左束支区域起搏与右室间隔部起搏治疗房室传导阻滞的效果

胡 钦 梁 洁 周 峰 计 承 刘金波 韩卫卫

石家庄市人民医院心内科，河北石家庄 050000

随着人口老龄化和心脏疾病发病率的不断增加，永久性心脏起搏器植入术已经成为常见的心脏电生理治疗方法。其被广泛用于心脏传导障碍、病态窦房结综合征、心房扑动/颤动等疾病。此术式通过将导线植入患者的心脏来连接起搏器，从而维持心跳的正常节律。起搏器由金属外壳、内部电路和电池组成，其外壳通常由生物相容性高的钛合金制成[1]。有研究表明，长时间右心室起搏患者的心室激动传导顺序与生理状态相反，导致左心室非同步收缩及结构功能改变，导致心排血量（cardiac output，CO）下降，增加远期心力衰竭住院率、心房颤动甚至死亡风险[2-5]。研究显示，左束支区域起搏治疗可以提高左室射血分数和心肌灌注，同时降低心房颤动的发生率，有利于改善心肺功能，降低常规起搏导致的心血管事件[6-8]。近年越来越多的学者逐渐关注左束支区域起搏。本研究通过观察左束支区域起搏对房室传导阻滞患者心脏结构及功能、心律失常、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等影响，并与常规模式比较，以此为需要心室起搏的患者，特别是合并心力衰竭、左束支传导阻滞、有心力衰竭风险的患者，提供更加符合生理规律的起搏模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取石家庄市人民医院2020 年6 月至2021 年6 月接受双腔起搏治疗的房室传导阻滞患者88 例。均符合疾病诊断标准[9]。均行双腔心脏起搏术。根据随机数字表法将其分为对照组和研究组。对照组男24例，女20 例；年龄50～82 岁，平均（68.35±7.15）岁；其中合并高血压19 例，合并糖尿病14 例；学历小学到高中31 例，大专及以上13 例；研究组男23 例，女21 例；年龄49～80 岁，平均（66.37±8.36）岁；其中合并高血压20 例，合并糖尿病15 例；学历小学到高中33 例，大专及以上11 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经石家庄市人民医院伦理委员会批准｛院科伦审[2019]第（040）号｝。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合适应证的房室传导阻滞[9]；②患者精神状态良好并且积极配合；③可支持长期随访。

排除标准：①慢性心房颤动合并房室传导阻滞；②窦性心动过速和室上性心动过速；③纽约心脏病协会分级[10]为Ⅳ级；④因脊柱畸形、创伤或其他原因导致无法平卧；⑤有严重肝肾功能不全、心脏瓣膜病及凝血功能障碍。

(3)太行山区和冀东工业总产值、产品销售收入领先。2017年河北省持证矿山企业工业总产值和矿产品销售收入首位是太行山区，分别为209.79亿元和189.55亿元，分别占河北省的38.16%和37.44%。其次是冀东工业总产值179.85亿元，矿产品销售收入174.32亿元，分别占32.73%和34.43%，数据显示，太行山区与冀东工业总产值产品销售收入处于明显的领先地位。

1.3 研究方法

应用SPSS 25.0 统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

术前，两组左心室短轴缩短率、左房前后径、左心室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，两组左心室短轴缩短率、左心室射血分数均高于术前，左房前后径短于术前，且研究组左心室短轴缩短率、左心室射血分数高于对照组，左房前后径短于对照组（P＜0.05）。见表1。

1.5 统计学方法

对照组通过锁骨下静脉穿刺将主动螺旋电极放置在右心室间隔部，电极头端垂直于心室间隔部，并将心房电极导线植入右心耳，以此完成手术。而研究组则选用左腋静脉穿刺法，将3 830-65 cm 电极置于右室流出道的中低位间隔部左室面，进行左束支区域起搏。起搏器的位置定位方法是在左前斜45°时被确认，并决定器件头端与心室间隔部呈垂直方向。在三尖瓣与心尖部之间，距离心影底部1.5～2.0 个椎体之间；右前斜30°确认在右心室流出道中低位。左束支区域起搏手术成功标准：①影像学上，电极头端的位置位于左束支区域；②起搏的图形呈现右束支传导阻滞形态，且QRSd＜130 ms；③V4～V6导联左室达峰时间＜90 ms。本研究两组均起搏成功并获得随访。

对于三维湍流流动, 主控方程为三维Reynolds平均Navier-Stocks方程, 在计算坐标系下可写为:

术前，两组BNP、QRS 波宽比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，两组BNP 低于术前，QRS波宽长于术前，且研究组BNP 高于对照组，QRS 波宽短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2 结果

2.1 两组术前、术后3 个月心功能比较

术后持续随访3 个月。①使用全自动化学分发光免疫析仪（美国贝克曼库尔特有限公司，Access 2）及其配套试剂（美国贝克曼库尔特有限公司）检测患者手术前后血浆BNP 水平。②手术前后采用超声心动图测定心脏指标：左房前后径、左房内径、左室短轴缩短率、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。③手术前后采用12 导联心电记录仪检测QRS 波群宽度。④统计术后两组不良反应情况，观察两组心房颤动、心力衰竭、室间隔穿孔等不良反应临床症状。总不良反应发生率=（心房颤动+心力衰竭住院+室间隔穿孔）例数/总例数×100%。

表1 两组术前、术后3 个月心功能比较（）

表1 两组术前、术后3 个月心功能比较（）

2.2 两组术前、术后3 个月BNP、QRS 波宽比较

2)数据预处理。将1∶250 000 DLG数据库导入到局域网服务器上建立的ArcSDE + Oracle数据库中，作为后期数据更新的基础数据库。

基于乡村振兴战略下的县域城镇化发展研究 ………………………………………………………………………… 邓 坚（3/64）

表2 两组术前、术后3 个月BNP、QRS 波宽指标比较（）

表2 两组术前、术后3 个月BNP、QRS 波宽指标比较（）

注BNP：钠尿肽。

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

对于症状性房室传导阻滞患者，近期的房室氏束起搏虽是理想的生理性起搏模式，且多项临床研究均证实可显著降低心力衰竭的住院率，但仍有其临床应用局限性，如房室束起搏定位困难、电极植入过程复杂、技术要求高、耗时长、起搏阈值高、易交叉感知，对于传导系统病变进展及房室束以下阻滞部位者无法提供保护[11-13]。左束支区域起搏可最大限度保持左室电同步，与房室束解剖分布局限不同，左室间隔面内膜下传导束分布呈网状，操作相对简单，有更高的植入成功率，与经典部位右心室起搏比较，阈值无明显增加，是起搏领域的又一重大创新[14-16]。

本研究对心脏起搏术治疗症状性房室传导阻滞患者进行左束支区域起搏干预，研究结果显示，研究组左心室短轴缩短率、左心室射血分数高于对照组（P＜0.05）。两组术后BNP 指标均有明显改善，且研究组BNP 指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后QRS 波群宽度较术前均有所增宽，差异有统计学意义（P＜0.05），但研究组术后QRS 波宽度较对照组明显缩小，提示左右心室同步激动更具优势。

本研究显示，研究组术后不良反应发生率如心房颤动、心力衰竭、室间隔穿孔等发生率较低，提示左束支区域起搏具有安全性及有效性。分析其原因，左束支区域起搏的主动螺旋电极置于右心室流出道中低位间隔部左室面，与心室间隔部垂直，能够更准确地刺激左心室，电极直接与左束支接触，可有效提高起搏效果，减少不必要的刺激。其次，左束支区域起搏能够更好地限制心室刺激范围，借助希-浦系统纤维完成起搏，减少左室室性心律失常的发生率。此外左束支区域起搏在进行左心室形态评估时更为准确，对双心室的电传导有加速作用，具有良好的解剖及电生理特性，最大限度保持左室电同步，从而使左右心室收缩实现再同步化，改善心功能，并减少远期对心功能的不利影响，本研究结果与诸多研究[16-18]结果相一致。临床研究[19-25]指出，左右心室收缩同步化改善有助于患者远期预后，心肌收缩不协调是心力衰竭恶化的重要风险因素，因此左束支区域起搏的临床效果可从诸多作用机制改善患者预后。

综上所述，左束支区域起搏治疗症状性房室传导阻滞患者安全有效，且较室间隔起搏治疗可明显改善患者心功能，降低心力衰竭、心房颤动等不良反应发生率，有效控制安全性，值得临床推广及应用。