DRG 付费下学科建设考评体系的构建与实践

王 霞 时淑燕 杨永学

成都中医药大学附属第五人民医院学科管理办公室，四川成都 611130

学科建设是医院建设工作的核心内容，学科评价是学科建设系统工程中很重要的一环，其评价结果为领导顶层设计医院学科发展规划和方向，优化分配现有人财物资源等提供依据[1-2]。成都中医药大学附属第五人民医院（以下简称“我院”）是集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性三级公立医院，学科建设有一定成效，但学科影响力不足，还没有学科进入复旦大学医院管理研究所发布的中国医院及专科声誉排行榜。医院制订了学科发展5 年规划，提出了做好学科建设顶层设计，构建科学学科考核评价体系的目标。学科考核评价体系关系着学科考核评估有效性，其中考核指标的设定尤为重要[3-4]。针对医院学科建设缺乏科学系统的评价与管理现象，本研究通过详实的文献查阅、广泛的现状调查，开展必要性和可行性论证，创新性运用疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）付费这一现代医院精细化管理工具，结合医院自身特点建立了一套完整的学科建设考评体系，旨在帮助医院理清思路，明确发展方向，找准建设路径，制订精确的学科发展规划，从而实现资源有效整合、学科布局合理，操作流程优化，结果评价科学的现代医院学科管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过互联网收集与医疗改革、DRG、绩效评价、医院管理相关的法律法规，结合《三级综合医院医疗服务能力指南》（2016 版）、《国家临床重点专科建设项目评分标准》、《四川省医学重点学科（实验室）及重点专科评价指标体系》（2019 版）、《三级公立医院绩效考核指标体系》中的关键内容作为政策指导，以“医疗服务”“学科建设”“学科评估”“DRG”“病例组合指数（case-mix-index，CMI）”“精细化管理”“医疗控费”等关键词对CNKI、万方、PubMed 等数据库进行逻辑运算搜索，搜集学科建设评估相关文献，系统学习医院DRG 分值付费评价七大关键指标，参照学科建设平衡计分卡[5]、《国家临床重点专科建设项目评分标准》《四川省医学重点学科评价指标体系》相关内容，在院内进行学科现状调查和研判，收集我院2018—2020年学科建设数据。

1.2 研究方法

1.2.1 学科建设现状调研 对照《国家临床重点专科建设项目评分标准》《四川省医学重点学科评价指标体系》相关内容，采用现场访谈、实地调研、查看学科建设总结报告等方式，分别从基础条件、医疗技术队伍、医疗服务能力与水平、医疗质量状况、科研与教学5个通用纬度和涉及急诊、检验和护理的6 个特有纬度对我院32 个专业进行调研。

1.2.2 DRG 指标测算 采用文献研究，专家咨询，比较分析等方式组织院内多学科专业人员学习DRG 评价体系的七大关键指标：总权重、CMI、DRG 入组数、时间消耗指数、费用消耗指数、中低及以下风险死亡率、标化死亡率的内涵与意义等，从数据可及性、覆盖面及差异性等方面开展专家咨询；同时收集2018、2019 年成都市内6 所三甲医院和2 所专科医院15个专科的DRG 组数、CMI 值、中低风险死亡率指标数据，进行比较分析，按照“临近靠先，逐步提升”的原则，结合专科发展实际对量化指标进行目标值测算。

1.2.3 学科建设考核评估标准建立 在学科现状研判的基础上，根据前期调研和指标测算结果，结合省市重点专科评估标准的修订情况，引入DRG 评价理念，以“可统一、可量化、可比较、可操作”作为指标选取原则，将治疗患者技术水平的CMI 值、治疗患者覆盖广度的DRG 入组数及中低风险死亡率3 个指标先行纳入学科考评体系[6-7]。初步确定CMI 值和DRG 组数作为常规考核指标，中低风险死亡率、科研诚信、医疗事故作为单项否决考核指标，对研究方向、重点病种等最基本、最常用、最易做到、必须做好的指标作为核心指标，初步筛选了74 项指标。再次选择学科带头人、学科建设管理、人力资源管理、医疗技术管理、医疗质量控制、运营管理等人员，以信函或访谈的形式开展咨询，对收集的意见进行分类汇总后剔除低关联内容、方式，补充有效管理要素[8-10]，最终形成了包括63 个指标的总分为1 000 分的《医学重点学科考核评估标准》，标准概况见表1。整个体系设置了6 个一级指标，18 个二级指标和63 个三级指标，其中包括12 个核心指标和3 个单项否决指标，以三级指标为最小单元赋予考核分值，明确评分标准和评价方式。使评估更加客观，引导学科建设落实到提升医疗能力，解决临床实际问题上来（表2）。

表1 医学重点学科考核评估标准指标分布简况

表2 重点学科考核评估标准

2 结果

2.1 考核实践

运用此标准对医院2020 年24 个学科进行年度考核评估，得分≥600 分的学科有2 个，500～＜600 分的学科共12 个，其中内科序列7 个，外科序列3 个，医技序列2 个；400～＜500 分的学科共10 个，其中内科序列2 个，外科序列6 个，医技序列10 个，1 个学科得分＜400 分（表3），内科序列在研究能力、业务技术、人才队伍、教育培训4 个维度的平均得分高于外科序列和医技序列（表4），基本符合医院学科现有水平。

表3 2020 年重点学科考核得分区间（个）

表4 2020 年学科考核得分情况（分）

2.2 分析应用

对医院24 个学科在2018、2019 年的考核结果学科建设情况进行打分，得到医院学科建设近3 年动态变化图（图1）。3 年动态变化结果与医院学科的实际发展情况基本吻合，真实地反映了医院医疗服务能力提升，科技创新能力增强，教学体系持续完善的实际情况。

2.2.1 业务技术方面 从图1 可以看到，2020 年得分率为78.78%，较2018 年和2019 年呈现了显著的提升趋势。对应着医院3 年来业务技术能力大幅提升的现状，2020 年与2018 年比较，DRG 组数增加35 组，CMI 值提升0.12，出院四级手术量增加21%，平均住院日下降0.6 d，经导管主动脉瓣置换术、表皮生长因子受体基因检测等一系列新技术相继开展，提高了业务技术的得分率。通过考核也发现，外埠患者比例和进修医生来源得分率相对较低，提示学科辐射力不强的现实。

2.2.2 研究能力方面 从图1 可以看到，研究能力3年的得分率从23.77%逐步提升至34.05%～41.34%，趋势向好，符合医院药物临床试验蓬勃开展，每百名卫生技术人员科研经费由2018 年的3.59 万上升为2020年的142 万的现状。但通过考评，也发现医院承担的高级别课题比例较低，发表的论文整体水平不高，也与医院科研储备不足，成果转化薄弱的短板一致。

2.2.3 人才队伍 人才队伍的得分率为43.75%～51.39%，也是医院人才队伍学术影响力不强，主流专业学会任职少，缺乏领军人物的真实写照。

2.2.4 教育培训方面 从图1 可以看到，2020 年得分率为51.15%，较2019 年的37.65%，2018 的28.58%进步明显。对应着承担本专科教学人数、培养进修人数、研究生招生人数3 个指标提升的现状。通过临床医学本科认证，医院教学体系建设取得了较大的成效，专科教学人数、培养进修生人数3 年来持续提升、实现了研究生招生突破，这也与教育培训考核得分率由28.58%到37.56%再到51.15%的结果匹配。

3 讨论

3.1 结合医院实际选择考核指标，有效提升学科建设的内涵

指标选取要与学科建设水平吻合，根据学科建设方向，选择改善学科发展的薄弱点的指标纳入考评体系，而非面面俱到[11]。如研究能力部分，从研究方向、研究项目、科研产出、学术交流、成果转化、科研诚信5 个部分考核，其中科研产出主要选择目前医院较为薄弱的，从高质量国外论文、国内论文、成果鉴定和成果获奖4 个方面进行考核，具有较高代表性和实效性，每个指标根据产出的级别赋予不同的分值，形成客观量化结果，能客观反映学科建设的真实水平，引导学科建设落实到提升医疗能力，解决临床实际问题[12-13]。

3.2 考评体系须具有客观性和可操作性

DRG 分值付费下学科建设考评体系的突出特色在于“可统一、可量化、可比较、可操作”[14]。不同的学科采用相对统一的指标体系，63 个指标均以量化分值体现，同时设置了12 个核心指标，3 个单项否决指标，不同的学科之间可通过分值进行比较分析，考评过程中通过自评、会评、公示等规范操作流程，实现客观公正评价。

3.3 考评体系应动态更新完善

考核指标体系基于医院学科发展的实际情况制订，因此体系也应随着学科发展的变化而动态更新完善[15-16]。从3 年的考核变化情况可以看出，部分量化指标需根据学科的发展实际进行动态调整，如指标“疑难重症占比”还需进一步明确判定标准及数据口径，指标“药占比”“项目管理”均为满分项，可以适时调整；指标“医疗安全”主观性较强，还需调整选择具体量化指标等；业务技术指标设置以临床科室为主，不能覆盖专业性较强的检验、病理、放射等平台科室，还需分层分类设置细化的三级考核指标[17]。在评价体系构建的过程中，参加咨询、访谈和讨论的人员未完全覆盖临床和职能科室，可能存在部分考核指标评价方法未统一的情况[18-19]。因此，医院需要结合宏观外部环境与自身情况的变化，加强标准监测和管理，对学科评价指标进行动态完善和修订[20-21]。

3.4 学科评价机制建设

通过考评体系的构建及实践，医院形成了较为系统的、综合的学科评价机制，对医院各学科的现状把握、卫生资源的分配、学科发展方向的确定以及科室建设的规划都具有重要意义[22]，2020 年学科年度考评后，医院提出了“学科群”建设模式，以优势学科为龙头，利用学科间的优势互补，提升学科发展水平，促进学科群的发展[23]。笔者也发现通过学科建设考评，不仅考核了临床学科，更检验了医院管理部门分工协作的能力。学科建设评价，需要好的评价体系，更需要医院管理者综合施策，基于医院发展整体战略，从人才建设、绩效考核、文化营造、制度安排等方面系统布局[24-26]，形成临床科室专研、医技平台保障、管理部门服务的全院一盘棋的高效创新的协调工作机制，围绕医院整体发展目标，营造良好的学科建设生态，不断提高创新能力，提高医疗技术水平，推进学科建设发展。