经微导管和穿孔球囊给药技术在STEMI患者急诊PCI治疗无复流中的应用

许鹏，董鼎宇，穆新润

泾阳县医院心血管内科，陕西 咸阳 713700

随着人口老龄化进程的加剧及人们生活水平的提高和不良生活方式的增加，心血管疾病已经成为严重威胁居民身体健康的第一因素[1]。相关文献显示，急性心肌梗死的致死率逐年上升，急性心肌梗死依据心电图改变分为急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocar dialinfarction，STEMI)与非STEMI，其中STEMI 致死率最高[2]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)为心肌梗死干预的常用术式，但是相关文献表明，对STEMI 患者直接行PCI时，会导致患者出现心源性猝死、充血性心力衰竭、冠状动脉无复流等不良预后状况，其中冠状动脉无复流发生率达到32%[3]。目前，术中对冠状动脉无复流状况进行干预时，大多数均是通过微导管给药、指引导管大剂量给药或抽吸导管给药，然而抽吸导管及微导管操作复杂、价格昂贵，会提升操作时间及手术难度[4]。国内诸多文献显示，通过改良已经使用过的预扩球囊，并将其送到远端病变血管给药，可以发挥良好的靶向灌注作用[5-6]。基于此，本研究旨在探讨STEMI患者在急诊PCI治疗术中发生无复流时，经微导管和穿孔球囊给药的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2022年9 月在泾阳县医院心血管内科急诊PCI 术中出现无复流现象的82 例STEMI 患者的临床资料。纳入标准：(1)符合STEMI 诊断标准[7]；(2)具备急诊PCI指征[8]；(3)随访超过6 个月，且临床资料完整；(4)相符无复流定义，即经血管造影显示闭塞冠状动脉再次开放，无限制血流夹层、血管痉挛、残余狭窄或血栓负荷，或经心肌梗死溶栓治疗实验(TIMI)分级不满3 级，经药物干预TIMI 血流恢复3 级。排除标准：(1)75 岁＜年龄＜20 岁；(2)合并慢性心律失常、凝血功能障碍；(3)处于心原性休克状态；(4)180 mmHg＜血压＜80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；(5) 450×109/L＜血小板计数＜100×109/L；(6)合并肺栓塞、主动脉夹层、肿瘤等；(7)已经接受溶栓干预；(8)为左主干病变。依据给药技术不同分为对照组和研究组，每组41例。对照组患者中男性34 例，女性7 例；年龄42～73 岁，平均(60.36±9.11)岁；有家族史6例、吸烟史24例；合并糖尿病11例、高血压31例、血脂异常29例；发病时间2～7 h，平均(4.15±1.84)h；术前Killip 心功能Ⅰ～Ⅱ41 例。研究组患者中男性36 例，女性5 例；年龄41～75 岁，平均(60.51±9.62)岁；有家族史7例、吸烟史25例；合并糖尿病10例、高血压33例、血脂异常30例；发病时间2～6 h，平均(4.02±1.96)h；术前Killip 心功能Ⅰ～Ⅱ40 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 给药方法

1.2.1 对照组 该组患者经微导管给药。具体方法：选择通过皮腔内冠状动脉微导管，经长导丝到无复流处相关远端动脉之后将导丝撤出，经微导丝将硝普钠(生产商：悦康药业集团有限公司；国药准字：H20058959；规格：50 mg)注射至冠状动脉远端。按照TIMI 血流状况首次注射50～100 μg 硝普钠，严格观察输注药物后的血压及心率变化，并于1 min 之后再次进行血管造影，来评估药物的有效性及安全性，若药物无效则重复用药(50～100 μg/次)。若术中血压不足90/60 mmHg，或者是基础血压下降幅度超过30 mmHg，就通过静脉泵注射。

1.2.2 研究组 该组患者经穿孔球囊给药。具体方法：放置微导管于冠状动脉开口处，经导丝送到冠状动脉闭塞远端。球囊选择2.0 mm×15.0 mm规格，并用压力泵(10 atm)进行体外充气，使用针头穿刺球囊膜6～10 次，使其出现数个微孔，使生理盐水由穿孔节段渗出，使微气泡尽可能清除。把通过穿刺后的球囊送到远端无复流动脉，经压力泵进行负压抽吸，直到血液将压力泵头端的管腔充满，且无气泡。药物注射及评价方式同对照组相同。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者给药次数、TIMI 血流3 级恢复时间、除支架外的费用；(2)比较两组患者术中不良反应发生率，包括低血压、室性心律失常；(3)比较两组患者术后6个月的不良心血管事件发生状况，包括心力衰竭再入院、心源性死亡、再发心肌梗死、非计划血运重建。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，如果总例数＜40 或最小的理论频数＜1，则选择确切概率法；如果总例数不小于40且最小的理论频数不小于1，但最小的理论频数＜5，则选择校正法χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的给药次数、TIMI血流3级恢复时间、除支架外费用比较 研究组患者的给药次数、TIMI 血流3 级恢复时间、除支架外费用明显少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的给药次数、TIMI血流3级恢复时间和除支架外费用比较()Table 1 Comparison on frequency of administration, time of recovering TIMI blood flow level 3, and cost excluding stent between the two groups()

表1 两组患者的给药次数、TIMI血流3级恢复时间和除支架外费用比较()Table 1 Comparison on frequency of administration, time of recovering TIMI blood flow level 3, and cost excluding stent between the two groups()

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2.2 两组患者术中不良反应发生率比较 术中，两组患者的低血压、室性心律失常发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术中不良反应发生率比较[例(%)]Table 2 Comparison on the incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者术后6 个月不良心血管事件发生情况比较 术后6个月，两组患者因心力衰竭再入院、心源性死亡、再发心肌梗死、非计划血运重建发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后6个月不良心血管事件发生情况比较[例(%)]Table 3 Comparison of adverse cardiovascular events during 6 months after surgery between the two groups[n(%)]

3 讨论

STEMI在冠心病中属于危重类型，会引发严重程度较高的心血管事件，在国内STEMI人群表现为不断增长的趋势[9]。STEMI 治疗的关键是有效、及时的开通相关闭塞动脉，使心肌血流灌注完全恢复，从而进一步降低不良心血管事件的发生率。伴随PCI的发展及诸多新药物的应用，可使缺血心肌的血流有效、快速的恢复，进而降低其发病率、死亡率和并发症，其中直接PCI干预已经成为开通相关闭塞动脉且使心肌灌注恢复的重要干预措施[10]。虽然PCI干预有时能够开通相关闭塞动脉，但是依然存在一些患者的心肌组织未被有效再灌注，这一状况就是冠脉无复流，主要特征是呼吸困难、持续胸痛等，严重时还会发展为急性心力衰竭、心源性休克、心脏骤停、恶性心律失常等[11]。

经微导管给药属于干预无复流的一种新型手段，其能够使血管病变局部的药物浓度提高，同时降低不良反应及药物使用量[12]。然而由于其价格高昂、操作难度大、设备缺乏，特别是在紧急状况下设备交换风险加大，使其在临床中的应用被大大限制。穿孔球囊属于一种新型给药技术，其将预扩球囊改良，使药物经人工塑成的微孔输向远端，同时操作简便、耗时短、技术容易掌握，可重复性高[13]。因为气囊包含诸多微孔，能够均匀的传递药物，且不会造成高速的创伤性射流。除此之外，球囊能够多次于病变远端灌注药物，也不会丢失冠状动脉导线通路[14]。相关文献显示，相较于微导管，穿孔球囊给药技术在改善无复流疗效方面差异无统计学意义(P＞0.05)，但其更经济、给药速度更快[15]。本研究结果显示，经穿孔球囊给药患者的给药次数、TIMI 血流3 级恢复时间、除支架外费用明显低(短)于经微导管给药患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明经穿孔球囊给药技术用药较少、药效快，且更具有经济性。术中，经穿孔球囊给药患者的低血压、室性心律失常发生率与经微导管给药患者比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明经穿孔球囊给药不会增加不良反应，安全性较高。本研究结果还显示，通过6个月随访，经穿孔球囊给药患者的心力衰竭再入院、心源性死亡、再发心肌梗死、非计划血运重建发生率同经微导管给药患者比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明于短期预后方面，穿孔球囊给药不逊于微导管给药。

综上所述，STEMI 患者在急诊PCI 治疗术中发生无复流时，相较于经微导管给药，穿孔球囊给药更加经济、有效，且不会增加术后6个月不良心血管事件的发生概率。但本次研究的不足之处在于所选取的病例数较少，今后仍需加大样本量做进一步的深入研究加以证实。