—30日1 007例应用旧产程标准的孕妇为对照组。对比2组孕产妇产程时间、中转剖宫产指征、产程中的处理方式及母婴结局。结果    观察组因潜伏期延长而中转剖宫产的比率较对照组明显减少（P<0.01）。观察组中第一产程、第二产程均长于对照组，其中观察组潜伏期较对照组长，活跃期较对照组短（P<0.05）；观察组阴道检查的次数少于对照组（P<0.01）。观察组的产后出血率较对照组多（P<0.05）。观察组中新生儿入新生儿重症监护室的比例较对照组多（P<0.05）。结论    新产程标准应用放宽了孕妇阴道试产的时间，降低了潜伏期中转剖宫产的概率，但产后出血的安全性仍需进一步探讨。

【关键词】  新旧产程标准； 分娩； 母婴结局

【Abstract】 Objective    Explore the influence of applied new partogram for delivery and their pregnancy outcomes and discuss the key points need to pay attention to in the new partogram. Methods    A total of 720 pregnant women using the new partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2020 in the Women's Hospital of Nanjing Medical Universting Nanjing Meternal and Child Health Care Hospital were selected as the observation group. A total of 1 007 pregnant women using the old partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2019 in our hospital were selected as the control group. The duration of labor， indication of Cesarean Section， management and outcome of mother and infant were compared between the two groups. Results    The incidence of caesarean section because of the prolonged incubation period in observation group was obviously lower than that in control group（P<0.01）.The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were longer than those in the control group. The latent period in the observation group was longer than that in the control group. The active phase in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）.The frequency of vaginal examination in the control group was more than that in the observation group （P<0.01）.The number of postpartum hemorrhage

in the observation group was more than that in the control group （P<0.05）. The neonatal hospitalization rate in the control group was less than that in the observation group （P<0.05）. Conclusions    The application of the new partogram has extended the duration of vaginal trial labor and reduced the chance of caesarean delivery in the incubation period. However the postpartum hemorr-hage rate and the neonatal hospitalization rate increased in the new partogram. Therefore， we need to strengthen the supervision of the new partogram as well as actively deal with abnormal situation in delivery to prevent the happening of the postpartum hemorrhage.

【Key Words】  New and old production process standards； Labor time； Maternal and neonatal outcomes

中图分类号：R714.3        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）26-0012-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.004

随着我国三孩生育政策的实施，既往有剖宫产病史的孕妇再次妊娠及分娩过程的安全成为了产科医生现在工作的重点及难题。众所周知，瘢痕子宫再次妊娠时，凶险性前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、子宫破裂及产后出血等并发症的发生风险较阴道分娩再次妊娠时显著增加，因此尽可能促进初产妇进行阴道试产，以减少瘢痕子宫再次妊娠发生率成为现在产科医师工作的重中之重。随着医学的发展，Friedman产程图已不能满足现在临床工作的需要[1]。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组根据2012年美国提出的新产程处理意见，结合中国人群特点，提出了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》。南京医科大学附属妇产医院自2020年起施行新产程标准。现通过对新旧产程处理的对比探讨新产程标准应用过程中产科医师所要关注的重点及注意事项。

1    资料与方法

1.1    资料来源    选取南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健医院）2020年9月1—30日720例应用新产程标准的孕妇为观察组，选取2019年9月1—30日1 007例应用旧产程标准的孕妇为对照组。纳入标准：初产妇，单胎，足月（孕周37～42周），头先露，无明显头盆不称，无子宫手术史，无前置胎盘史，无严重妊娠合并症及并发症（包括妊娠期高血压，严重心、肝、肾等疾病等）。2组在年龄、胎膜早破、是否分娩镇痛等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    方法    2组方法具体如下。

1.2.1    观察组    观察组应用新产程标准。（1）第一产程，初产妇潜伏期（从规律宫缩至宫口扩张<6 cm）>20 h，经产妇潜伏期>14 h为潜伏期延长；当破膜且宫口扩张≥6 cm后，宫缩正常、宫口停止扩张≥4 h或宫缩欠佳、宫口停止扩张≥6 h为活跃期停滞。（2）第二产程，如未行椎管内镇痛，初产妇第二产程>3 h、经产妇时间>2 h即可诊断为第二产程延长；如行椎管内镇痛，初产妇第二产程时间>4 h、经产妇第二产程时间>3 h则诊断为第二产程延长。（3）胎儿窘迫，Ⅲ類胎心监护图形[2]。

1.2.2    对照组    对照组应用旧产程标准。（1）第一产程，潜伏期（从规律宫缩开始至宫口扩张3 cm）>16 h，则为潜伏期延长；活跃期宫口扩张3～10 cm，时间>8 h则为延长。（2）第二产程，初产妇时间>2 h则为延长；经产妇时间>1 h则为延长；若初产妇胎头下降的速度<1 cm/h，则为胎头下降延缓；若胎头下降停止时间>1 h，则为胎头停滞；若总产程>24 h，则为滞产。（3）胎儿窘迫，Ⅲ类胎心监护图形或羊水Ⅲ度[3]。

1.3    观察指标    记录2组孕产妇第一产程（包括潜伏期及活跃期）、第二产程、第三产程时间、阴道检查次数；2组孕产妇最终的分娩方式包括阴道分娩、中转剖宫产；中转剖宫产的指征包括胎儿窘迫、潜伏期延长、持续性枕横或后位、第二产程延长；2组孕产妇母婴结局，包括产间发热、产后出血、会阴侧切率、胎儿窘迫、新生儿出生时1 min阿普加（Apgar）评分、5 min Apgar评分、新生儿入住新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）率。

1.4    统计学方法    采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组孕产妇产程时间对比    新产程标准中第一产程、第二产程均长于旧产程组（P<0.05），观察组阴道检查的次数少于对照组2组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。第三产程时间2组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2    2组孕产妇分娩方式的比较    2种产程标准中，中转剖宫产率分别为11.81%和9.73%，差异无统计学意义（P>0.05）。2组中转剖宫产的指征对比，除了因潜伏期延长中转剖宫产差异有统计学意义（P<0.01），其余剖宫产指征均差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3    2组孕产妇并发症发生情况的对比    观察组孕产妇发生产后出血的数量较对照组多，新生儿入NICU的比例亦多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组产间发热率、会阴侧切率及新生儿胎儿窘迫的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2组新生儿出生1 min及5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3    讨论

近20年来我国的剖宫产率居高不下。已有研究证明剖宫产可能对儿童的感觉知觉能力、神经发育及母婴关系产生不良影响[4]。随着我国全面三孩政策的实施，选择再次妊娠的孕妇也随之增加，瘢痕子宫再次妊娠的风险非常大，因此做好初产妇的分娩方式选择，尽可能促进阴道分娩，以减少瘢痕子宫再次妊娠的发生率成为现在产科医师工作的重点。近年来，随着分娩镇痛的应用，越来越多的循证医学证据指出Friedman产程图的局限性，它对分娩定义的模糊经常导致产程中出现过多的医疗干预，进而造成母婴不良结局[5]。有研究结果表明在产程进展过程中正确进行干预对于降低初次剖宫产率、促进安全自然分娩有着十分重要的影响[6]。本研究通过对比应用新旧产程对母胎妊娠结局的影响，来探讨新产程应用过程中产科医师所要关注的重点及注意事项。

早在1986年时Peisner和Rosen的研究显示，若以宫口扩张3 cm为活跃期起点判断，75%产妇都没有进入活跃期；只有宫口扩张至6 cm，产妇才全部进入了活跃期[7]。2014年中华医学会产科学组推出的新产程标准及处理将潜伏期、活跃期、第二产程等时限做了较大的改变。从本研究中可以看到第一产程及第二产程，观察组明显长于对照组。由此不难看出新产程标准极大地放宽了产程的时限，尤其是新产程标准延长了潜伏期的时长，使孕产妇阴道试产的时间得到了充分地延长，这样有利于促进阴道分娩。同时本研究还发现，虽然观察组产程时间延长，但并不增加产程中阴道检查的次数，这可以减少因阴道检查过多而引起的生殖道感染，减少相关妊娠并发症的发生。有研究显示实行新产程标准管理产程，可降低中转剖宫产率[8]，从本研究结果可以看出2组剖宫产率比较差异无统计学意义，提示产程延长并不会增加剖宫产率。因潜伏期延长而中转剖宫产的比例较前明显下降。一方面这可能于新产程标准提出潜伏期延长不作为中转剖宫产的指征有关，另一方面可能于催产素的使用减少有关。在产程进展过程中，使用缩宫素是产科医师常用的干预措施。而使用缩宫素最常见的风险是因子宫过度刺激而引起胎儿血氧饱和度降低，导致胎心率变化，引起胎儿缺氧和酸中毒[9]，故潜伏期延长减少了催产素的使用，降低因胎心变化而中转剖宫产的几率。因此，在临床实践中，不必过多担忧产程时间延长对分娩方式的影响，可在严密监护下给予产妇充分试产时间。

有研究提出新产程标准会加大产妇和胎儿出现危险事件的比例，这可能是因为过度放宽试产条件，会导致最终妊娠结局变差[10]。本研究发现应用新产程后产间发热的发生率并未见明显减少。这可能是由于临床常见的产间发热多为一过性低热，与分娩镇痛有关[11]。本研究中2组孕产妇分娩镇痛率比较差异无统计学意义，产间发热发生率亦无明显差别。但是研究结果显示新产程实施后产后出血的发生率较实施前明显增加。这可能是因为在新产程管理模式下产程进展缓慢，子宫收缩乏力的发生概率增加；第二产程持续时间较旧产程标准延长，胎头压迫盆底组织的时间长，使得局部会阴组织缺血、水肿的可能性增加，这些均会增加产后出血的概率[12]。本研究中观察组新生儿入住NICU率增加，这可能是因为产程时间延长，母体消耗大，体内的乳酸等酸性代谢产物堆积增加，頻繁的宫缩影响胎盘的血流使胎儿发生酸中毒等新生儿出生窒息相关并发症，这均使得新生儿进入重症监护病房的概率增加[13-14]。本研究通过对比新生儿入住NICU的指征发现，因母亲分娩过程中产间发热及新生儿产瘤大2种原因送新生儿科观察的比率增加，其他原因如胎儿窘迫、新生儿窒息等原因比较差异无统计学意义。本研究还显示胎儿窘迫及新生儿出生Apgar评分比较差异无统计学意义，这说明新产程标准的使用并未增加新生儿的不良后果。

综上所述，新产程标准放宽了阴道试产的时间，延长了产程中观察的时间，减少了对产妇产程中的干预，同时缓解了产妇的紧张情绪，降低了顺产转剖宫产的概率[15]，但仍有一些问题没有解决，譬如产后出血的安全性并不能完全证实，这是下一步需要努力解决的问题。

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（收稿日期：2023-06-02）