不同病因非梗阻性无精子症患者睾丸切开显微取精的精子获取率比较

郑小挺,马 玲,张明亮,蒋祥龙,熊 奇,张端军,王 鹏,姚文亮,陈胜辉

[南昌市生殖医院(南昌市医学科学研究所附属医院)生殖男科,江西南昌 330004]

非梗阻性无精子症(non-obstructiveazoospermia,NOA)是目前最为复杂严重的男性不育症之一。据统计,近十几年来,男性不育症患者的发病率逐年升高,较以往增高了60.3%,而NOA的发病率约为1%[1-2]。NOA是指结合生殖系统彩超、性激素以及实验室相关指标排除其梗阻原因情况下,连续3次精液常规分析经离心沉淀后显微镜下仍未发现精子。NOA患者因睾丸的生精功能受损或生精阻滞,导致睾丸能产生的精子极稀少或不产生精子,但研究发现睾丸组织内仍有部分生精灶可获取少量的精子,睾丸切开显微取精术(microdissection testicular sperm extraction,M-TESE)能够从这部分生精灶中获取精子行卵胞质内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕治疗,让NOA患者能生育与自己有血缘关系的子代[3-4]。目前,因M-TESE具有较高的精子获取率(sperm retrieval rate,SRR)和术后睾丸血肿、疼痛及鞘膜积液等并发症发病率低被广泛应用[5]。本文回顾性分析基于不同病因分类引起的NOA,探讨其M-TESE的SRR。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2020年1月—2022年12月在江西中医药大学附属生殖医院生殖男科住院的225例NOA患者的资料进行回顾性分析。其中获取精子组107例,未获取精子组118例。

纳入标准：①入组患者行3次精液分析,经离心沉淀后未见精子;②根据性激素、染色体及Y染色体等相关检测指标判断为NOA。

排除标准：①梗阻性无精子症患者;②射精功能障碍患者;③输精管缺失患者;④有肝肾功能异常者;⑤NOA伴染色体平衡异位者。

所有患者在手术前均已签署知情同意书,并一致通过江西中医药大学附属生殖医院伦理委员会批准。

1.2 M-TESE手术方法所有入组患者均办理住院,完善术前检查,排除手术禁忌证。取截石位,全身麻醉后,常规消毒,提取一侧阴囊,取阴囊前壁正中线切口,逐层切开皮肤、皮下组织以及鞘膜,暴露睾丸,在显微镜下,避开血管,沿着睾丸赤道切开白膜,用手术显微镊和显微剪获取相对饱满、乳白色及半透明的曲细精管,加入适量培养液送体外受精(in vitro fertilization,IVF)实验室,撕碎睾丸组织后在倒置显微镜下寻找精子,如一侧未发现精子则打开另一侧。术后止血,缝合睾丸并还纳,逐层缝合阴囊,加压包扎安返病房。

1.3 观察指标①观察手术获取精子情况,并比较分析获取精子组和未获取精子组之间年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、睾丸体积及内分泌激素水平等一般情况是否存在差异,进而探讨其取精的预测价值;②根据不同病因差异化分组,将其分为克氏综合征(klinefelter syndrome,KS)、Y染色体c区微缺失(AZFc)、幼时腮腺炎性睾丸炎后、青春期腮腺炎性睾丸炎后、隐睾下降固定术后以及特发性无精子症,探讨其M-TESE的SRR与不同病因分类之间的相关性。

2 结 果

2.1 两组患者临床指标比较获取组和未获取组年龄、睾丸体积、BMI以及性激素水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。数据提示上述相关的预测指标不能有效预测NOA患者的精子获取情况。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 不同病因差异化SRR比较在所有的NOA患者中,不同病因NOA患者的SRR比较,差异具有统计学意义(P<0.01,表2)。数据提示上述不同病因可作为有效预测NOA患者的精子获取情况。

表2 不同病因非梗阻性无精子症患者精子获取率比较

3 讨 论

临床上,NOA患者可选择生精类药物治疗或者采取外科手术的方式获取精子进行ICSI助孕生育与自己有血缘关系的后代,部分药物治疗无效或手术未获取精子的患者可直接选择供精来达到生育的目的。对于需要手术取精的患者,最重要的是在术前评估预测其M-TESE的SRR和受孕成功率。而选择的手术方式包括睾丸精子抽吸术(esticular sperm aspiration,TESA)、传统睾丸切开取精术(testicular sperm extraction,TESE)和M-TESE。M-TESE是由SCHLEGEL等[6]于1998年首次报道的取精方式,其显著提高了M-TESE的SRR,标志着NOA的治疗有了新的突破。手术原理是基于显微镜下能寻找到睾丸内局部的生精灶,患者的睾丸内绝大部分找不到生精细胞或精子,但不能排除局部的生精小管内存在少量精子。有相关文献报道60%的NOA患者睾丸内存在精子,M-TESE通过暴露在20倍的手术显微镜下的睾丸组织,选取较为粗大、饱满及半透明的曲细精管经撕碎和研磨制成悬浮液在倒置显微镜下寻找成熟的精子,这种方法较传统取精术具有较高的SRR[7-8]。

如何预测M-TESE的SRR和不同发病因素是否能预测NOA患者手术的SRR一直以来是大家所讨论的话题。本研究将NOA患者的一般情况和男性不育症相关实验室指标作为研究参数进行对比分析,并根据不同的病因进行分类,比较分析是否对预测其SRR有一定的指导意义。

在本次研究的未获取组和获取组对比中发现,NOA患者的年龄和睾丸体积比较未见统计学差异,这与国外相关报道[9-10]一致,认为睾丸体积不影响NOA患者的SRR,并强调关键在于是否有局部的生精灶。本研究中两组BMI水平无统计学差异,而国外有相关文献报道获取精子组BMI较低[11-12]。实验室相关指标中,性激素指标中促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黄体生成激素(luteinizing hormone,LH)、睾酮(testosterone,T)、雌二醇(estradiol,E2)及催乳激素(prolactin,PRL)水平两组比较无统计学差异,提示性激素(FSH、LH、T、E2及PRL)水平不能作为预测SRR的指标,这与国外有关研究报道一致。但也有相关文献将性激素水平FSH、LH等作为预测指标,部分人认为FSH水平越高,其取精概率越低;也有人认为内分泌激素水平与取精结局无相关性,血清FSH水平只能反映睾丸整体的生精情况,不能反映睾丸局部的生精功能[13-14],所以FSH是仅能常规评估睾丸生精功能的指标,目前不能作为M-TESE获取精子的准确预测指标。除此之外,也有部分学者研究了抑制素B (serum inhibin B,INHB)和抗缪勒氏管激素(anti-Mülerian hormone,AMH)对男性生精功能的影响,也同样认为无法预测取精结局,该指标提前预测NOA患者的SRR的提法尚存在争议,需结合其他内分泌激素水平综合考虑[10,16]。

而对NOA患者不同病因的分类比较中显示：①有腮腺炎病史的NOA患者SRR为59.46%,其中青春期后腮腺炎NOA的SRR为87.50%,幼时腮腺炎NOA的SRR为38.10%,这与国外报道的相关数据一致[16]。青春期后腮腺炎病史的NOA患者取精概率最高,这可能说明幼时患腮腺炎容易造成睾丸生精细胞的损伤,而青春期后睾丸生精功能相对成熟,对睾丸组织的损伤较小。②SRR最低的是特发性NOA患者,本次研究统计SRR为30.34%,这与国外报道的数据类似[18]。可能的原因是特发性NOA患者睾丸内局部存在的生精灶极少,生精功能衰竭较严重,大部分没有生精细胞。而SRR较高的还有隐睾术史(SRR56%)、AZFc缺失(SRR54.76%)以及KS(SRR50%)患者等。其中隐睾术史[18]、AZFc缺失[19]以及KS[20]患者的SRR报道与国外相关文献所报道的类似。一致认为以上3种病因的患者睾丸内或多或少存在局部的生精灶,可经过M-TESE获取精子。

综上所述,M-TESE是NOA患者获取精子最有效的手段之一,也是判断NOA患者有无可用精子行ICSI助孕生育子代的金标准。患者的年龄、睾丸体积、BMI及内分泌激素水平均不能有效预测SRR。针对不同病因引起的NOA患者,可根据术前相关影响睾丸发育的疾病史、手术史、实验室相关参数以及身体第二特征,对NOA进行诊断分类,进一步预测其SRR。其中,腮腺炎病史、隐睾术史、AZFc缺失以及KS的NOA患者有较高的SRR。