局部麻醉和全身麻醉下输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的临床疗效比较

刘慧倩,王 宁,姚俊杰,刘振宇,尹志康

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆 400016)

上尿路结石是最常见的泌尿系疾病之一,发病率高,结石梗阻输尿管可引起肾绞痛、肾积水、肾功能受损及脓毒症等并发症,严重者甚至危及生命。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy,FURS)是目前治疗上尿路结石的主流手术方式,尤其适用于直径2 cm以内的上尿路结石[1-2]。相比于经皮肾镜碎石术,FURS具有创伤小、恢复快、可反复多次手术等优势,故越来越多有经验的泌尿外科医师逐渐尝试FURS处理>2 cm的肾结石[3-4]。但也有学者发现,FURS治疗较大体积的肾结石时常需多次分期手术才能达到满意的清石效果,不仅费用高昂,还会增加麻醉风险及对患者机体功能的影响[5]。FURS通常是在全身麻醉(简称全麻)或持续硬膜外麻醉下完成的,无论是全麻还是硬膜外麻醉,都存在潜在的麻醉并发症风险,如吸入性肺炎、牙齿损伤、苏醒延迟、全麻药物过敏、拔管困难、喉罩脱落窒息死亡、神经损伤及硬膜外血肿等,且术后需要较长的麻醉恢复时间,麻醉成本高[6-7]。近年来,由于人们生活水平及知识水平的提高,对自身疾病的认知也普遍增强,主动就医寻求治疗的患者日益增多,病床周转压力明显增大。如何有效地降低手术及麻醉风险、加速患者术后恢复、提高科室病床周转率,成为临床需要解决的问题。对于患者而言,则希望住院时长更短、手术风险更低、住院费用更少。在此背景下,局部麻醉(简称局麻)下FURS逐渐进入手术医生和患者们的视野。国内外已有研究表明,对于合并全麻高危因素的上尿路结石人群,在局麻下行FURS是可行、安全的,但各项研究均未设置全麻对照组[8-11]。本研究旨在比较局麻和全麻下FURS治疗上尿路结石的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年3月至2022年3月在本院接受FURS的上尿路结石患者共642例,选取其中置鞘并碎石成功的556例患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄18周岁以上;(2)经泌尿系CT平扫诊断为单侧上尿路结石,有输尿管软镜碎石手术指征,且顺利完成手术;(3)手术麻醉方式为局麻(术前镇痛联合尿道黏膜表面麻醉)或全麻(气管插管全麻或喉罩全麻);(4)自愿签署手术知情同意书。排除标准:(1)术前预置输尿管支架;(2)合并有泌尿系统先天性畸形;(3)手术中止或术中更换麻醉方式;(4)合并绝对手术禁忌,即美国麻醉医师协会(ASA)分级≥5级。根据麻醉方式的不同分为局麻组和全麻组。局麻组259例,其中男138例,女121例,年龄20～82岁,平均(51.1±14.4)岁;输尿管上段结石56例,肾结石97例,肾合并输尿管上段结石106例。全麻组297例,其中男174例,女123例,年龄19～82岁,平均(49.2±13.5)岁;输尿管上段结石61例,肾结石134例,肾合并输尿管上段结石102例。所有合并尿路感染的患者需根据药敏试验结果或经验性予以抗生素抗感染治疗,复查尿细菌培养阴性或尿常规提示感染控制后方行手术。两组患者的手术均由同一位经验丰富的泌尿外科医师完成。收集两组患者的住院及手术相关资料,进行回顾性比较分析。本研究获得医院伦理委员会批准(2022-K339),患者及家属已签署知情同意书。

1.2 方法

局麻组:术前30 min予以盐酸曲马多注射液(江苏九旭药业有限公司)100 mg肌肉注射,术前10 min经尿道予以盐酸丁卡因胶浆(10 g∶0.10 g,每支含盐酸丁卡因0.10 g,西安利君制药厂)行尿道黏膜表面麻醉。待麻醉起效后开始手术操作。术前建立外周静脉通道,术中密切关注患者各项生命体征变化及主观感受,必要时经尿道适当追加盐酸丁卡因胶浆用量。

全麻组:主刀医师、麻醉医师及巡回护士三方核对患者信息无误后,经静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导,麻醉起效后行气管导管插管或喉罩插管,持续静脉泵入丙泊酚8 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.1 mg·kg-1·min-1,持续吸入七氟烷(2.0%～3.0%)以维持麻醉深度,术中密切关注患者生命体征变化。

1.3 观察指标

(1)两组患者术前一般资料,根据病历获取性别、年龄、老年患者占比、BMI、ASA分级、结石类型、结石部位、结石负荷、尿白细胞定量、尿培养、肌酐(Scr)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT)及合并基础疾病情况;(2)软镜手术时间(从经尿道进境开始到留置输尿管支架或尿管结束)及总手术时间(从实施麻醉开始到留置输尿管支架或尿管结束);(3)术后尿管留置率、结石清除率、术后2 h的视觉模拟量表(VAS)评分、术后住院时间及总住院费用;(4)手术前后Scr、WBC、NEUT及C反应蛋白(CRP)的变化情况;(5)手术并发症发生情况。

术后48 h内出现以下情况2项及以上者可诊断为全身炎症反应综合征(SIRS)[12]:(1)体温>38 ℃或<36 ℃;(2)心率>90次/min或血压降低(收缩压<90 mmHg或较基线降低>40 mmHg);(3)呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg;(4)外周血WBC>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白细胞百分比>10%。VAS评分[13]被用于评估患者的疼痛程度:0分代表无痛;1～3分代表有轻微疼痛,能忍受;>3～6分代表疼痛且影响睡眠,但尚能忍受;>6～10分代表疼痛剧烈,影响睡眠及食欲,难以忍受。术后第1天复查尿路平片(KUB)评估输尿管支架留置情况,术后第4周复查泌尿系CT平扫评估结石清除情况,残余结石直径≤4 mm定义为无意义残石。结石负荷通过结石容积表示[14],计算方法为通过影像学测得结石的长(l)和宽(w),通过公式估算结石表面积(SA)和结石容积:

SA=l×w×π×0.25

(1)

结石容积=0.6×SA1.27

(2)

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

接受局麻的305例患者中,46例(男32例,女14例)术中因无法耐受疼痛或生命体征不平稳而改行输尿管支架植入术,置鞘成功率为84.9%(259/305);接受全麻的337例患者中,40例(男29例,女11例)术中因输尿管狭窄扭曲导致置鞘失败而改行输尿管支架植入术,置鞘成功率为88.1%(297/337),两组比较差异无统计学意义(P=0.233)。局麻组和全麻组的术前一般情况、结石特征、合并基础疾病等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者手术治疗效果比较

两组软镜手术时间、结石清除率及手术前后Scr变化比较差异无统计学意义(P>0.05)。局麻组VAS评分>3～6分的患者13例(5.0%)多于全麻组6例(2.0%),但差异无统计学意义(P=0.052)。局麻组总手术时间、术后尿管留置率、术后住院时间、手术前后炎症指标(WBC、NEUT、CRP)变化值及住院费用均明显低于全麻组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。全麻组9例年轻女性患者因自身要求术后未留置尿管;局麻组26例患者术后留置尿管,包括合并前列腺增生19例,高龄(>80岁)4例,高龄合并前列腺增生1例,合并脑梗死后遗症(偏瘫)2例。

表2 两组患者手术治疗效果比较

2.3 两组患者手术并发症比较

两组患者术后肾绞痛、肉眼血尿、感染性休克及术中输尿管损伤的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。局麻组无输尿管损伤情况出现,全麻组2例术中在输尿管硬镜镜体扩张时发生输尿管损伤,美国创伤手术协会(AAST)分级均为Ⅱ级,术后留置输尿管支架4周,无尿外渗、发热等严重并发症。全麻组中1例患者术后出现感染性休克,经气管插管、美罗培南抗感染、输血及补液等治疗后好转出院。局麻组12例(4.6%)患者术后出现恶心呕吐,高于全麻组(1.0%),差异有统计学意义(P=0.009),予以托烷司琼止吐处理后症状缓解。局麻组术后SIRS的发生率为2.3%,低于全麻组的12.8%,差异有统计学意义(P=0.001),予以抗感染、补液等对症处理后均好转出院。局麻组的术后并发症总发生率(18.1%)明显低于全麻组(25.3%),差异有统计学意义(P=0.043),见表3。

表3 两组患者手术并发症比较

3 讨 论

FURS是处理上尿路结石的有效手段,其麻醉方式以全麻或硬膜外麻醉多见。泌尿外科医生在关注手术风险的同时,也应考虑麻醉风险,在保证患者生命安全、手术顺利的前提下,尽量选择风险更低的麻醉方式。随着手术医师经验和技术水平的不断提高,近年来不少泌尿外科医生开始尝试局麻下实施FURS并获得了一定成功[8-11]。与全麻相比,局麻具有以下优势[15-16]:(1)可避开全麻相关并发症的发生风险;(2)麻醉门槛较低,合并全麻高危因素的患者亦可考虑;(3)操作简单,无须配备专业麻醉医师,主刀医师即可完成,节约麻醉时间及麻醉成本;(4)术前无须禁食禁饮,缩短术前准备时间;(5)术中患者意识清楚,能及时向术者反馈任何不适,避免严重手术并发症的发生;(6)局麻药只作用于黏膜表面周围神经,对患者中枢神经、心脑血管、呼吸及胃肠道系统影响小,术后恢复快,降低了术后不良反应发生率及干预率,节约住院成本。但相比于主流的全麻,局麻的推广仍受到一定局限:(1)临床医生常规认为局麻状态下难以控制患者的呼吸动度,从而影响手术操作和碎石效果,仍较推崇传统的全麻;(2)患者对于局麻的认知不够,从而产生对局麻的恐惧、焦虑情绪,偏向于更为舒适的全麻。

目前推行局麻下FURS所面临的最关键问题是患者对疼痛的耐受性,术中疼痛的存在可能是应用局麻的限制因素之一。实施局麻手术时,镇痛药曲马多与局麻药丁卡因胶浆的联合应用可提高患者对手术疼痛的耐受阈值[17]。曲马多是临床缓解泌尿系结石疼痛的常用中枢性镇痛剂,属人工合成的弱阿片类药物,通过激动阿片受体让神经元突触无法大量摄取去甲肾上腺素,从而抑制痛觉传递,达到快速镇痛的效果[18]。丁卡因胶浆则是一种具有很好润滑作用的氨基酯类局麻药,已有研究表明,将丁卡因胶浆用于留置尿管,不仅可提高患者主观舒适度,减轻痛苦,而且有利于稳定患者血流动力,减轻躁动程度,从而避免损伤尿道黏膜[19]。对于疼痛感受异常明显或合并严重紧张、焦虑情绪的患者,术中静脉加用右美托咪定等镇静剂可以达到更好的手术效果。

另一个关键的问题则是如何保证术中置鞘成功率。局麻患者术中置鞘失败的原因通常包括:(1)输尿管的狭窄扭曲;(2)患者疼痛耐受阈值或心理承受能力过低,常规操作即引起强烈不适;(3)高危/高龄患者术中因疼痛或紧张焦虑情绪出现生命体征不平稳。虽然较难规避如输尿管狭窄扭曲等客观因素,但可以通过提高患者疼痛耐受阈值、加强患者心理建设等方式来提高局麻手术的置鞘成功率。术前给予患者正性心理暗示,使患者对疼痛体验的觉知力、注意力及认知发生积极改变,并且对当下的疼痛体验有更好的控制,有助于缓解紧张、焦虑情绪,使其正确认识FURS,有信心克服并耐受术中疼痛[20]。此外,术前预置输尿管支架可以充分扩张输尿管,降低输尿管平滑肌张力,减少镜检和置鞘操作刺激输尿管痉挛引起的疼痛,从而提高置鞘成功率。

本组局麻病例能够耐受FURS的原因,笔者分析如下:(1)相比于上尿路的内脏疼痛感觉,尿道和膀胱的刺激感更让人难以忍受,尤其对于男性患者[21],细长的尿道增加了狭窄的可能,前列腺受压迫亦会产生强烈尿意等不适感受。因此,针对以上情况,术中若需长时间碎石可让助手固定软镜鞘,以减少水肿的黏膜与软镜鞘的摩擦,从而减少疼痛的产生。同时,保证下尿路的麻醉效果,术中根据患者的主观感受,适时适量追加盐酸丁卡因胶浆用量,亦有利于手术的顺利进行。(2)肾脏及输尿管对于穿刺、切割等刺激引起的锐痛并不敏感,对于灌注及扩张等导致压力增高的刺激更敏感[22]。术者行输尿管镜检时,一边询问患者感受一边进镜,确保动作轻柔流畅,避免不必要的操作。在保证视野清晰的前提下,控制灌注液的流速,以看见镜子前方输尿管轻微扩张呈小缝为佳,在暂停进境或其他操作时及时关闭进水阀。术中配合使用负压吸引鞘,保持低压灌注,降低肾盂内压力和肾包膜张力,减轻疼痛。(3)如遇患者因紧张、焦虑情绪导致呼吸动度过大影响钬激光碎石时,与患者保持沟通交流,缓解患者紧张情绪,指导患者平稳呼吸或短暂屏气以配合碎石等操作。(4)良好的术前医患沟通及宣教对于缓解患者对手术的恐惧和焦虑情绪十分重要。术前详细向患者解释麻醉及手术过程,消除患者顾虑,术中建立外周静脉通道、使用心电监护仪,与患者时刻保持交流,充分体现人文关怀,可起到改善患者手术体验、顺利完成手术的目的。本团队曾回顾性分析了109例局麻下FURS病例及14例局麻下经皮肾镜联合FURS病例[9,23],均证实了FURS的可行性、有效性及安全性,积累了相对成熟的局麻手术经验。

本研究显示,两组在术后2 h的VAS评分上无明显差异,术后疼痛程度相似,提示局麻是一种可接受的全麻替代方式。逆行泌尿系结石手术术后的疼痛会降低患者的治疗舒适度及生活质量,并增加止痛药物的使用量和住院费用,甚至延长住院时间。ÇAKICI等[24]研究接受全麻和硬膜外麻醉下逆行肾内结石手术的患者,发现两种麻醉方式术后第1天的疼痛评分没有明显差异。SAHAN等[25]亦发现,行FURS的全麻组患者术后第1天的静态及动态疼痛评分与硬膜外麻醉组相比均未见差异。局麻组和全麻组结石清除率分别为85.3%、86.5%,比较差异无统计学意义(P=0.683),与文献报道局麻下FURS的结石清除率为82.0%～88.9%吻合[8-11]。此外,SAHAN等[25]对106例接受硬膜外麻醉(45例)和全麻(61例)的患者行FURS,硬膜外麻醉组的结石清除率为86.7%,全麻组的结石清除率为77.0%,差异无统计学意义(P>0.05)。局麻组跳过麻醉诱导、气管插管等全麻流程,术后不经历麻醉苏醒期,不仅降低了术前准备的要求及麻醉和复苏过程中潜在的风险,还缩短了总手术时间,与欧元红等[26]研究结果类似。局麻组患者术后意识清楚,可即刻下床走动、自行排尿,无须常规留置尿管,减小了对患者心理及生理的影响,患者术后可快速恢复正常生活,缩短了术后住院时间,加快了病房床位的周转率,减轻了患者的经济负担及就医压力[27]。相比之下,全麻的患者术后则需常规留置尿管,以防止尿潴留的发生及方便护理,但留置尿管被证实是全麻苏醒期躁动(emergence agitation,EA)发生的危险因素之一,容易引起患者的不适与躁动,威胁全麻患者的苏醒期安全,同时存在尿管错位脱落、损伤尿道及尿路感染等风险[28]。

本研究发现,局麻组手术前后炎症指标(WBC、NEUT、CRP)的变化值均明显低于全麻组,提示局麻对机体的刺激和影响更小,全身炎症反应也更轻。肾盂灌洗时肾盂内压会出现短时间内升高,肾盂内高压使得结石粉碎过程中的细菌及内毒素随着灌洗液通过肾盂肾窦、肾盂静脉或淋巴管逆流入血,引起全身炎症反应。已知FURS术中的肾盂安全压力为30 mmHg,当肾盂内压≥30 mmHg并持续超过10 min时,术后发生SIRS的风险将会大大增加[29]。局麻组术后SIRS发生率明显低于全麻组的原因可能如下:(1)局麻的患者术中意识清楚,能够及时向术者反馈肾盂内压力升高所导致的疼痛感,术者根据患者感受及时减少冲水量或暂停操作,减少肾盂内高压的发生情况或持续时间,从而降低了术后SIRS的发生率。(2)全麻状态下机体会应激性产生大量的促炎细胞因子,如白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10等,加剧机体炎症反应。(3)全麻状态下患者抵抗力、免疫力均受影响,术中、术后发生感染的风险增加。中性粒细胞对微生物感染反应迅速,感染时机体内中性粒细胞数量会急剧增加。在脓毒血症的患者中中性粒细胞的凋亡会延迟。故炎症反应发生时NEUT升高[30-32]。

本研究也存在一些不足之处:(1)缺少对局麻组术中的VAS评分,无法对患者手术过程中的主观感受进行评价;(2)只比较了局麻与全麻FURS的临床疗效,没有对局麻与硬膜外麻醉下实施FURS进行比较;(3)本研究为单中心回顾性分析,更具说服力的结论需更大样本量的前瞻性随机对照研究进一步证实。

综上所述,与全麻相比,局麻下FURS不仅可达到类似的结石清除效果,而且手术时间更短、术后恢复更快、炎症反应更轻、住院费用更低,在充分术前评估及沟通宣教的前提下,值得临床推广应用。