张锡纯应用山药经验撷菁

2023-10-26潘金源张会平

亚太传统医药 2023年10期

和婧,潘金源,张会平

(1.山东中医药大学,山东济南 250000;2.济南市中医医院,山东济南 250000)

山药又名薯蓣,首载于《神农本草经》,被列为补虚上品,是最早的药食同源植物之一,性味甘、平,微涩,归脾、肺、肾三经,有“平补三焦气阴”之称,具补涩兼备之功。因山药性平和,且功效全面,能入上、中、下三焦,故常见于各科疾病处方之中。民国名医张锡纯可谓临床应用山药的集大成者,其在《医学衷中参西录》中详细阐述山药的用法剂量、药性功效、主治病证,用药思路别出心裁、独具一格,将山药灵活用于内伤杂病和外感温病诸症,还用于急危重症之中。现将张氏运用山药的经验总结如下,以飨同道。

1 山药的剂型及用量

张氏提倡生活中以山药汁代茶常服多服,宜用生怀山药切片煮汁温饮(薯蓣饮),忌炒用,指出炒之会使所含大量蛋白质焦枯,降低药效[1]。临证上,张锡纯运用山药的剂型有煎剂、药粥、丸散和膏剂等,煎剂中除常规煎服法,张氏还常把山药轧细,每用七八钱或一两,煮作茶汤调以白糖适口,以送服药末如鸡内金末、参末、水蛭末等,此适宜邪轻正虚者长期服用,徐徐图之,久之使诸病自愈,身体强健;而作药粥则是取山药稠黏留滞之力,可以略存于胃腑,以待药力之施行,常用于泄泻、呕吐等症,如薯蓣半夏粥、薯蓣鸡子黄粥、薯蓣芣苜粥等;若作丸散,轧细蒸熟用最佳。

《医学衷中参西录·医方篇》中共记载了170余首方剂,其中含有山药的方剂多达49首,山药为君药的就有27首,开启重用山药之先河。山药用量三钱(9g)至一斤(480g)不等,并根据病症和剂型的不同而有所差别,以一两(30g)最为常见。详见表1。

表1 《医方篇》应用山药剂量及方剂

2 拓展山药应用范围

张锡纯认为山药除能治疗体虚乏力、食欲不振、肾虚遗精早泄、脾虚带下崩漏等,还可广泛用于治疗嗽喘、泄泻、淋痢、气逆、消渴乃至急危重症等,极大地拓展了山药的应用范围。

2.1 补虚敛气疗嗽喘

咳嗽、喘证有虚实之分,对于虚劳喘嗽张锡纯常使用山药来治疗,《虚劳喘嗽门》共计载12例医案,每案均用到山药,24诊次间应用山药次数就多达20次,且张氏习用生怀山药磨细末煮粥或煮作茶汤以善病后。其在《山药解》中提到:“山药色白入肺,味甘归脾,液浓益肾,能滋润血脉,固摄气化,宁嗽定喘……”[1];并在十全育真汤方解中云:“至于疗肺虚之咳逆、肾虚之喘促,山药最良”[1],指出山药能够治疗肺虚所致的咳逆,以及肾虚不能固摄导致的喘促。山药实为治疗虚证咳喘之要药,张锡纯在薯蓣纳气汤后称:“至方名薯蓣纳气汤者,因山药补肾兼能补肺,且饶有收敛之力,其治喘之功最弘也。”[1]山药可平补三焦,又有固摄之功,故更适宜虚证之喘嗽[2]。凡补益之药,皆兼有壅滞之性,使用山药有时须配伍他药同用,张氏治疗咳嗽常配伍牛蒡子,如资生汤、醴泉饮、参麦汤等;治疗喘证常配伍代赭石、芡实等药,如滋培汤、清降汤等。

2.2 固摄利尿止泄泻

张锡纯善用山药治疗泄泻及痢疾,尤其是久泻久痢见虚者,他所创泄痢方凡14首,其中用山药就有11首。张氏谓:“山药能固大便,而阴虚小便不利者服之,又能利小便”“大便溏泻者,多因小便不利。山药能滋补肾经,使肾阴足,而小便自利,大便自无溏泻之患。”[1]认为山药既有补脾固摄大便之功效,又能滋肾阴利小便以实大便,共奏止泻之功。并有言道:“至治泄泻,必变饮为粥者,诚以山药汁本稠黏,若更以之作粥,则稠黏之力愈增,大有留恋肠胃之功也”“山药性本收涩,故煮粥食之,其效更捷也。”[1]其运用山药治疗泄泻常取其煮粥食疗,认为山药粥质更黏稠能留恋肠胃更快发挥收涩之效。如曾治一妇人,泄泻数月不止,病势危殆,然百药不效。张氏授以山药煮粥方,日服3次,两日痊愈。再服数日,身渐康健。

张氏还提到山药尤适用于小儿久泻滑脱之症,认为小儿少阳之体,阴分未足,山药可脾肾双补,常配伍甘草协同滋阴,斡旋中焦,清上固下[3];且可作为寻常粥食调入砂糖,小儿自然喜食,故依从性高、收效也快[1]。代表方有加味天水散、扶中汤、薯蓣粥等。

张氏常用车前子、鸡子黄配伍山药治疗泄泻,其谓:“车前子能利小便,而性兼滋阴,可为补肾药之佐使(五子衍宗丸中用之),又能助山药以止大便”“盖鸡子黄,有固涩大肠之功,且较鸡子白,易消化也。”[1]代表方剂有薯蓣芣苢粥、薯蓣鸡子黄粥。

2.3 滋阴固肾治淋痢

张锡纯在《治淋浊方》中云:“阴虚小便不利者,服山药可利小便。气虚小便不摄者,服山药可摄小便。盖山药为滋阴之良药,又为固肾之良药,以治淋证之淋涩频数。”[1]山药适用于下焦亏损,固摄失调之淋证,张氏临证常配伍龙骨牡蛎、芡实增强固摄之力,配伍芍药增强滋阴清热利小便之功。张氏创立了13首治淋浊方,其中半数用到山药,具体为理血汤、膏淋汤、劳淋汤、寒淋汤、澄化汤和清肾汤。

《治痢方》云:“痢证古称滞下,所谓滞下者,诚以寒火凝结下焦,瘀为脓血,留滞不下,而寒火交战之力又逼迫之,以使之下也。”[1]脓血留滞下焦,久病及肾耗损脏腑真阴,形成虚实夹杂之证候,治宜标本兼顾。张锡纯谓:“滞下久则阴分必亏,山药之多液,可滋脏腑之真阴。且滞下久,则气化不固,山药之收涩,更能固下焦之气化也。”[1]山药质稠可养脏腑亏损之阴,又有固摄之效,可固下元失摄之气。痢证虚实错杂,邪气犹盛,而重用山药补虚,有无留邪之祸患?张锡纯答曰:“山药虽饶有补力,而性略迟钝,与参、耆之迅速者不同。在此方中,虽与诸药同服,约必俟诸药之凉者、热者、通者、利者,将痢邪消融殆尽,而后大发其补性,以从容培养于诸药之后,俾邪去而正已复,此乃完全之策。”[1]山药之补力不如参芪迅速,于方中待他药祛邪之后才发补力,使得邪去正亦不虚而无闭门留寇之嫌,代表方剂有燮理汤、天水涤肠汤等。

2.4 补肾敛冲止冲气

张锡纯谓:“人之肺脏下无透窍,而吸入之氧气,实能隔肺胞,息息透过,以下达腹中,充养周身。肝肾居于腹中,其气化收敛,不至膨胀,自能容纳下达之气,且能导引使之归根。”[1]张氏认为若下焦虚损气化不固,则不能收纳肺脏下达之气,又因冲脉连肾,其气上注于冲脉,冲气又上逆于胃,胃气携冲气上逆则诸症皆生。山药补肾又有收敛固摄之功,契合于肾虚冲气上逆之证。常配伍芡实、代赭石等药共用,代表方剂为薯蓣纳气汤。

2.5 补脾固肾疗消渴

张锡纯所创治消渴名方玉液汤及滋膵饮均以山药为君,张氏认为消渴证皆起于中焦而极于上下[4],并指出山药“能补脾固肾,以止小便频数,而所含之蛋白质,又能滋补脾脏,且又色白入肺,能润肺生水,即以止渴也”[1]。张氏恒配葛根、黄芪以升清止渴;配以花粉、知母、生地助肾中真阴,金水相生,上潮润肺;伍以五味子、山萸肉固封肾关;鸡内金辅以强健脾胃。如治某邑人,诊其脉甚微细,旋饮水旋即小便,须臾数次。投以玉液汤,加野台参四钱,数剂渴见止,而小便仍数,又加萸肉五钱,连服十剂而愈[1]。

2.6 急危救逆治重症

张锡纯认为山药为救颠扶危之大药。《医学衷中参西录》载有许多单味山药治疗急危重症的医案。如尝治一人,患温病数日,外感之邪已消大半,大便忽然滑下,喘息迫促,且感烦渴,其脉甚虚,两尺微按即无。急用生山药六两,煎汁两大碗,徐徐温饮下,以之当茶,饮完煎渣再饮,两日共用山药十八两,喘与烦渴皆愈,大便亦不滑泻[1]。患者温病十余日虽外感邪热去之八九,但下元虚损,固摄失司导致滑泻不止、喘息迫促;上焦邪热仍有残余而致烦渴,此为急危之候。张氏选用大剂量生山药煎汁服用,取其质稠填补脏腑真阴,阴足则热自去,又能收敛元气恢复下焦固摄机能,使滑泻、喘息得以平复。张氏在治疗急危证的复方中亦多重用生山药,代表方剂既济汤主治大病后阴阳欲脱、不相维系及一切上热下凉、阴阳两虚之证,其中选用山药伍熟地以峻补真阴,俾阴足自能潜阳。

3 应用山药的特色配伍

张锡纯非常重视药物配伍,强调临床用药须攻补兼具,升降相因,合理搭配以增强疗效、减少副反应,山药的经典配伍如下。

3.1 山药配牛蒡子

张锡纯谓牛蒡子“体滑气香,能润肺又能利肺,与山药、玄参并用,大能止嗽定喘,以成安肺之功”[1],山药“多服久服,或有壅滞,而牛蒡子之滑利,实又可以相济”。牛蒡子祛痰利肺,山药补阴润肺,一清一补,一下一敛,山药之黏润配以牛蒡子之滑利,二者相辅相成。张氏称两药并用最善止嗽;而若治喘证则须加大山药用量,如十全育真汤后加减法称,喘者,倍山药,加牛蒡子三钱。

3.2 山药配代赭石

下焦虚损,失于固摄冲气上逆使得胃气不降者,张锡纯常以赭石潜降佐以生山药、生芡实等药补肾固摄上逆之冲气。张锡纯谓:“初为肝气、冲气之所迫,其胃腑之气不得不变其下行之常而上逆,迨其上逆既久,因习惯而成自然,即无他气冲之干之,亦恒上逆而不能下行。夫胃居中焦,实为后天气化之中枢。故胃久失其职,则人身之气化必郁,亦为胃久失其职,则人身之气化又必虚,是以其脉之现象亦郁而且虚也。”[1]胃气上逆,久病必虚,脾胃虚衰,气化不行,而致气郁,此虚实夹杂之证,开郁则易伤正气单纯补益则更添壅滞,惟有开郁补虚并行方能效如桴鼓。药用赭石重镇下气,以开其郁;配合山药健脾滋胃,能受开郁之药,而无伤损;山药得赭石下行之力,亦可使其补力直驱下焦从而达到补虚固冲之效。两药配合简单精炼,寓意丰富,不仅能随证加于汤药之中,且张氏善于将二药用作病后调理,如用山药细末煮作茶汤调以白糖,送服赭石细末,当点心服之,以善其后。

3.3 山药配半夏

张锡纯谓半夏:“味辛性温,有毒,凡味辛之至者,皆禀秋金收降之性,故力能下达,为降胃安冲之主药。”[1]半夏辛温,善降胃和胃,亦有安冲气上逆之功,山药补肾固冲,两药配合能降冲脉相乘之胃气,安冲脉之气于其宅,各循其道不相冲逆,常用于下焦亏损,冲气上逆,引动胃气上逆等诸症[5]。缘此张氏以二药创立一首方剂,名为薯蓣半夏粥,专治胃气上逆,冲气上冲,以致呕吐不止;且在方解中写道:“山药在上大能补肺生津,则多用半夏不虑其燥,在下大能补肾敛冲,则冲气得养,自安其位。”对于冲气上干而致倒经者,亦可选用二药加于辨证方中,张氏称“用半夏一味,以降胃安冲,且以山药代粳米,以补肾敛冲,于是冲中之气安其故宅,冲中之血自不上逆,而循其故道矣”[1],此二药能治冲气因虚而逆诸症,为补肾安冲要药。

3.4 山药配鸡内金

张锡纯谓鸡内金“为鸡之脾胃,中有瓷、石、铜、铁,皆能消化,其善化有形郁积可知。且其性甚和平,兼有以脾胃补脾胃之妙”,鸡内金性平和,善消有形之郁积,久服能使瘀血坚积自然融化,且以形补形具有健运脾胃之功[6];配伍健脾滋阴之山药,可使新血自生,血瘀自化,气化运健,使脾胃强健。山药质稠性呆,伍鸡内金不仅能消郁积,还能疏通补药之滞,如张氏在医案中常用山药煮作茶汤或粥送服鸡内金细末以善病后,称“用山药以补益气血,少加鸡内金以化瘀滞也”“鸡内金又善消食,与山药并用,又为健补脾胃之妙品也”[1],两药同用能补益病后气血,健补脾胃而又不致壅滞。两药并用,一补一消,一行一敛,补而不滞,化瘀而不伤正气,实为健运脾胃强壮身体之要药。

3.5 山药配滑石

张锡纯谓滑石“性近石膏,能清胃腑之热,淡渗利窍,能清膀胱之热,同甘草生天一之水,又能清阴虚之热”[1],对于上焦燥热下焦滑泻无度之症,常用山药配伍滑石治之。滑石淡寒,淡渗利水,且能泻上焦实火;伍山药固摄大便,又能滋阴以退热,两药并用一举两得,张氏用于上有外感燥热而下焦复滑泻者,用之以清热止泻,屡次奏效,用于此证时两药均应大剂量使用,宜各用一两。张氏云:“愚凡治外感之热兼有虚热者,恒生山药与滑石并用,泻热补虚一举两得。”[1]山药质稠能使滑石之性逗留胃中,由胃输脾,脾达肺,水精四布,循三焦而下通膀胱,烦热自除,小便自利,而滑泻止矣。代表方剂有加味天水散、滋阴宣解汤、滋阴清燥汤等。

3.6 山药配石膏

张锡纯常以山药代白虎汤中之粳米,其谓:“盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气。使元气素虚者,不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴,白虎汤得此,既祛实火又清虚热,内伤外感,须臾同愈。”[1]山药汁多质稠,配伍石膏,能防止其损害脾胃,且又能滋阴退热,增石膏清热之功。白虎汤本为托邪外出之方,张氏在白虎加人参汤中,以山药易粳米,此举既能补助气分托邪外出,更能生津止渴、滋阴退热,洵为完善之方。同理山药配伍石膏还能用于治疗痢证夹杂外热感,此证其外感之热邪,随痢深陷,永无出路,以致痢为热邪所助,代表方为通变白虎加人参汤。方中山药、人参助石膏以徐徐升散深陷之邪,令其消解;且山药又可滋阴固下,为张氏治疗痢疾之良药。

4 详录医案

张锡纯在《医学衷中参西录》中所记载医案约140例,其中90余例运用到山药,涵盖外感内伤、急危重症等各科,可谓面面俱到、博大精深,留下的验方验案值得后世深刻体会、学习感悟。从中摘取其代表性医案2例如下。

4.1 病案一

曾治室女,多思多忧,劳瘵年余,月信不见,羸弱不起。用生山药一两,玄参五钱,于术三钱生鸡内金二钱,炒牛蒡子三钱。连服数剂后饮食增多,月信见。身犹发热,加生地黄五钱,五六剂后,热退渐能起床[1]。(摘于《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》)

按:本案患者,过思伤脾,阳明胃腑虚损无力,不堪多纳饮食;四肢躯干、五脏六腑失五谷精微润泽,气血生化无源,故劳瘥日久;张氏认为脾伤不能助胃变化精液,在女子常有不月之病,故此女月信不见;阴液不足,中气衰惫,虚火内生,故身热。张氏重用山药以养胃阴,胃汁充足,自能纳食;于术健补脾胃、气香醒脾;生鸡内金善化有形诸积[6];玄参清热润肺,色黑入肾,充肾精而益肝血,以调月信;牛蒡子性滑利,佐山药、玄参以增强润燥滋阴之效。上述药味组成的资生汤健脾滋阴、益气养胃,遂服之痊愈。

4.2 病案二

曾治一媪,反复痢下赤白两月余,噤口不食,病久体弱。少腹切疼,所下痢与血水相杂,呈腐败色。其脉略数,无寒凉象,舌苔黄厚。用生山药一两,滑石一两,生杭芍六钱,潞党参三钱,白头翁三钱,粉甘草二钱,连服四剂,痛止痢愈。遂减滑石四钱,加赤石脂四钱,再服数剂,病几痊愈[1]。(摘于《医学衷中参西录·治痢方》)

按:本案舌脉均可辨为热痢,此方重用滑石、甘草,故张锡纯名之天水(六一散)涤肠汤。张氏重用生山药以健脾祛湿、滋阴收涩,白头翁清热利湿、凉血止痢,潞党参性平不热,尤宜痢证,因本案中患者痢久见虚,所下者又多腐败,故张氏于滋阴清火解毒药中,特加其以匡扶正气,共奏补不敛邪、攻不伤正之效。白芍伍甘草缓急止痛的同时,白芍亦佐山药益阴敛肠。张氏指出:“若服此汤不效,则前方之三七、鸦胆子、金银花亦可酌加,或加生地榆亦可。”本方有补气健脾、清热利湿、缓解止痛之功,故服后痊愈。