盐酸羟考酮超前镇痛对老年股骨颈骨折患者血清创伤应激因子水平的影响

丁金路,刘 仑,周少康

(淮南东方医院集团总医院 麻醉科,安徽 淮南232001)

盐酸羟考酮具有较强的镇痛、止静及抗焦虑的效果,给药后可快速起效,镇痛效果持续时间长[1-2]。丁金路等[3]将盐酸羟考酮用于股骨颈骨折手术患者围术期全程麻醉管理,结果发现患者术中循环稳定,术后镇痛效果好。本研究探讨盐酸羟考酮超前镇痛对老年股骨颈骨折手术患者镇痛效果及血清创伤应激因子水平的影响,报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2022年1月在淮南东方医院集团总院接受治疗的60例股骨颈骨折患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄范围为65～90岁,性别不限;(2)新鲜的单侧股骨颈骨折,且未经过其他方法治疗;(3)美国麻醉医师(ASA)分级标准评级为:Ⅱ～Ⅲ级;(4)自愿参加本项目。排除标准:(1)有严重的髋关节疾病、病理性骨折或代谢性骨病等;(2)多发性的损伤;(3)不能耐受手术治疗者;(4)药物过敏者。根据随机数字表法将其分成2组,每组各30例。对照组男性15例,女性15例,平均年龄(65～90)岁;ASA分级Ⅱ级18例,Ⅲ级12例。实验组男性15例,女性15例,平均年龄(65～90)岁,ASA分级Ⅱ级20例,Ⅲ级10例。两组患者的一般资料存在可比性(P>0.05)。研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 60例入组患者均采取全麻联合神经阻滞麻醉,患者入室后予以心电监护,开放静脉通道,先在B超下以0.25%～0.30%盐酸罗哌卡因30～40 mL(卓坦,齐鲁制药)行髋关节周围神经阻滞,再予以静脉全麻诱导行气管插管或喉罩置入,术中以丙泊酚(力蒙欣,西安力邦制药有限公司)3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(瑞捷,宜昌人福制药)0.2～0.3 μg·kg-1·min-1连续静脉微量泵输注维持麻醉状态至手术结束前5～10 min停药。

1.2.2镇痛方法 2组患者均于麻醉前5 min、手术结束前30 min给药,对照组患者给予0.9% 氯化钠溶液10 mL,静脉缓慢推注。实验组患者给予盐酸羟考酮注射液0.1 mg·kg-1(奥诺美,萌蒂制药有限公司)加入0.9%氯化钠溶液混合液,剂量为10 mL,静脉缓慢推注。术后镇痛应用静脉自控镇痛泵维持镇痛,镇痛配方:舒芬太尼(人福舒芬,宜昌人福药业)100 μg+酮咯酸氨丁三醇(倍安可,倍特药业)120 mg加入0.9%氯化钠溶液至100 mL,背景剂量:1.8 mL·h-1,患者自控镇痛剂量:4 mL,锁定时间35 min。

1.3 镇痛效果评价

应用视觉模拟评分(visual analoguescale,VAS)量表,分别以术后2、4、6、12和24 h为观察点,对患者的疼痛程度进行评价,记录VAS值。0分:无痛,1～3分:轻微疼痛,4～6分:中等疼痛,7～9分:重度疼痛,10分:剧痛。

1.4 血清创伤应激因子检测

以术前1 d、术后24 h为观察点。采集研究对象清晨空腹静脉血3 mL,4℃离心10 min(3 000 r·min-1),分离出血清,在-80℃冰箱保存待用。通过酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血清皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平,检测所用试剂盒均购自上海研谨生物科技有限公司。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者手术时间和术中出血量比较

对照组患者手术时间(96.07±13.42)min和术中出血量(104.05±16.24) mL与实验组(95.24±12.86) min、(101.68±15.71) mL比较差异无统计学意义(t=0.289,P=0.386;t=0.680,P=0.249)。

2.2 2组患者术后各观察点VAS评分比较

与对照组比较,实验组患者术后2、4、6、12 和24 h VAS评分均明显更低(P<0.01),见表1。

表1 2组患者术后各观察点VAS评分

2.3 2组患者血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平比较

2组患者术后24 h血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平均高于术前1 d,实验组患者术后24 h血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组患者血清IL-6、TNF-α、Cor、CRP和ACTH水平

2.4 2组患者应激反应发生率比较

与对照组比较,实验组患者恶心呕吐和头晕发生率更低(P<0.05),见表3。

表3 2组患者应激反应发生率[n(%)]

3 讨论

麻醉技术的快速发展为股骨颈骨折手术的实施创造了有利条件,患者可在睡眠状态下完成手术,减轻患者因强烈的疼痛刺激而诱发的各种应激反应,促进手术的顺利完成。目前,临床主要采取口服和肌内注射药物、静脉镇痛泵、周围神经阻滞等方法进行股骨颈骨折手术的镇痛处理[4-6]。超前镇痛减轻机体对外界创伤性刺激的感觉灵敏性,进而提高术后镇痛效果,减轻患者围术期疼痛程度[7-8]。股骨颈骨折手术诱发的强烈刺激体现在两个方面,一是手术切口导致的组织炎症反应,局部组织内化学物质及酶大量释放及外周神经敏感性增强;二是手术刺激引起脊髓神经兴奋增加,从而提高中枢神经的兴奋性,加重痛感[9]。超前镇痛可使周围神经敏感性降低,抑制中枢神经兴奋性,进而实现理想的镇痛的效果[10]。罗瑞等[11]报道显示,超前镇痛药物还可以发挥抑制中枢疼痛的敏感化作用,进而减轻疼痛程度。

盐酸羟考酮是κ受体与阿片受体的双受体激动剂[12],其镇痛原理主要是对中枢神经中阿片受体产生刺激,以发挥控制疼痛的效果。盐酸羟考酮与吗啡具有类似的特点,都可以使周围神经的敏感性降低,同时还能够有效抑制患者中枢神经的兴奋性,镇痛效果较为理想。炎性细胞因子介导了外周致敏与中枢致敏,是患者围术期疼痛表现的重要影响因素[13]。本研究结果显示,两组患者术后24 h的血清IL-6、TNF-α和CRP水平均升高,表明手术应激创伤刺激了机体的炎性反应的产生。而实验组各血清炎性因子的水平均低于对照组;同时,实验组患者术后2、4、6、12和24 h的VAS评分均明显较对照组降低。表明盐酸羟考酮超前镇痛可以显著控制围手术期患者的疼痛水平,同时也表明炎性因子与疼痛间可能存在的相关性。

手术创伤、疼痛和炎症因子释放均会激动中枢神经,导致中枢神经兴奋性增强,分泌大量的Cor、ACTH等应激激素,Cor、ACTH 二者均为机体分泌的常见应激激素,是反应人体创伤应激反应的重要指标[14]。本研究结果显示,2组患者术后24 h血清Cor、ACTH水平均升高,但实验组水平低于对照组。这一结果与盐酸羟考酮的镇痛机制相一致,表明盐酸羟考酮可通过改善患者的疼痛来降低机体的应激反应。实验组患者应激反应发生率更低,这可能与实验组术中使用更少的阿片类药物有关;而盐酸羟考酮在达到完善镇痛的同时,术中血流动力学更加稳定,可能与激动κ受体产生镇痛作用时间较长相关。对于开放式腰椎手术患者,盐酸羟考酮(1 mg·kg-1)镇痛效能可能大于舒芬太尼(1 μg·kg-1),2组患者术中用药量、术毕拔管时间及出室时间均未见有明显差异,提示盐羟考酮的使用并不会增加术中丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷的使用剂量,不会影响患者苏醒,同样是围术期镇痛理想的阿片类药物[15]。

综上所述,盐酸羟考酮超前镇痛可明显降低老年股骨颈骨折患者的炎症因子水平及应激因子水平,改善围术期疼痛,对患者预后有积极影响。