基于语料库的医患交流有效性分析

夏海平,梁 波

(1.安徽医科大学 人文医学学院,安徽 合肥 230032;2.安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230022)

有效的医患交流是和谐医患关系的前提,也是诊断和治疗过程的重要组成部分。医患交流主要有两种方式:语言方式(verbal way)和非语言方式(nonverbal way)。语言方式是最常用的交流方式,有助于患者的病情陈述和医生诊疗方案的制定。非语言方式是指医患双方在交流过程中除了运用语言以外,还运用非语言方式进行的交流,是语言方式交流的有益补充。医患双方依赖语言或非语言行为来传递信息,完成诊疗。良好的医患交流有助于融洽医患关系,既能提高患者对医生的信任,增强患者对医生诊疗的依从性;又能加强医生对患者健康宣教的效果,减少医疗事故诉讼[1]。这两种交流方式在门诊诊疗中相互渗透,不可替代。

目前研究医患交流的成果十分丰富。医患语言交流模式一般分为四种:家长式、咨询式、协商式和消费式交流,其特点包括重复、打断[2]、延伸性回答、模糊限制语[3]等,有医学的特殊性。非语言行为既可以是与言语无关的行为,如凝视和点头,也可以是与言语相关的行为,如声音的语调或说话时间的改变[4]。非语言方式因涉及因素较多,包括手势、距离、表情和接触等,在不同人种、不同国家、不同群体中存在较大差别,难以标准化[5]。尽管非语言交流非常重要,但医患交流中的非语言交流的研究仍然远远落后于语言交流,基于语料库的医患交流研究并不多见。这里的语料库指的是大量在就诊环境下使用的语言信息集成的、用于研究使用的资料库,其中包含门诊医患之间的各种语言和非语言方式,可以为医患交流研究提供丰富的语料和路径,具有很强的现实意义和代表性。

中国近年来人均寿命显著提高,60岁及以上人口超过2.6亿人,占比18.7%,已经步入老年社会[6]。老年人群作为“脆弱”的特殊人群,常伴有器质性病变和功能障碍,如听力下降、视力模糊、思考能力下降等。这可能会限制他们对语言的有效理解,从而降低医患交流的效率,进而导致更加依赖于非语言沟通。因此,基于语料库的医患交流有效性分析对老年患者具有重要的意义。本研究以某省级综合大型医院皮肤科门诊对话为研究素材,通过录音、影像记录门诊老年患者同医生的交流过程,并建立语料库,分析其语言交流和非语言交流的特点,以期实现有效、和谐的医患沟通。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择某省一所综合三甲医院作为研究对象,该三甲医院2021年门诊总量约为500万人次,其中皮肤科门诊约为45万人次,在医院各科室中位于前列。此外,皮肤科患者主要以门诊病人为主,而老年患者占有较大比例。因此,选择皮肤科门诊作为医患交流研究场所,具有一定的代表性。

医生的选择:医患交流中医生往往作为主体,医生的阅历和交流技巧与医患交流的效果密切相关。本研究选择医生为中等年资医生(35～45岁之间,从业时间8年以上),医生男女比为1.2∶1,与中国卫生健康统计年鉴2021执业医师男女比例1.14∶1接近。患者的选择:选择年龄大于60岁老年慢性病皮肤病门诊患者,男女比为1.03∶1,与我国2021年人口普查男女比1.05∶1接近。参与者中医生的基本情况包括性别、年龄及从业年限;参与者中患者的基本情况包括性别、年龄及受教育年限。患者和医生对本研究均已知情同意。

表1 参与者基本情况

1.2 语料库文字化处理方式

在皮肤科诊室安排记录员进行现场记录,同时采用人工录音,在门诊医患交流结束后对获得的语言交流资料进行文字化处理,对非语言交流部分进行标注,标注内容用括号标记,共计汇总时长611分钟,转写38265字。考虑参与者的隐私,对患者和医生都做匿名处理,P代表病人,D代表医生。

1.3 语料库观测指标选择

语言方式选择包括重复、打断、延伸性回答、模糊限制四项指标。而非语言方式选择Irena Stepanikova修订的老年患者的非语言交流量表(Nonverbal Communication in Doctor-Elderly Patient Transactions,NDEPT)中的参数,观察姿势改变(手势辅助/身体前倾/身体移动)、微笑(漏齿/不漏齿)、眼神交流(对视)、触碰(不包括医学目的探查和无意识的触碰)四项指标[7]。

1.4 统计方法

记录交流片段中有无出现特定行为,同时对老年患者按性别分组,采用卡方检验,比较两组之间观测指标差异,P<0.05表示差异有统计学意义。医生组因为例数较少,未进行男女组分组。

2 语料库分析结果

2.1 语料库中语言交流及非语言交流的总体情况

63段交流中均出现语言交流,其中存在非语言方式交流有60段,仅有3段只涉及语言交流。医患交流方式总结见表2。

表2 医患交流方式总结

3段只涉及语言交流的患者均为复诊病人,患者就诊目的主要是为了开药,典型交流如片段1。

交流片段1:

P:我想要开个抗过敏药。

D:有什么不舒服?

P:之前得过慢性荨麻疹,开过左西替利嗪,现在药已经吃完了,想再开一些。

D:知道具体用法吧?

P:知道,一直都在吃这个药。

D:好的,开1盒可以吗?

P:可以的。

D:一次一片,晚上睡前吃,三楼拿药。

P:用法知道,我之前吃过,这个药白天吃会困。

在此段医患交流中,由于该老年患者作为慢性荨麻疹患者,仅仅是复诊买药,对自己的病情较为了解,也熟悉药物的用法。因此,就诊目的较为明确,医生主要在电脑中开具处方,双方话轮转换次数少,医患交流内容少,以语言交流为主。

2.2 语料库中语言交流分析

通过分析63段对话中的语言交流特点,发现模糊限制语、语言重复、延伸性回答分别在58段、57段、54段对话中出现,出现频率较高;打断对话出现18次,其中医生打断患者13次,患者打断医生5次。打断对话出现频率最低,男女分组间趋势相似,两组间比较无统计学差异。典型交流如片段2。

交流片段2:

P:医生,你帮我看看我这个趾甲怎么变厚变黄了?(一位男性老年患者走进诊室。)

D:多长时间了?另外一个脚趾有没有?(医生短暂看向患者问道。)

P:什么?(患者指着自己的耳朵,表示听不清楚。)

D:多长时间了?(医生也注意到患者的耳朵中戴着助听器,提高声音问道,同时用手里的处方笔指着另外一只脚。)这只脚有没有?

P:大概一年半了,也许两年了。我的右脚大脚趾也有,当时没有注意。去年冬天我去搓澡时别人发现的,当时让我修下脚,我看他那个钳子都没有消毒,我就没让他修,因为之前看过一个报道,说有人去修脚,染上梅毒,我怕染上什么传染病就麻烦了。

D:影响走路吗?平时疼吗?

P:影响走路,有时候会有一点点疼。

D:好的,知道了,你先去做个真菌检测,真菌检测知道吗?去皮肤科实验室。

P:去实验室检测吗?实验室在哪?医生我和你说:我一直想来看看呢,但是现在出门不太方便,平时要带孙子走不开,孙子才上一年级,儿子儿媳都比较忙,平时都是我来带,这几天他们小学有运动会,我才有时间到医院来,我平时……

D:好的,实验室在挂号室对面,你先去,做完检查我看看。(医生微笑着,打断了患者的陈诉。)

此段对话中包含了语言交流和非语言交流。由于老年患者的听力问题,医生和患者的交谈中各出现了一次重复。患者延伸性回答出现了两次,分别是描述疾病的发现和解释为什么没有及时来看病。模糊限制语出现了两次,患病时间的推断“大概一年半”和“也许两年”,疼痛的描述“有一点点”。当患者第二次延伸性回答时,医生打断了患者对家里情况的表述,主导了话语轮次。

2.3 语料库中非语言交流分析

有60段医患交流中出现非语言交流,其中眼神交流最为常见,60段医患交流中均有出现;其次是微笑和姿势改变;触碰最为少见,且男女间存在差异,女性患者与医生之间的触碰次数少于男性患者与医生之间的触碰。典型交流如片段3和片段4。

交流片段3:

P:医生,你看下我的腿,怎么起了好多疙瘩?而且很痛!(女患者走进诊室,坐在医生对面的凳子上,将诊疗卡交给医生,小声疑惑地说道。)

D:两条腿都有吗?(医生抬起头。)

P:是的,小腿和大腿都有,又疼又痒,都好几周了。

D:你到后边帘子来,衣服解开我看下?(医生和患者的目光简短对视,做了一个请的手势。)

P:在这边吗?(患者有些疑惑,觉得解开衣服有些不好意思和顾虑。)

D:没关系,我们这边都是医生。(医生和患者对视,身体前倾,站起身来,打消了患者的顾虑,笑着解释道。)

D:这是湿疹,老年人常见病,秋冬季节很常见。

P:湿疹?怎么会?我每天都会洗澡,是不是和年龄大了有关?(患者语气中有些沮丧。)

D:(医生用手指着自己的小腿,和患者对视微笑。)是湿疹,湿疹常见在身上和四肢上,现在是冬天,你不用每天洗澡,知道吧?这上面有一层油脂膜,(医生用手掌在自己前臂轻轻滑动。)每天洗澡会破坏皮肤的保护层,也不能用沐浴露,老年人皮肤干燥很正常,不要紧,可以通过使用润肤霜来改善的。

P:对对,我用了润肤霜就会感觉皮肤光滑很多。(患者频频点头。)

在此交流片段中,女患者就腿上的湿疹问题向医生问诊。除语言交流之外,非语言交流在双方沟通中也占有较大的比例。比如医生询问病情时,看着患者的眼睛,鼓励患者详细描述病情,得到了明确答复。医生在解答病人疑惑时,从座位上起身拉近和患者的距离,用手指出湿疹好发部位,用手势解释可能的原因,让患者对于诊断更加信服。此段交流中非语言交流有利于调节患者的情绪,促进其对医疗信息的理解。

交流片段4:

D:破的地方到现在还没有好吗?多长时间了?

P:估计都一个月了,伤口还没干,有时候还很疼。

D:没事,只要没感染就好,找到原因很快就好了。(医生拍了拍患者的胳膊。)血糖检查过没?正常吗?

P:我去年体检时,检查出血糖高,但是具体的值记不清楚了,单子我也没带,后来也没去医院看。(患者有些沮丧。)

D:嗯嗯,没关系。(医生顿了顿,站起身来,向患者笑了笑,看了患者一眼,指着自己的脑袋,示意让患者想一想。)现在好多医院都是电子化验单了,你想一想,有没有化验单照片之类的,其他人那有没有?

P:我当时拍了照片,在手机里,不过我现在老花了,手机看不清楚。(患者掏出手机,嘟哝着。)

D:(医生靠近患者,俯下身,帮助患者从手机中找出照片。)这个血糖是有点高,要先控制血糖,血糖高影响伤口愈合,你这个一直没好也和血糖高有关。

P:这个什么时候能好啊?有时候袜子上都有血水,都没法出门,一走路就痛!(患者皱着眉头抱怨道。)

D:要先控制血糖,你知道吧,血糖控制了,伤口也就很快愈合了,这是小病,不要过于担心。(医生摆了摆手。)

P:好的。

在此交流片段中,男性患者就脚踝处的溃疡向医生问诊。患者因为病情的反复和化验单未带而有沮丧的情绪,医生通过微笑和对视平复了患者的负面情绪并提出尝试解决方案。通过起身和俯身等姿势的改变表示关切。通过有意识地触碰强调这是一种常见病,增加患者对疾病治愈的信心。触碰提供了情感慰藉,让患者感受到只要对症下药,病情就会有好转。这个交流片段中有一个细节是老年患者因视力下降,不能熟练操作手机,医生帮助患者操作手机,这个动作也是非语言交流的一部分,能够拉近医患之间的距离,同时让患者对诊断和治疗方案更为信服。

3 讨论

通过对研究中数据的分析整理发现,少数复诊的老年患者由于对病情比较了解,诉求明确,与医生的门诊交流中对话轮次少,对话以语言交流为主。大部分老年患者的医患交流都包含语言交流和非语言交流两个方面,非语言交流在医患交流中的作用不可忽视。

3.1 语言交流有效性分析

语言交流是老年患者与医生交流的基本方式,也是最为有效的方式,医患之间通过语言传递医疗相关信息,完成问诊、诊断和治疗环节。

在老年患者的医患语言交流中,模糊限制语和重复是最常见的现象,其次是延伸性回答和打断,这与老年人自身的特点密切相关。一部分老人因为衰老导致记忆力下降,对一些医疗信息往往通过“大概”“我估计”“可能”等这些模糊限制语来实现信息的反馈,推动医患交流顺利进行。老年患者由于听力下降,身体整体机能下降,患者语言功能会受到影响,为了保持交流的顺畅性,往往通过重复来实现信息的确认。在交流过程中,老年患者由于思维能力下降,在进行病情叙述时,可能出现延伸性回答。此外,老年人平时由于孤单、缺少倾诉对象等诸多因素,愿意通过门诊会话进行延伸性回答,这部分叙述内容虽然与病情没有直接相关,但可能间接包含疾病相关信息,同时也是老人整理思路的一种方法。医患交流过程中,医生在时间允许的情况下不建议刻意打断患者的叙述,尤其是男性患者。有研究表明,在与男性患者问诊中,打断的出现与满意度呈负相关,而在女性患者咨询中,打断与患者满意度呈正相关[8]。对于持续进行陈述的患者,可以委婉提示其终止自述,提高交流效率。

3.2 非语言交流有效性分析

在医患交流中,比较健谈、口齿清楚的老年患者与医生的语言沟通比较顺畅,而一些不善言谈的老年患者则需要更多的沟通方式。非语言交流是老年患者与医生交流的重要方式,恰当的非语言行为能够表达积极的情感[9]。医生与患者的交流中,眼神接触、身体前倾、多微笑、多做手势的医生,患者的满意度更高[10]。

通过研究发现,眼神交流在非语言方式中出现频率最高。眼睛是心灵的窗户,医患双方眼睛的对视意味对患者的认可和鼓励,Street等研究表明,患者和医生的眼神交流越频繁,患者对医生越信赖[11]。眼神交流是一种有效的非语言方式,但是在现实中也要注意眼神交流的合理运用,既往研究表明,恰当的眼神交流应该是短暂且有规律的,长时间的凝视反而会让患者感受到不舒服和紧张[12]。非语言交流中微笑也是一种有效且简单的方式,微笑是面部表情的一部分,能够缓解患者的紧张情绪,增强患者对医生的信心。

触碰是一种有效但容易引起争议的医患交流方式。通过对语料的研究发现,医生与门诊中存在视力缺陷(如老花)的老年患者在交流时常常发生肢体触碰动作,例如帮助患者打开手机调取信息、帮助患者在背包里找到需要的化验单等,这种触碰及接触能够帮助老年患者完成医患交流,释放出积极的信号。此外,研究还发现男性和女性患者在非语言交流中存在差异,主要表现在触碰方面:在男性患者中,医生更容易通过触碰如拍肩膀等表示鼓励;而对于女性患者,医生可能更为谨慎,触碰的概率更低,医生会通过手势和微笑来对女性患者进行鼓励和支持。国外研究也表明,非语言交流在不同性别、不同民族、不同肤色都存在差异[5]。

Sobel提出“自信生物学”,着重于诊疗过程中患者的参与,在医患交流中,医生通过眼神交流、微笑、触碰等非语言行为表现出积极倾听的状态,患者会对医生产生信任和依赖,更为自信,能积极地参与到治疗过程中,可以带来更好的治疗效果[13]。

3.3 研究的局限性

本研究也存在一些不足,语言方式及非语言方式中的参数观察中仅仅记录交流片段中这些参数出现的“有无”,没有记录这一行为片段持续的“时间”和“强度”,老年患者与医生交流的“定量化”分析有待进一步研究。另外,仅以皮肤科门诊作为研究场所,具有一定局限性。

4 结论

研究以门诊皮肤科老年患者与医生之间的交流作为语料库,从语言交流和非语言交流两方面探讨了老年患者与医生交流的特点。对于老年患者来说,医生既可以使用重复语言等语言技巧,又可以尝试非语言交流方式强调和传递重点信息,非语言交流方式往往体现了医生的态度,让交流更加和谐顺畅。

中国共产党第二十次全国代表大会指出,实施积极应对人口老龄化战略,需要提供更优质的医疗服务。现代医患交流有三个主要目标:建立良好的人际关系;促进信息交换;让患者参与决策[14]。将语言交流和非语言交流有机融合,形成有效的医患沟通,能够更好地实现主要目标。同时,增加老年患者对诊疗的满意度,也是建设和谐社会、“健康中国”的必要手段。