肥厚型梗阻性心肌病外科治疗理念与技术浅析

崔勇

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种常见的遗传性心脏疾病,早前的数据认为人群中发病率为1/500,近年来由于基因检测和高敏感度心脏影像检查手段的大规模应用,估计HCM的发病率可能高达近1/200[1-2]。约75%的HCM病人会出现左心室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction,LVOTO),LVOTO会导致活动能力下降、黑矇、晕厥、心衰甚至猝死,对病人的生活质量和生存产生不良影响[3]。流出道梗阻的发生机制曾经被认为单纯是由室间隔肥厚引起,但随着影像学技术的进步,人们发现了更多的解剖学因素参与到这个病理过程[4]。目前普遍认为肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)是一种异质性很强的疾病,在基因变异、解剖特征、临床表现及治疗策略等方面均存在较大的个体差异。

HOCM在不同的疾病阶段,根据病情严重程度推荐采取个体化的治疗方案,包括药物、化学消融(射频)及外科心肌切除手术等。而基于外科心肌切除术的左心室流出道疏通手术一直以来被认为是HOCM治疗的“金标准”,它提供了确切的梗阻解除效果,在症状缓解及提高远期生存率方面均有优异表现[5]。

关于LVOTO的发生机制,目前外科学界仍有一些问题没有达成共识,由于理念的差异,在手术方法上也产生了不同的流派,主要分歧点在于是否认同室间隔肥厚是导致LVOTO的唯一,或者说是最重要的因素。百家争鸣对于学术发展是有促进作用的,但我们在临床工作中发现,从病人角度来看,目前关于HOCM的疗法信息过于繁杂,病患在选择治疗方式时常常会困惑迷惘。这样的情形,在整个现代医学界都是一种少见的情况。本文将对一些关键的问题进行探讨,希望同道批评指正。

一、室间隔肥厚是引起LVOTO的唯一原因吗

上世纪50年代,Brock[6]和Teare[7]阐释了HOCM病人非对称性室间隔肥厚现象和由此产生的心脏功能异常。Morrow[8]在上世纪60年代认为肥厚的基底部室间隔是类似于一种括约肌样的结构,括约肌收缩造成了流出道的动态梗阻。由此,他提出通过外科手术切断这个“括约肌”。早期Morrow手术切除的肌肉范围很有限,大约1 cm宽,1.5 cm深,3～4c m长。术后病人有一定程度的症状缓解,但随访发现仍然有持续的压差和运动诱发的症状存在,提示经典Morrow手术的切除范围是不够的。在此基础上,Messmer和Schaff等进一步扩大了对室间隔肌肉的切除范围,奠定了现代的扩大Morrow手术的基础[5,9]。Mayo Clinic的工作在HOCM外科治疗领域有着很大的影响,其核心理念是充分的室间隔切除就可以解决几乎所有的左室流出道梗阻。我们可暂将持有这一观点的学者称为“室间隔中心派”。

在HOCM外科治疗界,尽管室间隔中心派历史地位很高,但值得注意的是,这一论点并没有像在冠脉外科领域那样——作为前降支桥材的内乳动脉战胜了大隐静脉;抑或是在瓣膜外科领域退行性二尖瓣关闭不全的成形术取代了瓣膜置换术那样,得到业内的一致公认。相反的,越来越多的学者通过对新的影像学手段(心脏核磁共振,超声等)的研究,结合大量的临床实际治疗经验,倾向于认为除了室间隔肥厚之外,左心室内其他的结构性异常,包括二尖瓣叶、乳头肌、次级腱索、异常肌束等诸多因素,都参与了LVOTO的形成[4]。我们可以称这一派观点为“综合结构派”,其代表人物有克利夫兰的Gharibeh等[10],纽约大学的Swistel等[11],西班牙的Quintana等学者[12]。临床上有一类病人室间隔增厚不明显、但流出道压差却很高,这些病人如果求诊于“室间隔中心派”的外科医生,会被认为不适合手术而遭拒绝,但在“综合结构派”的外科医生手里,通过综合处理左心室内的异常解剖结构,往往可以成功解除梗阻[13]。

二、左心室内其他结构异常导致LVOTO的证据充分吗

我们可以将左心室流出道和左心室中腔这一血流通道理解成夹在两面墙中间的一个走廊,一面墙是室间隔,另一面是二尖瓣前叶及其瓣下结构。两面墙中任何一个出现异常,都会引起这条走廊的狭窄。综上所述,由于众多研究证据的涌现,综合结构派的合理性逐渐为越来越多的医生所接受。

三、两种不同的理念对临床实践产生了怎样的影响

不可否认,对于相当多数的病人,充分的室间隔切除具有缓解或消除SAM现象和流出道压差的效果,在一系列相对较早的文献中,该方法均报道了较好的疗效[5]。但有趣的是,利用综合外科技术,在扩大室间隔切除的基础上,同期干预二尖瓣叶、乳头肌、次级腱索的综合外科流派,也报道了极为优秀的临床效果[10-12]。不同的理念,不同的方法,疗效却都很好,这个局面尽管很令人困惑,但却是目前发生在HOCM外科治疗领域的一个真实现状。

能够解决分歧的最好方法是进行一个多中心随机对照研究,可惜的是,由于HOCM这一疾病的特殊性,即使在美国,也只有为数不多的心脏外科中心具有较大的手术量。因此,迄今为止我们只能看到持有不同理论和技术观点的中心在分别报道自己的回顾性研究结果,而无法利用前瞻性随机对照研究这种更具科学性的方式给出一个明确的结论,这不能不说是一件遗憾的事情。

虽然目前没有强有力的循证医学证据来对这两派理论进行最终的评价,但我们可以基于常识和逻辑,提出以下的问题:如果充分的室间隔肌肉切除可以解决所有的LVOTO,那么如何掌握合适的尺度,切的过多会有不良影响吗。

早期的临床经验表明,过度切除室间隔的一个最大风险是造成医源性的室间隔穿孔,这种穿孔极难修补,可对病人造成致命的影响。即使没有造成穿孔,在间隔厚度不是特别显著的病人,为了解除梗阻切除了过多肌肉导致室间隔变薄,也会影响病人的心功能,出现术后近、远期的收缩功能下降问题[22]。近年来通过心脏磁共振行心肌灌注的研究也表明,很多基因异常的HCM病人会有持续的心肌纤维化进展,意味着如果在手术时留下的室间隔心肌过少,远期随着纤维化的加重,可能会对心功能产生不利的影响[23]。

既然左心室流出道这条走廊是由两面墙夹出来的,为了拓宽这条走廊,与其冒着挖坏墙壁的风险去专攻室间隔这面墙,不如兼顾一下二尖瓣结构这另一面墙,这样可以保持两面的平衡与适度,应该是一个更加合理的策略。

四、我国的HOCM治疗现状

北京阜外医院在我国最早大规模开展HOCM的外科治疗工作,截止目前是完成手术量最多的单位,其主要技术路线为扩大室间隔切除术,这个方法也是目前国内的主流[24]。上海交通大学瑞金医院赵强团队报道过一组采用RPR技术(R,resection,即肥厚肌肉扩大切除;P,plication,即二尖瓣前叶折叠;R,release,即二尖瓣异常瓣下结构松解)治疗HOCM的病例。属于国内较少见的综合干预二尖瓣结构的技术路线[25]。由于室间隔中心派的观点在我国盛行多年,基于此理论,刘丽文[26]创立了经胸穿刺室间隔射频消融术,其最大优点是体表创伤小,但在室间隔减容的可控性和即时性方面由于技术路线本身的原因不能与外科手术相比。华中科技大学同济医院的魏翔创立了经心尖室间隔心肌旋切术,相比传统的扩大Morrow手术,此方法有望降低技术传播的难度[27]。这两项创新在HOCM的治疗领域获得很大关注,但由于其理论基础和处理标靶都主要关注在肥厚的室间隔上,适用范围应该有一定边界,尤其是对于室间隔厚度相对较薄、多解剖因素引起的LVOTO的病人,这两种方法的疗效相比综合处理技术应有差距。目前业界也在期待两种创新疗法在完成临床试验后,披露其各自的最佳适应证及相对禁忌证。

除此之外,我国在基于小切口和胸腔镜的微创体外循环手术方面发展较快。王树伟等[28],唐亚志等[29]分别报道了经右腋下小切口和全胸腔镜采取左心房入路经二尖瓣前叶根部进行Morrow手术的经验。我们中心首创了经右腋下4 cm单孔小切口进行经主动脉的HOCM手术技术,其处理能力包含扩大的室间隔切除,二尖瓣及其附属装置的处理,能够完全复刻开胸手术的各种技术,属于综合处理派的技术路线[30-31]。

五、HOCM外科治疗未来的道路

由于看不到欧美在近期对HOCM外科疗法进行多中心随机对照临床试验的可能性,关于两派技术观点的争议在相当长的时间内仍然会继续存在。但欧美的HOCM外科治疗的主流方式仍然是正中开胸体外循环手术,尽管学界观点不统一,病人在选择疗法时却并不会困惑。在我国,由于新涌现出了很多种微创疗法,形势则更加复杂,表现为病人缺乏相关的专业知识和辨别能力去弄清各种疗法的深层次差别,医学界也无法简单的对各种疗法进行客观评判和推荐。

最好的解决方案仍然是进行多中心的随机对照研究,但目前看来并不容易组织和实施。其次,将各种疗法进行注册登记研究也是一个可以采取的办法,但也需要客观有公信力的机构来主持。

总之,HOCM的手术治疗是一个困难的问题。无论是传统的开胸体外循环手术,还是微创下的体外循环手术,甚至于创新的超声引导经胸室间隔射频消融术和经心尖室间隔心肌旋切术,任何一种方法要想取得好的疗效,都需要经验丰富的团队和手术量较大、成规模化的中心才能实现。

根据国外经验,成熟的HOCM外科中心手术死亡率仅为0.4%,是所有心脏手术中安全性最高的术种。我们认为,进年来中国医师在HOCM治疗领域做出了重大的创新,接下来要推进的工作应该是理清每种技术的应用边界,尽快走出“疗法越多却越令病人选择越困难”的早期阶段。进而拿出一套针对HOCM诊治的中国新策略,为国内外学术界和广大病人做出更大的贡献。