外卖食品对维持性血液透析患者骨矿物质代谢 贫血 营养状态的影响

林远杰 吴德花 许永成 陈金新 杨清柏 徐海山

【摘要】  目的    分析外賣食品和种类对维持性血液透析（MHD）患者的骨矿物质代谢、贫血、营养状态的影响，为患者在血透期间的饮食方案提供进一步的指导。方法    通过调查问卷的形式收集336例维持性血液透析患者的基本信息、血液透析过程中的饮食情况以及近3个月血红蛋白（HB）、甲状旁腺激素（PTH）、血钙（Ca）、血磷（P）及白蛋白（ALB）水平。采用方差分析、秩和检验及χ2检验的方法分析血透过程中进食情况对患者骨矿物质、贫血、营养状态的影响。结果    在MHD患者中，透析过程中有进食者，在贫血状态、营养状态等方面优于未进食者（P<0.05）；而透析中进食外卖食品者在PTH、Ca及P水平等方面，明显高于进食自制食物（P<0.05）；而进食不同种类的外卖食物，造成MHD患者的PTH、Ca、P水平亦存在差异，其中进食馄饨、肉片类食物的患者，其PTH、Ca、P均值均高于其他组别（P<0.05）。结论    维持性血液透析期间进食外卖食品有更高的骨矿物代谢紊乱发生，尤其是进食馄饨、肉片类等食物时。所以，需要针对透析中患者进食种类加以引导，特别是选择外卖食物时。

【关键词】  维持性血液透析； 外卖食品； 自制食品； 骨矿物质代谢； 贫血； 营养状态

【Abstract】  Objective    To analyze the effects of take-away food and its types on bone mineral metabolism， anemia， and nutritional status of patients with maintenance hemodialysis， and provide further guidance for patients' dietary plans during hemodialysis. Methods    Collecting the basic information of 336 patients with maintenance hemodialysis， their diet during hemodialysis， and the three-month hemoglobin （HB）， parathyroid hormone （PTH）， and calcium in the form of questionnaires. （Ca）， blood phosphorus （P） and albumin （ALB） levels. The methods of analysis of variance， rank sum test and chi-square test were used to analyze the influence of food intake during hemodialysis on the patient's bone mineral， anemia， and nutritional status. Results    In MHD patients， those who eating during dialysis is better than those who are not （P<0.05） in anemia  and nutritional status. The PTH， Ca and P of eating takeaway food during dialysis were significantly higher than those of eating homemade food （P<0.05）. The PTH， Ca and P of MHD patients were also different after eating different kinds of takeaway food. Among them， the mean values of PTH， Ca and P of Huntun and meat foods were higher than those other groups （P<0.05）. Conclusion    For maintenance hemodialysis patients， there is a higher occurrence of bone mineral metabolism disorder when eating takeaway food ，especially when eating Huntun and meat foods.Therefore， we need to give guidance on the types of food eaten by patients during dialysis， especially when takeaway food.

【Key Words】  Maintenance hemodialysis； Takeaway food； Homemade food； Bone mineral metabolism； Anemia； Nutritional status

中图分类号：R589        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）26-0001-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.001

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）目前是终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者最主要的肾脏替代疗法，使用人数占所有患者的91%[1]。单次血液透析治疗时长一般为4～5 h[2]，如不允许患者进食食物，会影响患者的能量供应[3]。同时，血液透析时透析器的弥散作用可能清除体内的葡萄糖，而我国的血液透析中心多使用无糖透析液，增加了患者体内葡萄糖的丢失，导致患者出现饥饿感，甚至出现低血糖[4]。临床上很多血液透析中心建议患者在透析过程中进食，以避免出现营养不良、低血糖等并发症症而引起不良后果。目前对于患者在血液透析过程中的进食规范缺乏明确的标准，血液透析患者在透析过程中自主进食后易出现贫血、消化不良等表现[5]。

由于地域环境和人文环境的差别，国内外的研究情况有差异，且国内外对于血液透析患者透析中进食的管理也有差异。在“互联网+”影响下，生活服务业正发生着颠覆性的变化，我国餐饮外卖蓬勃发展尤为引人注目[6]。外卖食品带来的便利正逐步影响着人们的日常生活，外卖食品卖点是口味和便利。相比自带食物前往医院，更多的患者倾向于在血液透析前通过外卖平台订购食物并在血液透析过程中进食。外卖食品虽然口感好且便利，但较自制食物而言，其盐、油脂及蛋白含量更高，给MHD患者带来一定的健康隐患。本研究从健康角度出发，探索高盐、高油脂、高蛋白的外卖食物对MHD患者的影响，为MHD患者在血液透析过程中规范饮食的制定提供基础。

1    对象和方法

1.1   研究对象    以莆田地区3家综合医院MHD患者为本项研究的样本，纳入336例患者进行研究。得到患者同意后，自2021年4月1日—2021年7月1日期间记录研究对象在MHD过程中饮食、骨矿物质、贫血情况、营养状况等。

纳入标准：（1）符合由改善全球肾脏病预后组织（kidney drsease：lmproving global outcomes，KIDGO） 2012年制定的ESRD诊断标准[7]；（2）精神状态良好；（3）生活能够自理，活动自如；（4）进行MHD治疗且超过6个月。

排除标准：（1）存在心、肺等重要器官功能异常者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）存在认知障碍者[8]；（4）维持性血透治疗短于6个月者；（5）不愿参加研究者。

1.2    研究方法    自制透析-饮食情况反馈表，由研究对象在当次透析完成后填写，记录患者本次血液透析的时间、地点、是否进食、食物来源、食物清单等情况。

由医务人员填写患者信息，记录此336例患者的基本情况、透析方式、透析频率、透析方案以及近3个月患者血红蛋白（hemoglobin，HB）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、血钙（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）及白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.3    质量控制    电子问卷的设计过程中，添加功能键，以防止漏填或跳填，从而保证问卷的完整性。调查前，联系所在医院医务工作人员，合理协调调查时间并做好前期宣传，以保证调查人员填写问卷的真实性。每次调查，均有研究组人员现场答疑，最后由2名问卷质控员对完成的电子问卷进行审核。

1.4    统计学方法    采用SPSS 24.0统计学软件进行分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采取单因素方差分析组间差异，否则采取Wilcoxon秩和检验分析组间差异，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    基本情况    在纳入研究的336例患者中，年龄21～75岁，平均年龄（54.7±13.71）岁；透析年限≤5年169人（50.3%），5～10年116人（34.5%），≥10年51人（ 15.2%），平均透析年限（4.96±3.79）年；患者慢性肾衰竭的原发疾病，慢性肾炎231例（68.8%），糖尿病肾病75例（22.3%），高血压肾病9例（2.7%），多囊肾9例（2.7%）以及其他导致慢性肾衰竭的肾病12例（3.6%）。按透析过程中是否进食分为进食组261例，未进食组75例。所有患者均采用以下透析方案，维持性碳酸氢盐血液透析治疗，钙离子浓度1.25～1.50 mmol /L，透析3次/周，4 h/次，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。患者在透析過程中的情况包括在透析的哪个时间段进食、进食的食物来源、进食的食物种类等，如表1所示（75例患者在MHD过程中不进食，此处不记录）。

2.2    外卖消费情况    如表1所示，多数患者会选择在MHD过程中进食（85%），多集中在前段（30.59%）和中段（67.06%），后段仅有6例患者进食，故暂不予以分析；患者进食无论发生在哪个时段，食物种类均是以外卖食品为主（前段61.54%、中段56.14%）；在不同的MHD时段，患者进食外卖的种类有所不同，前段以馄饨、肉片为主（68.75%），中段以包装类饼干、米糕（50%）和馄饨、肉片为主（31.25%）。

以分析；患者进食无论发生在哪个时段，食物种类均是以外卖食品为主（前段61.54%、中段56.14%）；在不同的MHD时段，患者进食外卖的种类有所不同，前段以馄饨、肉片为主（68.75%），中段以包装类饼干、米糕（50%）和馄饨、肉片为主（31.25%）。

2.3    MHD中有无进食在骨矿物代谢、贫血、营养状态比较    为了分析患者MHD过程中进食是否会对患者的骨矿物质代谢、贫血、营养状况造成影响，本研究统计了MHD过程中进食患者和未进食患者3个月来的HB、PTH、Ca、P以及ALB水平的均值，见表2、表3。

结果表明，HB水平进食组与非进食组均P>0.05，符合正态分布，采用单因素方差分析，故MHD过程中是否进食患者3个月内的HB水平有差异（P=0.048）；PTH水平进食组与非进食组均P<0.05，不符合正态分布，采用Wilcoxon检验，因此，尚不能认为进食和非进食患者3个月内的PTH水平有差异（P=0.258）；Ca水平进食组与非进食组均P>0.05，符合正态分布，采用单因素方差分析，尚不能认为进食组和非进食组患者3个月内的Ca水平有差异（P=0.306）；P水平进食组P<0.05，非进食组P>0.05，不能进行方差分析，采用Wilcoxon检验，尚不能认为进食和非进食患者3个月内的P水平有差异（P=0.375）；ALB水平进食组P<0.05，非进食组P>0.05，不能进行方差分析，采用Wilcoxon检验，进食组和非进食组3个月内的ALB水平有差异（P=0.016）。以上数据说明，进食组与非进食组患者3个月内的HB和ALB水平比较差异有统计学意义。

为了进一步分析MHD期间患者是否进食与患者骨矿物代谢、贫血、营养状态是否相关，本研究按照所有患者的HB、PTH、Ca、P以ALB水平的四分位数方法分为Level-1、Level-2、Level-3及Level-4组，统计是否进食与各个组对应的人数，采用χ2检验检测3个月内NB、PTH、Ca、P、ALB各指标的P值依次为0.042、0.277、0.564、0.632、<0.001。

结果提示，MHD过程中，患者进食与否在患者的贫血、营养状况方面差异有统计学意义（P<0.05），且血液透析过程中进食对MHD患者的贫血、营养状况有益。

2.4    自制食物与外卖食物在骨矿物代谢、贫血、营养状态比较    患者MHD过程中的食物来源主要是自带食物和外卖食品，分析这2类食物对患者的骨矿物质代谢、贫血和营养状态的影响。采用上述方法，统计进食上述2类食物对应的患者的3个月内的HB、Ca、P及ALB水平，见表4、表5。

通过对表4的分析，依次得到患者的食物来源与3个月内患者HB、PTH、Ca、P及ALB的P值分別为0.975、0.047、0.034、0.028、0.654。分析数据依次得到患者食物来源与患者3个月内HB、PTH、Ca、P及ALB的P值为0.371、0.046、0.032、0.023、0.742。以上的结果说明，进食不同食物来源的患者的PTH、Ca、P品相对于自制食品而言，可造成患者的PTH、Ca及P水平升高，造成一定程度的骨矿物质代谢紊乱。目前尚不能认为不同食物来源的患者的贫血及营养状况之间存在差异。

2.5    外卖食物不同种类骨矿物代谢、贫血、营养状态比较    为了进一步分析食物种类对患者的HB、PTH、Ca、P及ALB的影响，分析了进食不同外卖食物（包装类饼干、米糕、中式快餐盒饭等）患者3个月内的HB、PTH、Ca、P及ALB的水平。统计不同食物组对应的PTH水平，见表6、表7，HB、Ca、P及ALB统计此处不再阐述。

由于部分外卖种类组的人数偏少，仅比较包装类饼干、米糕，中式快餐盒饭，馄饨、肉片，粉、面，4个组的差异性。经检测，各组数据不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验独立样本Kruskal-Wallis检测对比各组差异（组数>2），分析食用不同种类外卖食物患者3个月内的HB、PTH、Ca、P以及ALB是否存在差异，各组的P值依次为0.632、0.011、0.043、0.037、0.609。以上的数据表明患者进食外卖食物的种类不同，使得患者PTH、Ca、P水平比较差异有统计学意义（P<0.05），而HB、ALB水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。

同样采用Wilcoxon检验分析不同种类外卖食物的HB、PTH、Ca、P及ALB水平的差异。经检测，在患者3个月内PTH水平上，馄饨、肉片相对于中式快餐盒饭，粉、面，差异有统计学意义（P<0.05），相对于包装类饼干、米糕，差异无统计学意义（P>0.05）；包装类饼干、米糕相对于其他3类食物差异无统计学意义（P>0.05）。在患者的HB水平上，各种外卖食物间（两两对比）均差异无统计学意义（P>0.05）。在患者的Ca水平上，馄饨、肉片相对于中式快餐盒饭，差异有统计学意义（P<0.05），相对于包装类饼干、米糕，粉、面，差异无统计学意义（P>0.05），余组间差异无统计学意义（P>0.05）。在患者的P水平上，馄饨、肉片相对于粉、面差异有统计学意义（P<0.05），相对于包装类饼干、米糕，中式快餐盒饭差异无统计学意义，余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。对于患者的ALB水平，不同种类的外卖食物之间均差异无统计学意义（P>0.05）。

以上的数据说明，MHD过程中进食不同种类的外卖食物造成患者3个月内的PTH、Ca、P水平有差异，影响患者的骨矿物质代谢水平，且馄饨、肉片的PTH、Ca、P均值均高于其他3组（P<0.05）。说明应在MHD过程中少进食馄饨、肉片，避免造成患者的骨矿物质代谢紊乱。尚不能认为MHD过程中进食不同种类的外卖食物造成患者的HB和ALB差异有统计学意义，对患者的贫血及营养状态无影响。

3    讨论

目前MHD作为ESRD中最常见的肾脏替代治疗方式，只能替代肾脏部分排泄功能，并不能完全替代肾脏的代谢及内分泌功能[9]。随着血液透析时间的增加，患者会出现一系列相关的各种并发症，包括钙磷骨代谢异常、贫血、营养不良等，严重影响患者的生活质量和预后，增加了心脑疾病的病死率及全因病死率[10-11]。然而，我国MHD患者并发症管理仍面临严重的面临严峻的挑战，数据显示，2011—2014年，每年MHD患者的血钙水平达标的比例分别是50%、50%、50%和53%，而2014年约50%的MHD患者PTH为150～600 μg/L，且20%PTH>600 μg/L [12]，2018年MDH患者中血磷达标率仅为40.1%[13]。对于贫血的管理，在MHD患者中，我国Hb<90 g/L的患者比例高达21.0%[14]，而由于维持性血透患者消化道不适及透析因素加重的营养流失，MDH患者每日摄入蛋白质和热量均显著低于推荐摄入量，65.0%的血液透析患呈负氮平衡[15]。饮食治疗是有效控制骨矿物质代谢及营养状态的方法之一[16]，虽然血液透析过程中可能出现血流动力学异常，但通过评估患者状态及调整进食时间、进食时体位，在MHD过程中仍可鼓励患者进食[3]，只是需要对患者的饮食种类加以控制。但是当今现实中，由于我国网络、智能手机普及，外卖经济的便利性及大众消费观念的改变，MHD患者亦不可能完全摆脱外卖食品。理论上外卖可能导致高磷、高PTH等，但是实际上外卖是否真的影响钙磷甲状旁腺激素尚未相关研究报道，且外卖中哪些食品对钙磷甲状旁腺激素影响较大尚不得而知。

本研究对比了336例MHD患者的进食状况、进食种类对患者贫血、骨矿物质代谢以及营养状态的影响。研究表明，MHD过程中应鼓励进食，但建议自制食物，避免进食外卖类食物，以低盐、低磷为主。

3.1    进食可改善营养状态、贫血控制    通过对患者MHD患者的HB、ALB水平的分析，得知MHD过程中进食组的HB、ALB水平较不进食组更高（P<0.05），可以从一定程度上改善患者MHD过程中造成的营养缺失，同时有助于预防由贫血、低血糖以及营养缺乏造成的进一步肾损伤。

3.2    外卖食物可引起更多的骨矿物代谢问题    目前国内的外卖广泛普及，MHD患者透析当日从家中自带食物至医院并不方便，故多数MHD的患者会直接在医院订购外卖食物。本研究分析表明，相对于进食自制食物，进食外卖的MHD患者更容易出现骨矿物质代谢异常[差异有统计学意义（P<0.05），PTH、Ca、P均值更高]。同时，外卖中馄饨、肉片对MHD患者的骨矿物质代谢具有明显影响，可能是因为此类外卖饮食中普遍高磷、高蛋白、高盐等。

3.3    医务人员可指导患者在透析期间进食自制食物    多数患者可能对外卖食物与自制食物的区别没有概念，对不同食物所含成分也没有了解。分析表明，MHD过程中进食自制食物有利于避免贫血，提高患者营养状态，同时有助于避免引起更多的骨矿物质代谢问题。因此，医务人员应该进行适当的宣教，嘱患者在MHD过程中尽量进食自制食物，若难以避免进食外卖食物，应留意所挑选的食物种类，嘱患者进食低盐、低磷、低蛋白食物，避免加重肾脏负担。

综上分析，血液透析中进食对于MHD患者部分慢性并发症存在积极作用，应重视钙磷骨代谢异常存在的问题，特别是选择外卖食物时，应加以指导。本研究仍存在一定的局限性，采用患者短期或近期的进食情況数据进行研究，是基于大多数患者有一定的饮食习惯及口味爱好，但无法全面反映饮食情况，进一步研究应扩大进食种类与频率相结合的饮食调查。

参考文献

[1]    ZHANG L，ZHAO M H，ZUO L，et al.China Kidney Disease Network（CK-NET）2015 annual data report[J].Kidney Int Suppl，2019，9（1）：e1-e81.

[2]    尹道馨，张东亮，刘文虎.延长单次血液透析时间：值得尝试的透析模式[J].中国全科医学，2010，13（14）：1604-1606.

[3]   KISTLER B M，BENNER D，BURROWES J D，et al.Eating during hemodialysis treatment：a consensus state-ment from the international society of renal nutrition and metabolism[J].J RenNutr，2018，28（1）：4-12.

[4] GAI M，MERLO I，DELLEPIANE S，et al.Glycemic pattern in diabetic patients on hemodialysis： continuous glucose monitoring （CGM） analysis[J].Blood Purif，2014，38（1）：68- 73.

[5] SINGRI N，JOHNSTONE D，PAPARELLO J，et al.Effect of predialysis eating on measurement of urea reduction ratio and Kt/V [J].Adv Chronic Kidney Dis，2004，11（4）：398-403.

[6] 中央网络安全和信息化领导小组办公室，国家互联网信息办公室，中国互联网络信息中心.第40次中国互联网络发展状况统计报告[R].北京：中国互联网络信息中心，2017.

[7] LEVIN A，STEVENS P E，BILOUS R W，et al.K：improving global outcomes（KDIGO） CKD work group.KDIGO 2012Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl ，2013，3（1）：1-150.

[8] 江秋莲.维持性血透患者血清cTnI、BNP水平的变化意义[J].透析与人工器官，2019，30（4）：12-14，17.

[9] YONEKI K，KITAGAWA J，HOSHI K，et al.Association between frailty and bone loss in patients undergoing maintenance hemodialysis[J].J Bone Miner Metab，2019，37（1）：81-89.

[10] 蔡广研，陈香美.慢性肾脏病并发症治疗现状及思考[J].中国实用内科杂志，2010，30（2）：102-103.

[11] COX A J，HSU F C，AGARWAL S，et al.Prediction of mortality using a multi-bed vascular calcification score in the diabetes heart study[J].Cardiovasc Diabetol，2014，13（1）：160- 171.

[12] WANG F，YANG C，LONG J，et al.Executive summary for the 2015 annual data report of the China Kidney Disease Network（CK-NET）[J].Kidney Int，2019，95（3）：501-505.

[13] LIU Z H，YU X Q，YANG J W，et al.Prevalence and risk factors for vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis：baseline results from a prospective cohort study[J].Curr Med Res Opin，2018，34（8）：1491-1500.

[14] ZUO L，WANG M，HOU F，et al.Anemia management in the China dialysis outcomes and practice patterns study[J].Blood Purif，2016，42（1）：33-43.

[15] 劉惠兰.维持性血液透析患者的营养问题[J].中国血液净化，2006，5（10）：703-706.

[16] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Update Work Group.KDIGO 2017 clinical practice gideline update for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of chronic kidney disease-mineraland bone disorder（CKD-MBD）[J].Kidney Int Suppl，2017，7（1）：1-59.

（收稿日期：2023-06-03）