SPLT吻合技术在腹腔镜近端胃癌根治性切除中的应用

马宁，许诚，孙娇娜，施大为，丛仔红，郭玲，刘永存

咸阳市第一人民医院肿瘤科1、麻醉科2、病理科3，陕西 咸阳 712000

近年来，我国胃癌的发病趋势发生显著改变，胃窦癌发病率正逐年降低，而食管-胃结合部腺癌发病率正逐年升高，且随着我国早癌筛查的普及与推广，胃早癌的检出率也随之升高，进而接受近端胃癌切除手术患者人数逐年增多，故关于近端胃癌切除的外科治疗方案成为近些年的热点课题[1]。自从1991 年Kitano 等实施了全球首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃癌手术因其独特的微创优势在临床上获得了越来越广泛的应用[2]。但是，全腹腔镜近端胃切除和消化道重建仍然是当前胃外科的重点与难点。多项临床研究已证实双通道重建在近端胃切除术中的可靠性与安全性[3-4]，但也有研究发现，双通道重建需在上腹部辅助小切口内完成食管-空肠吻合，该术式也必然会面临较大的术野暴露困难，食管易回缩进入胸腔，手术难度高，操作时间较长，术中、术后并发症明显增加等问题，不利于患者康复[5]。自牵引后离断(self-pulling latter transection，SPLT)吻合不仅简化了食管-空肠吻合的过程，而且还缩短了腹段食管切除的长度，降低了肠系膜的张力，有利于降低手术难度，减少吻合口瘘发生，提高手术安全性[6]。基于此，本研究探讨SPLT 吻合技术在腹腔镜近端胃癌根治性切除中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年1 月至2022 年4 月在咸阳市第一人民医院拟接受腹腔镜近端胃癌根治性切除术的87例胃癌患者纳入研究。纳入标准：(1)符合近端胃癌诊断标准[7]；(2)肿瘤为Siewert Ⅱ型(齿状线以上1 cm至以下2 cm)、Siewert Ⅲ型(齿状线以下2～5 cm)、胃上部1/3区肿瘤[8]；(3)术前胃癌分期cT1-3N0～1M0；(4)幽门周围无淋巴结转移者；(5)患者或其家属知情同意，自愿参与本试验。排除标准：(1)接受姑息性手术治疗者；(2)术前接受过新辅助治疗者；(3)术中发现为T4期肿瘤者；(4)术中发现广泛腹腔转移者。采用抽签法将患者分为传统组(予传统全腹腔镜近端胃切除双通道重建)42 例和SPLT 组(予SPLT 全腹腔镜近端胃切除双通道重建)45 例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

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1.2 治疗方法 两组患者均采用腹腔镜近端胃癌根治性切除术。采用头高足低、分腿式平卧位，接受气管插管以及全身麻醉，使用五孔法建立气腹；对肠系膜、肝脏、盆腔及腹壁等进行探查，观察肿瘤是否转移或突破浆膜；依据《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016 版)》[9]进行近端胃切除与淋巴结清扫，采用直线切割闭合器60 W 钉仓垂直于大弯侧切割胃体，使用1～2 枚钉仓切除胃小弯侧，离断标本远端、保留50%胃、不做幽门成型。

1.2.1 SPLT组 该组患者给予SPLT全腹腔镜近端胃切除双通道重建。对腹段食管肿瘤上缘采用食管带进行结扎，由手术助手对近端胃进行牵拉，牵拉方向为患者脾脏侧，形成自牵引，利用超声刀在牵引带近端1～2 cm 处食管右侧壁打孔，并置入另一侧钉仓，进行空肠-食管侧侧吻合。确认吻合成功且无出血后，利用切割闭合器切断近端空肠与腹段食管，并关闭共同开口。距食管-空肠吻合口15 cm、60 cm 处分别行残胃前壁-空肠、空肠近侧残端-空肠侧侧吻合，确认吻合成功且无出血后，倒刺线关闭胃前壁-空肠共同开口，切割闭合器关闭空肠-空肠共同开口，完成双重抗反流重建。术中置入胃管、营养管、引流管，确认无出血后，缝闭各操作孔。

1.2.2 传统组 该组患者给予传统全腹腔镜近端胃切除双通道重建。对腹段食管肿瘤上缘不采用食管带进行结扎，而是由手术助手对近端胃进行牵拉，牵拉方向为患者脾脏侧，利用超声刀在肿瘤上方1～2 cm 处的食管右侧壁打孔，并置入另一侧钉仓，进行空肠-食管侧侧吻合。对于无法进行全腔镜下切除近端胃者，术中进行中转辅助小切口。其他步骤与SPLT组相同。

1.3 观察指标 (1)术中情况：比较两组患者的手术时间、消化道重建时间、下纵膈淋巴结清扫数目、术中出血量以及中转辅助例数。中转辅助为腹腔镜术中在上腹部辅助小切口内完成食管-空肠吻合。(2)术后情况：比较两组患者的术后进食时间、术后排便时间、术后下床活动时间以及住院时间。(3)并发症：比较两组患者术后吻合口漏、切口感染、左侧胸腔积液、轻度肺炎以及脂肪液化并发症发生情况。(4)随访情况：术后随访6 个月，比较两组患者的体质量指数、白蛋白水平、预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)以及反流性食管炎发生情况。采集患者清晨空腹静脉血5 mL，检测患者血清白蛋白水平，PNI=总淋巴细胞计数×0.005+血清白蛋白浓度×10，PNI 值越高表示患者营养状况越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中情况比较 两组患者的手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；SPLT组患者的化道重建时间短于传统组，下纵膈淋巴结清扫数目多于传统组，中转辅助例数少于传统组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的术中情况比较[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

表2 两组患者的术中情况比较[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

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2.2 两组患者的术后情况比较 两组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但SPLT 组患者的术后进食时间、术后排便时间、术后下床活动时间明显短于传统组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后情况比较(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

表3 两组患者的术后情况比较(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

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2.3 两组患者的并发症比较 SPLT组患者的并发症总发生率为6.67%，明显低于传统组的26.19%，差异有统计学意义(χ2=6.133，P=0.013＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)Table 4 Comparison of complications between the two groups(n)

2.4 两组患者术后随访情况比较 治疗前，两组患者的体质量指数、白蛋白水平、PNI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的体质量指数、白蛋白水平、PNI明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的体质量指数、白蛋白水平、PNI以及反流性食管炎发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者术后随访情况比较[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

表5 两组患者术后随访情况比较[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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3 讨论

随着食管-胃结合部腺癌发病率逐年增高，及人民健康意识提高，胃早癌病例数逐年增多[10]，腹腔镜下近端胃切除及保留部分消化功能手术也受到业内关注。腹腔镜下近端胃切除术主要由肿瘤切除与消化道重建两个部分组成，且消化道重建方式与患者近期并发症和远期生存质量均密切相关[11]。双通道重建是近年广泛应用的一种改良型空肠间置吻合术，该术式抗反流原理类似于空肠间置术式，但与空肠间置不同之处在于不离断第2 个残胃空肠吻合口，食物经食管进入后具有2个消化通路[12]。双通道重建是在切除近端胃部后，先实施食管-空肠Roux-en-Y 吻合术，再将残胃断端与食管-空肠吻合口以远8～15 cm 空肠行端侧吻合[13]。双通道重建在残胃与食管中间接入一段长度为8～15 cm的空肠，能减少术后反流性食管炎发生，但其缺点也较为明显，如操作复杂、吻合口多、对术中操作者技术要求更高、手术费用也更昂贵等[14]。在腹腔镜下行近端胃癌切除，保留部分残胃消化功能的残胃-空肠双通道重建术式，对胃上部癌以及食管胃结合部癌切除以及淋巴结清扫范围更为合理，术中保留的部分胃仍然具有一定的储存食物功能，可有效防止术后倾倒综合征、反流性食管炎发生，同时该术式保留了十二指肠径路，是一种较为理想的近端胃癌根治术消化道重建方式[15]。SPLT 是我国复旦大学附属华山医院蒿汉坤教授团队创新实行的一种与π吻合相似的术式，属于一种安全、可靠、成本低的食管-空肠吻合方式，且该术式对术中操作者技术要求更低，更容易实现高位食管吻合[16]。

本研究发现，SPLT组患者的消化道重建时间短于传统组，下纵膈淋巴结清扫数目多于传统组，中转辅助例数少于传统组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔镜近端胃切除双通道重建可缩短消化道重建时间，增加下纵膈淋巴结清扫数量，降低中转辅助率。SPLT吻合方式是首先在食管壁右后方打孔，以防止黏膜下假道形成，并将食管自牵引至游离腹腔，且该过程中常规悬吊肝脏，为后续手术操作提供了更为清楚的手术视野，降低了腹腔镜近端胃癌根治性切除术的整体难度。此外，食管后壁与空肠对系膜的侧侧吻合线与空肠空肠侧侧吻合线交错开，可有效减少吻合口狭窄发生，缩短吻合所需时长。其次，采用SPLT 技术行腹段食管牵引，能更好地将食管下段和下纵隔暴露出来，便于术中淋巴结清扫，降低中转辅助率。本研究发现，SPLT 组患者的术后进食时间、术后排便时间、术后下床活动时间均短于传统组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔镜近端胃切除双通道重建可加速患者术后恢复。SPLT 吻合方式在吻合前胃部时的牵拉使食管充分向下牵引，以防止食管肌层被直接夹持而产生损伤；同时，在悬吊共同开口后可调节直线闭合器角度，以维持与食管长轴的垂直位置并关闭，以防止因管型吻合器导致的吻合口狭窄、吻合口漏发生；其次，微创化手术可降低患者手术创伤，加速患者术后胃肠道功能恢复，为早期下床活动提供有利身体条件[17]。

本研究发现，SPLT组患者的并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示SPLT 全腹腔镜近端胃切除双通道重建可降低术后并发症总发生率。肠系膜张力过大会直接影响吻合重建，造成吻合口瘘发生[18]。SPLT 技术属于改良后的“π”形吻合，可降低因牵拉造成术后食管回缩引起张力增加而造成吻合口处出现开裂的发生风险；其次，可提供最佳手术视野与空间，为空肠吻合提供较大的灵活性，使食管-空肠吻合口张力达到最小化，避免术后吻合口狭窄、吻合口漏发生[19]。本研究发现，治疗后，两组患者的体质量指数、白蛋白水平、PNI 均上升，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的体质量指数、白蛋白水平、PNI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，且SPLT组仅1例患者发生反流性食管炎，提示SPLT全腹腔镜近端胃切除双通道重建可改善术后远期营养状况与反流性食管炎发生情况。SPLT 吻合方式保留十二指肠通道通畅，进食后可刺激消化液分泌，为患者术后营养吸收提供有利条件；此外，还能更好地适应人体生理功能，更符合人体正常生理通道，减少反流性食管炎、倾倒综合征发生。赵军抗等[11]的研究表明，实施改良SPLT 食管-空肠腔内吻合可改善胃癌患者术后远期生存质量和营养状态，与本研究结果一致，这表明SPLT 吻合方式更适合人体食物贮存、消化和吸收等生理机能，患者远期疗效更优。

综上所述，相较于传统双通道重建而言，SPLT 吻合技术应用于腹腔镜近端胃癌根治性切除中，可缩短消化道重建时间，增加下纵膈淋巴结清扫数量，降低中转辅助发生率，其次还可以加速术后恢复，减少并发症，改善术后远期营养状况与反流性食管炎发生情况。但是，本研究随访时间较短，未对患者肿瘤局部控制率与复发率进行长期随访，无法进一步评估SPLT术式对肿瘤患者生存率的远期影响，后续需进一步增加随访时间，研究SPLT术式远期疗效。