高处坠落伤的多环节教学在创伤中心教学中的应用

王 博,栾双蔚,姜 南

(吉林大学中日联谊医院 吉林省创伤医学研究中心,吉林 长春130033)

高处坠落伤是多发伤中除交通事故伤外第二高发的疾病,也是导致人类伤残甚至死亡的重要原因之一[1]。高处坠落伤病情严重,发生率高,是创伤救治中的重点难点部分。目前医学教材中,高处坠落伤归属于《外科学》创伤章节,在不同版本的教材中目前创伤方面的内容仍延续了基础的框架,即分章节介绍各专科疾病的救治过程,对高处坠落伤等复合因素导致损伤诊疗的介绍内容少之又少。我科在临床工作中通过结合教材、文献及具体患者,从高处坠落伤的发生趋势、发展过程、伤情特殊性中总结出该类疾病在创伤中心临床教学中的相关方法。通过课堂讲解、临床见习及住培实习等多个环节加强高处坠落伤的重点教学,弥补了教科书中所缺乏的内容,达到了比较理想的教学效果。对于医学生们认识高处坠落伤的严重性、熟悉高处坠落伤的新知识、理论并能够掌握高处坠落伤的基本急救技能及治疗方案具有重要的意义。

1 在教学实践中加强对高处坠落伤的发生趋势的认识

随着社会的高速发展,城市建设的脚步加快,建筑业一方面在城市建设中做出了巨大的贡献,另一方面又因为疲劳、疏忽大意和安全措施防护不到位等,造成了大量的中青年人员伤亡和巨大的经济损失[2]。虽然我国在近些年非常重视安全生产,提高安全防范措施,但仍有大量的意外高处坠落事件发生并造成了严重多发伤、复合伤的急危重症,甚至直接死亡的人员。另外,由于社会因素的影响和学习压力的增大,大学生和中学生自己高坠伤残行为发生逐渐增多[3],这对青少年本身和相关家庭的伤害巨大,能够有效救治,就不单是挽救个人,而是挽救整个家庭,具有深远的社会意义。我科在理论学习过程中,即开始加强对此类严重创伤的背景介绍,以加强同学的认识。

2 在教学过程中熟悉高处坠落伤的特点及属性

高处坠落伤是由高处坠落后撞击到物体上或者地面上造成的损伤。其特点是高能量,属于暴力较大的损伤,分为撞击伤、挤压伤、刺伤等多种损伤。致伤的外力可以作用在身体的各处,依据空中碰撞和坠落地面的位置和角度,会造成不同的部位组织器官的损伤。如头部的脑组织出血、颅骨骨折,颈部的颈椎脱位、骨折,颈脊髓的损伤导致出现四肢瘫等神经症状,胸部的心脏破裂、肺挫伤,肋骨骨折,动脉夹层等,腹部的实质脏器肝、脾、肾脏破裂出血导致失血性休克及空腔脏器胃、肠道等破裂,四肢骨骼骨折等[4]。高处坠落伤中多发伤、复合伤的发生率极高,大多数为两个及两个以上部位的损伤,以颅脑、胸部及骨盆骨折伤等为最多。高处坠落伤患者病情复杂,且常因颅脑损伤、失血性休克等原因,就诊时处于昏迷状态,收集病史及查体信息困难,伤情评估具有一定的隐匿性,易漏诊或误诊,从而错过最佳治疗时机。高处坠落伤导致院前死亡的病例中,重度颅脑损伤、失血性休克为主要原因,而肺部挫伤、颈脊髓损伤致四肢瘫痪等因素会导致患者无法脱离呼吸机,长期卧床,生活不能自理等,进而出现的肺部、泌尿系、骶尾部等各部位感染等为住院期间及出院后死亡的主要原因[5]。高处坠落的原因主要涉及到操作、意识、环境等多方面因素。发生高处坠落伤的人群往往多为青壮年,多是一个家庭的支柱,更是整个社会的主要劳动力,其致残或死亡都会给家庭带来灾难性的后果,对社会发展及稳定带来不利的影响。但是,想完全解决这一问题却有着非常大的难度,因为它涉及到了国家的经济实力、科技水平,相关专业的法律、法规,从事人员的安全防范意识等多方面因素[6]。因此,高处坠落伤不单单是医学救治问题,更是社会问题。我科在理论授课阶段,不拘泥于书本,总结科室内接诊高处坠落伤患者的特点,结合实际情况,进行讲解。

3 通过课堂讲解、临床见习及住培实习等多个环节进行教学

我科高度重视住培教学工作,在课堂讲解阶段,定期组织相关专科的专家及科室内医生共同探讨有关高处坠落伤的新知识、新理论,研究最新指南。我科在住培同学学习期间,以创伤理论为主体,高处坠落伤为重要内容,利用多媒体等手段,将高处坠落伤的相关知识与创伤的基本理论相互结合,并多次组织小讲课、病例讨论、教学查房等活动,通过视频、文字、图片等形式,使住培同学能够完成相关新知识、理论的学习。临床见习是住培医学生从学生转变为医生的关键过程,是从理论走向实践的开端。在创伤中心见习时,各位带教老师以高处坠落伤为重点内容,在患者床旁进行教学,让每名同学均对高处坠落伤有一个直观的理性和感性认识。带教老师将每一个患者的受伤经过、病情判断和救治方案细致的向见习的同学们讲解,并提出相关问题,让同学们思考,进一步巩固同学们的理论知识。同时又使同学们得到了更细致的直观印象,在此基础上带教老师和同学一起进行病例分析讨论,让同学们对创伤专业的学习有了更深层次的理解。我科为创伤中心病区,收治各类多发伤、复合伤的急危重症患者,医生在急诊抢救室及病区监护室抢救患者是我科工作的重要部分。我科规范理论学习的同时,在住培实习时期还重视锻炼同学们的早期救治能力和操作技能。在抢救过程中,在保证患者安全的情况下,科室会安排住培实习同学在带教老师的领导下参与患者的转运、辅助检查、初步诊治和部分技能操作等,相当于完整参与了一次救治过程。经历、参与多次这样培训的同学比参加普通教学的同学在掌握高处坠落伤救治能力方面有明显的提升,让同学能够更快更熟练的掌握急救技能和完成各种抢救任务。

4 多环节教学对住培同学理论水平及急救技能和治疗能力效果的评价

表1 传统教学组与多环节教学组理论知识与实际技能考核成绩比较

表2 传统教学组与多环节教学组主观学习能动性比较

总之,我科在高处坠落伤的多环节教学过程中重点介绍高处坠落伤在现代医学中的重要性、其受伤机制的特殊性、病情的复杂性、严重性,还将高处坠落伤的急诊急救与病房后续治疗相结合。在培训学习中住培同学既学习了理论知识,又亲身经历了抢救过程,同步提高了其临床思维、实践操作及整体判断能力。通过学习培训,同学不仅获得了全面的基本理论知识,而且掌握了创伤急救相关的基本抢救技能,这对逐步提高我省我院严重创伤中高处坠落伤的救治水平有着非凡的意义,也对全面提高社会公共安全保障能力有着巨大的贡献。