细胞色素P450氧化还原酶缺乏症试管助孕1例

李 卓,李洋洋,苏 迪,朱越英,钱 聪

(吉林大学第一医院 生殖中心·产前诊断中心,吉林 长春130021)

细胞色素P450氧化还原酶缺乏症(cytochrome P450 oxidoreductase deficiency,PORD)是先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)中罕见的类型,为细胞色素 P450 氧化还原酶(cytochrome P450 oxidoreductase,POR)基因纯合或杂合变异引起的常染色体隐性遗传病。目前全球仅有100多例报告,大多是关于新生儿或儿童(76%)[1-2]。成年女性由于卵泡发育过程中异常的激素水平,自然受孕困难,本文报道1例来提高对PORD诊断及助孕的认识。

1 临床资料

患者,女,29岁,因“婚后未避孕未孕6年”于2020年就诊吉林大学第一医院。13岁月经初潮,月经不规律,3～7 d/30～60 d,经量中,无痛经。查体:身高159 cm,体重62.5 kg,BMI 24.72 kg·m-2。智力正常,无痤疮、多毛等雄激素增多表现,未见骨骼畸形。

患者出生后外阴表现:阴蒂肥大突出,外观貌似阴茎,直径约1.0 cm,长约1.5 cm,双侧大阴唇完全融合,于阴唇下方可见一小孔,尿液及月经血均由此排出,2011年诊断为女性假两性畸形行外阴整形术。2018年因不孕症、性激素水平异常就诊于北京协和医院,实验室检查:基础雌二醇(E2) 231.9 pg·mL-1,孕酮(P)7.26 ng·mL-1(高),睾酮(T)0.66 ng·mL-1,催乳素(PRL) 89.71 ng·mL-1(高),促肾上腺皮质激素(ACTH) 25.9 pg·mL-1,17-羟孕酮(17-OHP) 2.19 ng·mL-1(高),垂体核磁未见异常,监测基础体温(BBT)单相,诊断:CAH,给予泼尼松5 mg·d-1、溴隐亭2.5 mg·d-1口服,建议泼尼松口服至妊娠结束,患者一直遵医嘱用药。后监测BBT双相,口服来曲唑促排卵4个周期未孕。2020年输卵管造影:右侧输卵管通而不畅、左侧输卵管阻塞伴积水,超声提示:双侧卵巢囊肿。2020年于吉林大学第一医院行腹腔镜左侧输卵管切除+双侧卵巢囊肿剥除+宫腔镜下子宫内膜诊刮术,术后超声反复提示:双侧卵巢存在多发囊肿(最大35 mm×25 mm)。

结合病史行基因检测:患者存在POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)和c.1648C>T(p.Arg550Trp)复合杂合变异,经验证:父亲携带POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)杂合变异,未携带c.1648C>T(p.Arg550Trp)变异;母亲携带c.1648C>T(p.Arg550Trp)杂合变异,未携带POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)变异。诊断:细胞色素P450氧化还原酶缺乏症。男方行指定POR基因检测无致病/疑似致病变异且精液检查无异常。经遗传咨询子代发生POR基因所致遗传性疾病可能性较低,选择体外受精和胚胎移植(IVF)助孕。

2021年5月促排卵,月经第2天基础促卵泡激素(FSH) 7.55 mIU·mL-1、促黄体生成素(LH)15.06 mIU·mL-1、E2 53.6 pg·mL-1、P 0.67 ng·mL-1、窦卵泡计数(AFC) 11+15,右侧卵巢另见29 mm×20 mm及14 mm×11 mm无回声,选择拮抗剂方案,给予果纳芬187.5IU QD启动,用药第7 d ≥12 mm卵泡9枚,E2 148.9 pg·mL-1、P 3.32 ng·mL-1,给予果纳芬150IU QD、尿促性素75IU QD、思泽凯0.25 mg QD。用药第9 d,≥14 mm卵泡14枚,E2 336.8 pg·mL-1、P 2.85 ng·mL-1,给予达菲林0.2 mg、绒促性素4000IU双扳机,35 h取卵。获卵12枚,形成5枚可用胚胎(6II、7II、4BB*2、4BC),因P升高取消鲜胚移植。2021年7月行激素替代周期(HRT):戊酸雌二醇4 mg·d-1口服14 d,第8 d加雌二醇1 mg·d-1塞阴道,内膜厚8 mm/A型,雪诺同凝胶转化内膜5 d后移植2枚囊胚(4BB*2),宫内单胎妊娠,孕期无创DNA等产检均未见异常,足月分娩1女婴,目前未见代谢及形态发育异常。目前除本病例外,文献中已报道过6例PORD患者通过试管助孕成功分娩,相关信息总结见表1。

表1 7例PORD患者试管助孕成功分娩的临床信息总结

2 讨论

本例患者为POR基因c.1370G>A(p.Arg457His)和c.1648C>T(p.Arg550Trp)复合杂合变异,经验证分别遗传自父母。其中(p.R457H)的错义突变导致第457位的精氨酸变为组氨酸,为我国和日本PORD患者中最常见的突变位点[2,7]。p.R550W目前共查阅到2例相关报道,国内尚未有该突变的报道[4]。2020年PARWEEN S等[8]通过R550W POR产生的重组蛋白去测试多种细胞色素P450酶的活性,第550位的精氨酸突变为色氨酸导致氢键相互作用的丧失和POR蛋白的不稳定,证实了该突变对各种芳香酶活性的不同程度抑制,肯定了该突变的致病性。

POR是由680个氨基酸编码的一种黄素蛋白,向所有细胞色素P450酶(cytochrome P450,CYP)提供电子,在生物合成、胆固醇性激素代谢及药物代谢中起重要作用。由于不同突变对各种酶活性影响程度的不同,导致PORD临床表现复杂多样,由激素水平异常或月经紊乱、两性畸形、女性卵巢囊肿到不同程度的Antley-Bixler综合征样(ABS)骨骼畸形等,严重的可发生胎儿期死亡[1,4]。

PORD成年女性大多因月经紊乱、卵巢囊肿或不孕症就诊,患者血清基础ACTH 和皮质醇通常正常,但对ACTH刺激大多反应不足,E2偏低,基础P和17-OHP升高,破坏下丘脑-垂体-卵巢轴,导致卵泡发育受损、影响排卵而导致不孕[9]。7例患者均有月经不规则、月经稀发或闭经史,当同时存在多发卵巢囊肿时,易与多囊卵巢综合征相混淆,但PORD患者睾酮水平一般正常或偏低。卵巢囊肿一方面因雌激素的合成不足负反馈导致垂体黄体生成素的增加,刺激卵巢的生长。另一方面,POR突变导致CYP51A1活性降低,从而减少减数分裂激活甾醇的合成,阻碍了卵母细胞的减数分裂和卵泡成熟。PORD的卵巢囊肿通常需要手术治疗联合皮质类固醇和性激素替代治疗来预防复发[2]。有报道单用GnRH激动剂或口服避孕药或低剂量的糖皮质激素联合雌孕激素序贯治疗控制囊肿的数量和大小也取得了满意的效果[2,4]。本例患者卵巢囊肿术后一直口服糖皮质激素,且性激素水平正常,但卵巢小囊肿仍存在。

女性PORD患者外生殖器畸形可表现为阴蒂肥大、阴唇融合及尿道下裂等。本例患者出生后外阴男性化表现为阴蒂肥大和大阴唇融合,病例1有阴道闭锁病史。但PORD患者出生后男性化表现一般不再进行性加重,这是因为孕期胎盘芳香化酶活性降低导致雄激素不能转为雌激素及胎儿肾上腺产生的17α-OHP通过“后门途径”转化为双氢睾酮,进而导致宫内雄激素过量,引起胎儿女性生殖器男性化和孕期母体男性化改变,胎儿出生后“后门途径”关闭,体内雄激素水平即下降至正常或偏低水平[4,9]。ABS是一种罕见的颅缝早闭综合征,其特征是面中部发育不全、桡肱骨骨缝闭合、关节挛缩、蜘蛛指(趾)等,病例5存在掌指关节弯曲困难。

试管助孕的PORD患者在促排卵方案选择上无特殊,拮抗剂、微刺激、激动剂及卵泡期长方案均取得可用胚胎。本例患者在控制性促排卵期间,卵泡生长正常,但雌二醇水平仅轻度升高,比正常促排卵周期的雌二醇水平明显偏低,孕酮升高,最终仍然获得胚胎成功妊娠分娩。既往4个病例中报告了相似的激素情况[1,3-4],PORD引起的性激素生成障碍可能对卵泡生长和卵母细胞的发育能力没有影响。在调控子宫内膜容受性方面,通过使用糖皮质激素(必要时使用盐皮质激素)将内源性黄体酮抑制至0.45 ng·mL-1以下是关键因素[10]。7例患者均选择冻胚周期移植策略,其中6例患者应用糖皮质激素降低P水平后行胚胎移植,避免升高的P对子宫内膜产生不利影响。病例1基础P水平正常,但在控制性促排卵过程P过早升高,给予降调HRT周期胚胎移植成功分娩。病例6患者口服戊酸雌二醇后内膜增生不明显,改为阴道应用17β雌二醇,内膜增长较好,考虑可能由于肝脏细胞色素P450酶活性受到抑制,经阴道用药可以避免肝脏首过效应[6]。

综上所述,PORD作为常染色体隐性遗传病,确诊需通过基因测序,应加强对女性PORD患者激素水平及临床表现的认知,提高该病诊断率;应用糖皮质激素可降低P水平,对于恢复排卵、降低P对内膜的不利影响有重要意义;此外,控制性促排卵加冷冻胚胎移植可以作为PORD患者的助孕策略。