通过主动诱导移植物抗宿主病使AML1-ETO基因转阴1例并文献复习

吴小清,夏 天,文瑞婷,吴国才,杨志刚

(广东医科大学附属湛江中心医院 血液内科,广东 湛江524000)

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前高危组急性髓系白血病(AML)唯一可以根治的治疗手段[1]。然而,移植后复发仍是allo-HSCT后患者死亡的最主要原因[2]。通过微小残留病(MRD)监测及时发现MRD并给予抢先治疗可以有效预防移植后复发,提高长期生存率[3]。目前对于移植后MRD阳性患者的干预手段主要有供者淋巴细胞输注(DLI)、去甲基化治疗、靶向药物治疗、干扰素(IFN)等,但仍有部分患者疗效不佳[4-5]。特别是对于移植后AML1-ETO融合基因持续阳性的这类患者经多种方案治疗后MRD仍不能转阴,该如何选择最优的干预策略,目前尚无定论。本文报道1例AML-M2AML1-ETO融合基因阳性患者经allo-HSCT治疗后,AML1-ETO融合基因持续阳性,先后给予去甲基化药物治疗、DLI均未起效,最终给予IFN-α 1b治疗出现慢性移植物抗宿主病(GVHD)后AML1-ETO融合基因转为阴性。

1 临床资料

患者,42岁,女性,于2020年9月5日入院。血常规:WBC 10.9×109·L-1,HGB 45 g·L-1,PLT 16×109·L-1。骨髓细胞形态学:骨髓明显增生,原始粒细胞占42.5%,早幼粒细胞占8%,胞浆内可见细小颗粒及Auer小体,POX染色阳性,提示急性髓系白血病(AML-M2a)骨髓象。流式免疫分型:CD117+细胞占有核细胞总数约59.0%,其免疫表型为CD34+部分、CD13+、CD33+、CD117+、HLA-DR+、CD19+部分、CD56+部分、CD64+部分,提示AML(非M3)表型。染色体核型分析结果为46,XX,t(8;21)(q22;q21)[10](图1)。髓系血液肿瘤基因突变检测结果:ASXL1突变(+)、FLT3-TKD突变(+)、c-KIT突变(+)。AML1-ETO融合基因定量结果为496.3%。根据上述检查结果,该患者诊断为:AML-M2型(AML1-ETO+、ASXL1+、FLT3-TKD+、c-KIT+),预后不良组。既往史:2016年因左侧乳腺癌已行左侧乳腺切除及放化疗病史,停化疗后定期复查提示乳腺癌无复发。2020年9月9日予1疗程HAA[高三尖杉酯碱(HHT)、阿扎胞苷(AZA)、阿糖胞苷(Ara-C)]方案诱导治疗后骨髓形态学完全缓解,随后予2疗程HD-Ara-c巩固治疗,复查c-KIT、ASXL1、FLT3-TKD基因突变提示均已转为阴性,而AML1-ETO融合基因定量结果降至0.235%,提示MRD仍为阳性,考虑到患者既往乳腺癌病史,且合并有c-KIT等其他预后不良基因突变,提示该患者预后较差。于2021年1月26日予单倍体相合造血干细胞移植,子供母(7/12相合),预处理方案mBuCy+ATG(阿糖胞苷 4 g·m-2-10 d至-9 d,白消安9.6 mg·kg-1-8 d至-6 d,环磷酰胺3.6 g·m-2-5 d至-4 d,司莫司汀250 mg·m-2-3 d,ATG 10 mg·kg-1-5 d至-2 d)。2021年1月26日、27日回输总有核细胞10.2×108·kg-1。其中骨髓有核细胞数2.7×108·kg-1,外周血单个核细胞数7.5×108·kg-1。术后常规给予环孢素A+霉酚酸酯+甲氨蝶呤预防GVHD。移植后+11 d粒系恢复,+20 d血小板重建。之后定期复查嵌合度提示完全嵌合。移植后对该患者进行常规MRD检测,+50 dAML1-ETO融合基因定量为 0.235%,MRD仍为阳性,考虑复发率较高,故于移植后5个月停用环孢素A,并同时开始予AZA 100 mg ih×5 d,每4周1次,共4次。2021年4月至2021年10月AML1-ETO融合基因定量结果波动于0.011%～1.035%。2021年10月给予治疗性DLI,输注后患者未出现任何移植排斥反应症状。2021年10月至2021年12月AML1-ETO融合基因定量结果仍波动于0.016%～0.179%。2022年1月开始予IFN-α 1b 30 μg ih qd治疗。2022年4月患者出现全身皮肤色素沉着、手指皮肤蜕皮、口腔黏膜炎与红斑,考虑诊断为皮肤、口腔慢性GVHD,于是将IFN-α 1b减量为30 μg qod,但后来患者诉口腔疼痛明显,拒绝继续用IFN-α 1b治疗,于2022年4月12日停药。自发生慢性GVHD后,患者未曾使用任何免疫抑制剂。2022年1月至今,AML1-ETO融合基因定量结果持续阴性(图2)。

图1 患者初诊时骨髓染色体核型

图2 患者诊治过程中AML1-ETO融合基因定量检测结果的变化

2 讨论

本文报道了1例AML-M2AML1-ETO融合基因阳性经allo-HSCT治疗后MRD仍持续阳性的患者,该患者同时伴有FLT3-TKD突变和c-KIT突变阳性,且既往有乳腺癌放化疗病史。该患者属于高危组AML,移植后MRD持续阳性考虑不仅与疾病危险度分层有关,还可能与曾患乳腺癌有关。因此,该患者诊断为AML,也不能排除继发性AML的可能。既往也有研究认为乳腺癌的放化疗易使患者发展为AML或骨髓增生异常综合征,且预后较差[6-7]。目前对于继发性AML的治疗只有进行allo-HSCT才能延长其生存时间[8]。本例患者经过1疗程诱导化疗和2疗程巩固化疗后,在MRD阳性的状态下进行了单倍体相合造血干细胞移植,但移植后MRD仍持续阳性。目前对于移植后MRD阳性患者多采用地西他滨或阿扎胞苷去甲基化治疗,DLI、FLT3抑制剂或BCL2抑制剂靶向治疗,CAR-T或CAR-NK细胞治疗等策略[9]。研究显示去甲基化药物抢先治疗可以有效预防或延缓allo-HSCT后MRD阳性或阴性患者的血液学复发[10]。但本例患者采用小剂量AZA治疗后MRD并未转为阴性,考虑与MRD持续阳性的机制未明,AZA单药治疗效果欠佳,或者既往患乳腺癌等多种因素有关。最近,研究发现小剂量地西他滨联合维奈克拉可以有效降低高危AML移植后复发率,且没有增加GVHD发生率[11]。重组粒细胞刺激因子联合地西他滨也可以预防MRD阴性高危AML患者移植后复发[12]。此外,国内学者报道了1例AML1-ETO融合基因阳性高危组AML经 allo-HSCT后分子学复发的患者,在接受了低剂量PD-1抑制剂联合AZA治疗后MRD成功转为阴性,但不幸的是,该方案引起了严重的免疫相关不良事件和GVHD,患者最终死于并发症[13]。这些研究结果表明去甲基化药物单药防治移植后复发的疗效可能有限,探索与其他靶向药物联合应用可能是未来研究的重点。

DLI是将健康供者来源的外周血淋巴细胞输注患者体内以诱导移植物抗白血病(GVL)效应,继而彻底清除患者体内残留的白血病细胞,已被广泛用于allo-HSCT后复发的防治[14-15]。DLI虽然对部分患者有效,但其输注后GVHD的发生率较高从而影响了患者生活质量[16-17]。近几年,为了使DLI发挥最大的GVL效应,同时最小化其GVHD效应,学者们开始对DLI方案进行优化,包括改变DLI输注剂量或时机、与去甲基化药物或靶向药物联合应用等各种方案尚在尝试中,哪种最优尚无明确定论[18]。

近几年,CAR-T细胞治疗技术发展迅速,其治疗难治/复发B淋巴系统恶性肿瘤的疗效显著,且予CD19-CAR-T抢先治疗能够有效降低allo-HSCT后MRD阳性B细胞急性淋巴细胞白血病患者复发[19-20]。然而在AML中,CAR-T治疗主要面临缺乏特异性表面抗原的问题,目前进行临床试验的靶点主要包括CD33、CD123、CLL-1、CD70、CD44v6等,但多为小样本临床试验且大部分研究结果并不令人满意,这些靶点中CLL-1在正常造血组织中的表达量较低,被认为是CAR-T治疗中最有前途的候选靶点抗原之一[21]。最近研究显示CAR-NK细胞在AML中的应用很有前景,但多处于临床前阶段,其疗效及安全性有待大量临床试验证实[22]。

Ⅰ型IFN是一类具有抗病毒、抗增殖和免疫调节活性的细胞因子[23]。研究表明IFN-α可以在急性白血病患者中诱导GVL效应,并且使allo-HSCT后复发的患者再次达到完全缓解[24]。另外一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果显示早期给予IFN可以控制移植后复发,而不会增加毒性或严重急性GVHD的发生率[25]。最近一项回顾性临床研究结果显示,与DLI相比,低、中水平的RUNX1-RUNX1T1阳性患者可以从IFN-α治疗中获益更多,总生存率延长,而在高水平RUNX1-RUNX1T1阳性患者中,两种方案治疗的临床结局相当[26]。该研究团队的另外一项研究发现IFN-α抢先治疗可以持续清除AML患者移植后MRD,预防疾病复发并提高其长期生存率[27]。

综上所述,移植后MRD的严格监测是至关重要的,以细胞治疗或(和)药物治疗策略及时开始干预,可以防止疾病复发。本例患者在AZA、DLI方案治疗无效后最终选择了IFN-α治疗使MRD转为阴性,这对移植后MRD阳性的患者临床治疗具有一定的临床参考意义。