骨盆骨折合并骶髂关节分离1 例的影像诊断及法医学鉴定报道并文献复习

方卫东

（1 安徽宣城市中心医院 安徽 宣城 242000）

（2 安徽宛陵司法鉴定所 安徽 宣城 242000）

骶髂关节是人体最大的关节之一，位于骨盆的后部，连接着骶骨和髂骨。骶髂关节的稳定性对于人体的运动和支撑都有至关重要的作用。骨盆骨折合并骶髂关节分离在临床上并不罕见，而且往往会导致严重的伤残和疼痛，然而，由于各种原因，在临床工作中经常出现对骶髂关节分离漏诊甚至误诊误治等情况。法医学中《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）对于“骶髂关节损伤”进行伤残等级鉴定主要根据骨盆达到2 处以上骨折或者粉碎性骨折同时满足畸形愈合条件来评定的，然而与之配套的指南中，如何判断“骶髂关节分离”达到畸形愈合的认定缺乏统一标准，从而产生的法医学鉴定结论差异也较大，甚至造成误鉴情况，一定程度上损害了伤残患者的合法权益。作者结合日常工作对1 例骨盆骨折合并骶髂关节分离的影像诊断及法医学鉴定进行分析，并结合文献探讨外伤性骶髂关节分离的影像学特征，以期能有益于临床治疗及法医学鉴定。

1 病历资料

1.1 简要案情

被鉴定人吴某某，54 岁，2021 年6 月5 日因交通意外受伤致多发性骨盆骨折，伤后6 月余后进行法医学伤残等级鉴定，检见：被鉴定人吴某某双髋部压痛（±），右髋关节被动活动度测量为：伸展15°，前屈120°，外展35°，内收20°，内旋45°，外旋35°；左髋关节被动活动度测量为：伸展15°，前屈140°，外展30°，内收20°，内旋45°，外旋40°，四肢其余各关节活动均良好，四肢肌力、肌张力正常。

法医学影像阅片如下，2021 年6 月5 日全胸片+腰椎正侧位片+骨盆平片示：心肺膈、腰椎骨质、骨盆骨质未见明显异常，见图1。2021 年6 月7 日骨盆三维重建CT 片示：骶1-3 右侧椎体、两侧髋臼前缘、左侧耻骨前联合、两侧坐骨骨折，见图2。2021 年6 月18 日骨盆三维重建CT 片示：①双侧髋臼前壁、右侧骶骨翼粉碎性骨折伴右上骶髂关节间隙增宽；②右侧耻骨体、左侧耻骨下支及右侧坐耻骨连接处、两侧坐骨支骨折，见图3。

图1 X 线检查全胸片+腰椎正侧位片+骨盆平片

图2 CT 检查骨盆三维重建

图3 CT 复查骨盆三维重建

1.2 分析说明

根据临床资料及影像资料综合分析认为，（1）患者在受伤当天X 线检查全胸片、腰椎正侧位片、骨盆平片示均未能发现明显异常，第3 天CT 检查骨盆三维重建发现：骶1-3 右侧椎体、两侧髋臼前缘、左侧耻骨前联合、两侧坐骨骨折，第14 天CT 复查骨盆三维重建发现：右侧耻骨体、左侧耻骨下支及右侧坐耻骨连接处、两侧坐骨支骨折；双侧髋臼前壁、右侧骶骨翼粉碎性骨折；同时发现右上骶髂关节间隙明显增宽（大于3 mm），但右骶髂关节其余部分间隙正常，经过影像学分析发现增宽的原因是右侧骶骨翼粉碎性骨折导致右上骶骨和右上髂骨之间的关节面发生移位。由此可见X 线骨盆平片检查对于骨盆骨折及骶髂关节变化出现漏诊，而CT 检查更清楚显示骶髂关节变化，能够迅速发现骶髂关节分离；尤其是现在多层螺旋CT 广泛应用，利用三维重建可明确诊断各种类型的骨盆骨折，诊断率非常高，还可全面、精确地反映出骨折部位的空间构象及骨盆的立体形态[1]。（2）《分级》上对于外伤性骶髂关节分离的法医学鉴定是依据“骨盆达到2 处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”[2]这一条款评定伤残等级的，但是对外伤性骶髂关节分离没有明确定义。有部分学者认为，《分级》中外伤性骶髂关节分离的成伤机制主要是由于挤压伤造成固定骶骼关节的韧带损伤所致，而不是由于部分骨折导致的部分分离，因此外伤性骶髂关节分离只能限定于骶髂关节脱位或者半脱位等情形，而骶髂关节脱位及半脱位影像学特征为：骶髂关节上下两个关节面失去了正常的位置，发生了移位，原相对的关节面彼此不接触的为完全脱位，相对的关节面尚有部分接触的为半脱位。如果按照部分专家的观点，该患者虽然存在骨盆多发性骨折，其右侧骶髂关节分离不符合畸形愈合情形，仍然达不到伤残等级，对患者来说显失公平。（3）骶髂关节是骨盆后环重要的组成部分,其分离超过0.5 cm 时就会影响到骨盆环的稳定性[3]。作者查阅《法医影像学》教材后，发现教材对于骶髂关节分离的影像学诊断标准为“骶髂关节间隙增宽或不均”，也就是说只要发现部分骶髂关节间隙增宽均符合骶髂关节分离的情形[4]，因此只要发现上述情形就符合骶髂关节分离的影像学诊断，因此该患者右侧上部骶髂关节间隙增宽的影像学特征符合骶髂关节分离的情形。（4）法医学鉴定结果：患者CT 检查及复查骨盆三维重建明确显示其“骶1-3 右侧椎体、双侧髋臼前壁、右侧骶骨翼粉碎性骨折、右侧耻骨体、左侧耻骨下支及右侧坐耻骨连接处、两侧坐骨支骨折”等骨盆多处骨折，经测量患者右侧上部骶髂关节间隙达5 mm（成人骶髂关节正常间隙≤3 mm），符合骶髂关节分离的影像学诊断标准；同时根据《法医临床影像学检验实施规范》对于“骨盆骨折畸形愈合”的影像学判定标准，被鉴定人骶髂关节分离符合“骨盆骨折畸形愈合”标准中的“骶髂关节分离（包括内固定术后）”条款。最终按照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.4 条：“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”规定，评定为十级伤残。

2 讨论及文献复习

2.1 骶髂关节的解剖结构特点及作用

骨盆是由左右髋骨以及骶骨组成的环形结构，分为前环和后环两部分，后环主要是由骶骨、髂骨和坐骨结节组成，一旦这些骨骼遭受各种直接或间接暴力损伤，将导致骨盆后环的稳定性破坏[5]。有研究发现，骨盆后环对于整个骨盆环的稳定性贡献达60%以上[6]。

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密，关节囊紧张有骶髂前、后韧带加强，关节后上方尚有骶髂骨间韧带充填和连结，骶髂关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能；但是在外力高能量损伤下，骨盆骨结构受到一定创伤，容易发生骨折，进而影响骶髂关节的稳定。因此临床上对于骨盆骨折合并骶髂关节分离患者需给予相应的手术治疗，一方面修复破坏的骨盆稳定性以及连续性，另一方面要预防双下肢畸形、功能障碍以及骶髂关节创伤性关节炎等长期并发症[7]。

2.2 骶髂关节分离的损伤机制及分类

骶髂关节分离是一种较为常见的骨盆骨折类型，骶髂关节分离是指骶骨和髂骨之间的关节面发生移位，导致关节不稳定，因此，骶髂关节分离这种类型损伤对于骨盆环的稳定性具有重要影响。骶髂关节损伤主要为高能量损伤，可导致患者出现明显的疼痛、肿胀和运动障碍等症状，该病症通常由于骨盆受到外力撞击或者跌落等原因引起，如交通事故、高空坠落、重物砸击等，暴力可为前后挤压侧方挤压、垂直剪切力或混合作用力。骶髂关节损伤的分型主要采用Tile 分类、国际内固定协会（AO）和Denis 骶骨骨折分类等[4]。基于伤口的位置和骨折的程度，骶髂关节分离可分为前位和后位两种类型，前位分离是指骶骨向前移位，后位分离则是指骶骨向后移位。根据骶髂关节分离的程度和类型，骶髂关节分离可以分为可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度三个等级，其中Ⅰ度为轻度分离，Ⅱ度为中度分离，Ⅲ度为重度分离。轻度分离通常指的是骶骨和髂骨之间的关节面轻微分离，而中度和重度分离则分别指的是骶骨和髂骨之间的关节面明显分离和完全分离。

2.3 骶髂关节分离的影像学诊断及检查

骶髂关节分离诊断主要依靠影像学检查，影像学诊断标准为：骶髂关节分离的影像学表现主要包括关节面的移位、关节间隙的增宽、骶髂关节周围软组织的水肿等，根据影像学表现和分离程度，结合临床症状和体征，进行综合判断，最终确定骶髂关节分离的诊断。

影像学检查方法包括X 线、CT、MRI 检查等，X 线检查一般是首选检查方法，可以初步判断骶髂关节分离的程度，正常情况下骶髂关节在X 线平片上表现为单侧或双侧骶髂关节内侧间隙正常但外侧间隙增宽（前部韧带撕裂），骶髂关节间隙上下宽窄不均匀，骨盆口外展扩大变形；当发生骶髂关节分离时，关节间隙内见骨碎片，严重分离还能合并骶骨侧块骨折[4]。CT 检查可以更准确地显示骶髂关节的解剖结构和骨折的程度，由于骶髂关节的位置及结构特殊，平片常难以显示重叠的骨质细节，特别在创伤中，关节形态的改变、移位和骨碎片重叠均给影像诊断带来较大挑战，而CT 薄层扫描可以清晰显示骶髂关节损伤情况，图像分辨率与密度相对较高，可以获得患者盆骨患病位置清晰影像，诊断准确性明显高于X 线平片，可以提升骨盆骨折诊断准确性[8]，结合三维重组图像能更好地了解损伤情况，其中骨盆后环横断面、矢状面、冠状面和骶骨曲面重组是最重要的观察面，必要时可根据具体损伤情况进行重组。MRI 检查可以进一步显示软组织损伤和神经损伤等。由此可见，对于骨盆骨折合并骶髂关节分离患者，X 线检查虽然是最常用的影像学检查方法，通过平片可以初步了解患者骨折情况及骨折严重程度，但是由于骨盆结构十分复杂，生理解剖结构相对复杂，患者发生骨折后多为多发性骨折[9]，X 线检查对于骶髂关节变化有一定的局限性，因此更应进行CT 检查，最大限度地发现骶髂关节的变化以避免漏诊、误诊等。

2.4 骨盆骨折合并骶髂关节分离的法医学鉴定

2.4.1 法医学鉴定原则 在法医学鉴定中，对于骨盆骨折合并骶髂关节分离的鉴定需要注意以下几个方面：①首先需要确定骨折部位，为后续的鉴定工作提供依据。②评估骨折的严重程度。骨盆骨折的严重程度不同，后期治疗及愈合不同，对身体的影响也不同，因此，在鉴定过程中需要对骨折的严重程度进行评估，一般来说，骨折越严重，对身体的影响越大，鉴定的难度也越大。③判断骨折的成因。骨盆骨折的成因多种多样，可能是外力暴力所致，也可能是疾病或其他因素导致的，在鉴定过程中，需要对骨折的成因进行判断，从而确定是否存在其他情况。④分析影像学资料。影像学资料是鉴定的重要依据，通过对影像学资料的分析和比对，可以确定骨折的具体情况和特征，从而为鉴定提供依据。⑤结合其他证据进行综合分析。在鉴定过程中，需要结合其他证据进行综合分析，以确定骨折的具体情况和成因，从而做出准确的鉴定结论。

2.4.2 法医学鉴定方法 法医学鉴定骨盆骨折合并骶髂关节分离伤残等级时应该综合考虑X 线、CT、MRI等影像检查结果。（1）《人体损伤致残程度分级》对于骶髂关节分离损伤致残程度是依据骨盆损伤情况来评定的，其中第5.10.6.4 条规定：“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”；第5.9.6.3 条规定：“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，严重畸形愈合”，即骨盆2 处以上骨折或者粉碎性骨折，同时满足骨盆畸形愈合条件可评定为十级伤残等级，如果满足骨盆严重畸形愈合条件可评定为九级伤残等级。（2）依据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）规定, 要求骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，同时符合以下条件之一的，才能视为骨盆畸形愈合：①两侧闭孔形态不对称；②耻骨联合分离（包括内固定术后）；③骶髂关节分离（包括内固定术后）；④髋臼骨折术后；⑤ 其他骨盆形态异常，包括骨盆环两侧不对称、偏斜或形态失常，双侧坐骨结节、髂嵴或髋臼不等高，应排除体位因素的干扰。而骨盆严重畸形愈合则要求骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，且同时符合以下两个条件，视为骨盆严重畸形愈合：①两处以上骨盆构成骨折，致骨盆环状结构完整性和对称性破坏；②伴有骨盆倾斜、髋关节运动受限，或者坐、立、行走不适等功能影响。（3） 由此可见，依据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）规定,骨盆骨折合并骶髂关节分离的判定主要依据影像学检查。因此，诊断骨盆骨折合并骶髂关节分离采用CT 诊断检查准确率高，此种诊断方式可以利用多层重建的方式，针对患者骨盆骨折部位进行全方位观察，以便于及时发现患者患病处出现的隐匿伤等，提高诊断准确性[10-11]。

综上所述，外伤性骶髂关节分离是一种常见的骨盆骨折，影响着骨盆的稳定性和功能。在临床上，准确的影像学诊断和法医学鉴定原则对于患者治疗、康复过程和伤残等级评定至关重要。通过对相关文献的研究和分析，得出以下结论：①影像学对于骶髂关节分离的诊断和治疗具有重要的指导作用。通过影像学检查，可以确定骶髂关节的分离程度和类型，进而制定相应的治疗方案。例如，对于完全性骶髂关节分离，需要采用手术治疗，而对于不完全性骶髂关节分离，可以采用保守治疗，因此，正确的影像学诊断可以减少误诊和漏诊，提高治疗的准确性和有效性。②骨盆骨折不仅需要X 线检查，更应进行CT 检查，最大限度地发现骨盆骨折合并骶髂关节分离等情况并及时给予相应的治疗，同时有益于对患者的法医学鉴定。③法医学鉴定骨盆骨折合并骶髂关节分离伤残等级对于患者康复和社会保障具有重要的意义。准确掌握骨盆骨折合并骶髂关节分离的伤残等级评定能够确保被鉴定人获得应有的医疗救助、社会保障和赔偿等相关权益。