先天性心脏病手术围术期规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理改善患儿术后疼痛及恐惧感效果分析

王培玲 袁莹 张虹

河南新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)心胸外科 新乡 453000

先天性心脏病是临床最常见的一种出生缺陷性疾病,随着诊疗技术和管理策略的改进,其病死率已明显降低[1]。但由于患儿各项生理功能尚未发育完善,医疗恐惧等心理反应相对成年人更为突出,加之机体易发生强烈的免疫反应且缺乏中枢神经的抑制等,对疼痛耐受力更弱,增加缺血、低氧血症、代谢性酸中毒、电解质代谢紊乱、肾功能障碍等围术期并发症风险,严重影响手术效果及术后顺利康复[2]。文献报道,规范化疼痛及呼吸道管理可减轻心脏术后患者的疼痛程度,降低呼吸道感染等并发症风险,促进术后康复[3-4]。家庭协同护理模式通过鼓励患儿家属主动参与护理,构建良好的护患关系,可提高家属的照护能力和治疗效果[5-6]。本研究通过病例对照分析,以探讨规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理对改善先天性心脏病手术患儿疼痛状态及恐惧感的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-04—2022-09我院收治的先天性室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、房间隔缺损(artrial septal defect,ASD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)患儿的临床资料。 纳入标准:(1)术前经MRI、CT扫描等检查确诊,且符合相关择期手术指征。(2)年龄≤14岁,首次接受心脏手术,且术后状况良好。排除标准:(1)非先天性心脏病患儿。(2)存在血液、免疫等其他系统严重功能异常,或有其他手术禁忌证者。研究共纳入符合上述标准的先天性心脏病患儿80例。依据不同围术期护理方法分为常规护理组(对照组)和在常规护理基础上行规范化疼痛管理联合家庭协同式护理组(观察组),各40例。患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法对照组:患儿入院后协助其家属完善相关检查,配合医生评估病情,排除相关手术禁忌证。严密监测患儿的生命体征。对患儿家属进行常规术前宣教,做好术前常规护理及准备工作。术后严密监测患儿各项生命体征,定期为患儿翻身、叩背,注意气道湿化,保持呼吸通畅。遵医嘱规范用药预防呼吸道感染。做好营养、运动、疼痛等常规护理。观察组在对照组基础上予以规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理。(1)组建规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理小组:小组成员包括手术医师、麻醉医师、心理医师、病区护士、麻醉护士、患儿家属等。予以系统性疼痛、呼吸管理教育,重点对疼痛评估工具、镇痛药物、新版疼痛实践指南进行培训。(2)实施方法:向患儿家属普及疼痛相关知识。小组成员相互配合,把握疼痛评估的时机和准确评估疼痛状态。分别于患儿入院时、疼痛即刻、术后机械通气期间进行疼痛评估,1次/4 h。依照评估结果配合麻醉医师给予相应的镇痛措施和针对性镇痛药物调整,并规范撤药流程。必要时,可采取超前镇痛药物管理,以减轻患儿痛苦。心理医生应用分散注意力、心理疏导等方式为患儿缓解疼痛和提供心理支持。在机械通气进行吸痰护理时,应严格把控插管水平、吸痰时间、吸氧温度和湿度,以避免呼吸系统损伤。拔管后对年龄较大患儿可鼓励自主咳嗽;较小患儿需对胸骨上凹进行按压,刺激咳痰[7]。心理医生和临床护士配合,制作宣教娃娃,并将模型外周静脉留置针、引流瓶、尿管等安装于娃娃身上,术前以宣教娃娃及视频图片等形式,向患儿家属讲解术后患儿可能面临的问题。心理医生在和患儿进行游戏时,可适宜使用各种模拟医疗设备的玩具(如注射器、听诊器、呼吸机、吸痰管等),并要求有家属参与,在游戏中以家长角色进行相关健康知识宣教(如模拟术后有效咳嗽、深呼吸等)。在进行有创操作时,可依照患儿自身特点,由家属协同引导患儿看动画、玩游戏、听音乐等。待操作完成后,可发放其喜爱的动画贴纸给予奖励[6]。

1.3观察指标及效果评价(1)干预前、出院前1 d时,依据行为评估量表(FLACC)评估患儿疼痛状态:计0～10分,分数越低代表疼痛程度越轻。以酶联免疫吸附法测定血清炎性因子水平:白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。采用儿童医疗恐惧量表(CMFS)评估患儿的恐惧感:含17个条目,每条1～3分,包括医疗环境恐惧、医疗操作恐惧、人际关系恐惧、自我恐惧4项,分数越低表示恐惧感越轻。(2)并发症:心律失常、低心排综合征、呼吸道感染、肺不张等。

2 结果

2.1基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2FLACC评分和炎性因子指标干预前,2组患儿的FLACC评分和炎性因子水平差异均无统计学意义(P>0.05)。出院前1 d,2组患儿的FLACC评分和炎性因子水平均较干预前降低,其中观察组患儿的FLACC评分和炎性因子水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿干预前后的FLACC评分和炎性因子指标比较

2.3CMFS评分干预前2组患儿的各项CMFS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。出院前1 d,2组患儿的各项CMFS评分均较干预前降低,其中观察组患儿的各项CMFS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿干预前后的各项CMFS评分比较分)

2.4术后并发症观察组患儿术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿术后并发症发生率比较

3 讨论

由于先天性心脏病患儿的各个器官尚未发育成熟,语言表达能力有限,对医院的过度恐惧又可降低其住院的适应性和对医疗护理的依从性,使得患儿常无法准确描述疼痛程度和规范开展有效咳嗽等训练,直接影响镇痛和呼吸道管理干预的有效性、全面性,以及治疗和恢复效果。因此,围术期加强相关护理风险意识并实施有效的护理干预,对提升治疗效果、降低相关风险、改善患儿的预后效果意义重大。

本研究对观察组患儿的围术期,在常规护理的基础上开展规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理,经与行常规护理的对照组比较,结果显示:出院前1天,2组患儿的FLACC评分、炎性因子水平和CMFS各项评分均较干预前改善,其中观察组患儿的改善效果显著优于对照组,而且术后并发症发生率低于对照组。差异有统计学意义,临床效果肯定。其原因在于:(1)疼痛可诱导机体内分泌反应和免疫抑制反应,影响组织和器官的修复和再生,并导致代谢和电解质代谢紊乱等,加之应激反应、体外循环后肺缺血再灌注损伤、术后机械通气护理不当等,均可引起呼吸功能障碍,增加心、肺并发症风险,影响患儿术后顺利康复和心、肺等功能改善[8-9]。规范化镇痛管理通过正确疼痛程度评估及超前镇痛、多模式镇痛等方案,可提高镇痛效果,减轻炎症反应、降低炎性介质释放,以及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞等炎性细胞浸润,故有利于炎性因子的调节[10]。 (2)结合患儿实际情况加强呼吸道管理,可确保吸痰的彻底性与充分性,可有效降低呼吸道感染风险。(3)家属协同参与护理,能使患儿准确询问与描述疼痛程度和规范进行有效咳嗽,有利于精准制定和实施镇痛及呼吸道管理方案。(4)术后患儿可能会出现焦虑、抑郁等心理问题,应用医疗器械玩具、动画片等开展娱乐活动,可分散术后患儿对疼痛的注意力,增加其愉悦感,快速提升对医疗环境及治疗的适应能力。有助于促进神经内分泌的平衡和情绪的调节,降低疼痛的程度和恐惧感受度[11-12]。

本研究样本量较少,亦未针对不同性别、不同疾病学龄期患儿的相关干预效果展开分析,其确切效果仍待今后继续深入研究予以论证。

综上所述,规范化疼痛、呼吸道管理联合家庭协同式护理,可缓解先天性心脏病术后患儿的疼痛、降低机体的炎性因子水平,减轻患儿的恐惧感,并有助于降低心肺相关并发症风险。