公立医院建立过程导向性工资总额管理模式探讨

陈蕾嫣

（作者单位：厦门大学附属中山医院财务部）

2016 年，全国卫生与健康大会首次提出“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）。2017 年，“两个允许”被明确写入《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10 号）。“两个允许”逐步成为合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量的依据。2021 年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18 号）（以下简称《意见》）提出了以“两个允许”为基础的改革薪酬分配制度[1]，并将其作为激活公立医院高质量发展的内生动力，再次重申其重要性。工资总额作为“两个允许”中的重要概念，成为各公立医院薪酬发展的管理重点之一。

一、工资总额的内涵与政策转变

（一）工资总额的内涵

根据国家统计局1990 年发布的第一号令《关于工资总额组成的规定》（以下简称《规定》），工资总额是以货币形式或以实物形式支付给单位内部一定时期所有从业人员的税前劳动报酬总额，由计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资及特殊情况下支付的工资6 部分组成。公立医院工资总额范围比照《规定》有所缩小，不包含医院内部返聘、辅助、临聘等短期从业人员报酬，主要由基本工资、绩效工资、绩效奖金三部分构成。

（二）工资总额政策的转变

公立医院工资总额政策的转变依次历经2017 年以前的绩效奖金（工作量奖励金与收支结余奖励金合计）计提政策，2017年至2019年10月的工资总额暂行管理办法，2019 年11 月至今的工资总额管理办法。现行办法以“两个允许”为总原则，提出兼顾不同类别医院的差异性，逐步实现同类医院工资水平合理的目标，列明影响工资总额核定的三大主要因素：医疗服务性收入系数（50%）、院长绩效考核系数（50%）及人员变动金额[2]；同时明确工资总额的调整机制，强调工资总额管理的预算属性：必须满足收支平衡要求[3]。工资总额政策的转变完善了工资总额管理的细节，服务于公立医院实际管理活动。

二、公立医院工资总额管理存在的问题

自2017 年公立医院进入工资总额管理阶段以来，公立医院自身工资总额管理存在的问题可概括为以下几方面。一是工资总额管理关注结果，忽视过程性管理，与医院预算管理联系不紧密；忽视基础性部分的总额控制，普遍认为基础性工资部分按职称考量。二是工资总额深受国家政策影响，如医改政策、医保结算方式、财政投入等的变化直接影响公立医院盈余，进而影响其可列支工资总额。三是工资总额核定是薪酬预算的重要部分，其以收支平衡为核定基础，易受盈余主导，容易导致公立医院公益性减弱，存在趋利的可能。四是当公立医院出现负盈余且医院可动用累计盈余从指标值上无法覆盖负盈余程度时，医院工资总额核定就会陷入逐年下降的恶性循环，从而导致医院人员薪酬福利减少，员工工作积极性下降。

三、公立医院建立过程导向性工资总额管理模式的必要性

公立医院针对工资总额管理存在的问题，改变现有工资总额管理模式，注重工资总额管理的过程性非常有必要。

第一，实现医院高质量发展的战略目标是一项需要长期坚持、不断努力、不断探索的过程，而工资总额管理作为该目标的重要环节，公立医院需要不断对其进行完善，以保证其有效性，工资总额管理具有过程性，因此需要有过程性的管理模式予以保障。第二，工资总额核定实质是医院内部薪酬预算编制，涵盖事前立项论证、事中控制、事后评价，公立医院在开展工资总额管理的过程中需要不断对工资总额核定进行分析和纠偏，以保证其有效性，因此，工资总额管理对过程性管理有较强的需求。第三，由于公立医院属于事业单位，其受财政拨补政策的影响较大，而财政拨补政策会随着宏观环境的变化而改变，公立医院必须在变化中求生存，进行工资总额过程性管理就显得尤为必要。此外，医疗、医保、医药“三医”联动要求公立医院在工资总额管理中关注与其他管理活动的联动性管理，如成本管理、盈余管理、绩效管理等，工资总额管理与各项相关管理活动之间的关联性是经过长期累积形成的，需要医院采取过程性管理模式对其进行剖析，过程性工资总额管理尤为必要。第四，工资总额管理的成效是经过日积月累形成的，各种影响工资总额数值的因素会渗透到医院日常工作中，影响医院职工的工作积极性与工作效率，进而影响医院的盈余与公益性以及指令性指标完成程度，对医院的绩效考核与外界评价也会产生持续而深远的影响。这就需要公立医院开展工资总额过程性管理，以逐步降低各种因素对医院产生的负面影响。

四、过程导向性工资总额管理的实施流程

工资总额管理的过程性需要标准化、持续改进的流程作为保障，以实现规范控制、准确核定、有效发放。工资总额核定是工资总额过程性管理的核心，其本质为工资总额预算管理。过程导向性工资总额管理的具体实施流程如下。

（一）设定总额管理目标

根据医院实际运行情况与工资总额管理办法要求，在收支平衡的基础上，以医院年度战略目标为导向，以人力成本增长幅度为限，分别对收入和费用的增减情况进行分析，掌握盈余变动情况，进而设定工资总额管理目标，并将该目标设置为范围区间值，以此保证人员薪酬发放的合理性与有效性。

（二）健全组织架构

在医院内部设置专门的组织架构，实行“专门小组、专人负责、专项管理”的保障机制，院长为第一责任人，总会计师为分管领导，财务部或运营管理部门为职能部门，下设工资总额管理小组，组内安排专人负责工资总额管理日常工作。

（三）制定工资总额管理制度

围绕工资总额管理目标，由工资总额管理小组参照工资总额管理办法制定工资总额管理制度，内容涵盖管理主题、组织架构、实施手段、管理过程、会计处理、报表披露和考核评价等。通过制度明确工资总额管理全过程，保证工资总额核定的有效性，严格把关核定中的每一道程序，依照核定程序深挖节点缺陷。

（四）工资总额核定及评价实施过程

第一，预估某年度工资总额核定数，并对影响核定总额的因素进行逐层分解和分析。依据医院年度运行情况，计算可列支的工资总额额度，并提交上报上级卫生健康委员会（以下简称上级卫健委），同时考虑人员变动、医疗服务性收入、院长绩效考核分核定工资总额。首先，在预估可列支的工资总额的过程中，运用因素法分析影响当年度盈余的主要因素，剔除财政专项补助影响，单纯以医疗盈余，尤其是扣除具有限定用途的专项资金后的医疗盈余为分析点，判断各因素对年度盈余的影响程度，并从收入影响、支出影响两个大维度进一步细分出工作量影响、均次费用影响、成本项目数量影响、定额成本变化影响（限于实施定额成本管控的医院）等构成维度分析。其次，分析各因素对预估可列支总额额度的影响程度，区分正向影响因素和负向影响因素。正向影响因素是后续工资总额核定的有利保证，因此对其实施维持或提升策略；针对负向影响因素，找出产生负向影响的原因，挖掘需要改进的节点作为医院在后续运行过程中的管控重点。

第二，编写工资总额核定数申请报告，向上级主管部门提出工资总额核定申请。设计统一的报告模式，结合医院实际运行情况，列明医院可核定工资总额和年度运行困难，酌情考虑额度变化事项，概括为“三个重”：一是重点阐述申请的核定额度；二是列明医院年度关键运行困难及其影响；三是分析对年度工资总额核定过程产生重大影响的因素。申请报告经总会计师签字确认后递交上级卫健委，待其审核核定。

第三，检查确定下发的工资总额核定数并加以分析，有疑义者重提申请。首先，医院根据上级卫健委审核下发的总额核定文件，确认核定文件的工资总额核定数。其次，通过比对预估过程中的两种核定计算公式，确定年度下发文件的核定方式。再次，明确采用孰低原则确认上级核定工资总额，同时分析采用该原则对医院各项活动的影响，具体包括孰低原则实施的政策保障环境是否符合管理办法相关规定；孰低原则实施后清算年度工资总额对财务会计体系收支平衡的影响程度；孰低原则实施后是否对会计数据的可靠性产生影响；孰低原则核定的工资总额下绩效发放的合理性等。最后，工资总额核定数经确认、分析无误后，由总会计师报告于医院周会，之后便可正式执行并处理相关清算总额额度程序。在核定文件下发半年内，专职会计人员严格按照《政府会计准则第7 号——会计调整》进行相关清算业务的会计处理，补提或冲回多提工资总额，并编写调账说明，形成“核定有清算、清算需分析、分析有处理”的工作方式。若对下发工资总额核定数存在疑义，可提起申述或重新申请，上报上级卫健委等待反馈处理。

第四，完善工资总额会计处理。首先，根据政府会计制度，在财务会计口径设置“应付职工薪酬—工资总额”明细科目，专门用于核算工资总额事项，强化工资总额管理全过程的会计确认、计量及列报。其次，加强日常管理，将年度工资总额额度分解至月度额度，并将工资总额按照上年发放细项的占比情况进一步细分为工资、40%绩效工资、绩效奖金三部分明细核算。再次，依据“按月预提、按月发放、年终清算、多退少补”的处理方式，相应进行计提、发放、清算三类工资总额业务的会计处理[4]。最后，在财务报告的重大事项中列示“应付职工薪酬—工资总额”，对影响其金额的主要因素进行说明，期末“应付职工薪酬—工资总额”余额全部为待分配的绩效奖金余额，以便医院管理者通过“应付职工薪酬—工资总额”三栏式明细账全面掌握日常工资总额的计提、发放、余额情况，从而更准确地确定财务成果数据。

第五，从两方面着手落实工资总额管理工作的沟通与意见反馈。一是医院外部，根据公立医院日常工资总额管理存在的问题和办法运用实践，向主管部门提出相关调整意见，优化核定工资总额过程中的某些核定细节，如将纳入工资总额管理的医院分为综合医院与专科医院，进行分类考核，借鉴公立医院国考指标设计涵盖经济指标的社会责任指标体系，增强公立医院社会贡献效应。同时，针对上级卫健委审核工资总额核定数的关联事项进行沟通并提出建议，如计算可动用累计盈余预测医院亏损下可行的工资总额核定数，寻找影响工资总额指标实现的其他事项，评估现有银行存款余额发放工资总额指标的可行性，反馈可列支工资总额的计算口径等，保障上级卫健委根据医院实际情况顺利设计出政策出台前的测算表格，为核定工资总额服务[5]。二是医院内部，一方面需要联合相关职能科室落实工资总额管理内容，如加强与人力资源部门有关工资总额基础部分项目的沟通工作，督促人力资源部门按照预算编制要求和工资总额管理范围安排工资总额的月度发放，主动控制新增人员；另一方面，在核定过程中剖析影响工资总额两种核定表计算公式的“1+3”因素，即影响可列支工资总额额度表的1 个主要因素——盈余，尤其是扣除具有限定用途专项资金后的医疗盈余；影响核定办法计算表的3 个主要因素——年度人员变动数、院长绩效考核分、医疗服务性收入，关注三因素间的关联性，确定三者最终共同影响的核定数计算结果。

第六，建立应急管理预案，注意异常事件对工资总额管理的影响。首先，在总额核定不影响员工激励又保持刚性平衡的基础上，转变常规思路，调整现行总额核定方式与程序，涵盖调整总额预算编制方法为零基预算。其次，扩展年度医疗盈余平衡内涵至累计3 年度盈余平衡或3年内弥补亏损后平衡。再次，对核定操作去异求同，包括收支平衡中剔除异常事项成本因素，科室绩效计算剔除异常事项影响，如异常事项多用的药品、耗材等物资，以及应急性新增设备累计折旧成本变动影响等。

第七，制定工资总额管理评价机制。根据核定目标、核定金额实施情况，评价工资总额核定的绩效。从三方面实施评价：其一，工资总额核定是否能够激发医院员工工作积极性，从总额管理前后工作量指标、工作效率指标、每个职工医疗收入水平增减变动情况等方面进行描述，增幅表示有效，减幅考虑是否存在异常事项再作评价；其二，对于在多大程度上影响医院下年度工资总额，通过当年核定过程与上年度核定过程中的各计算因素变动情况确定，主要集中在医疗服务性收入同比增减变动和新增人员数变动指标上；其三，前述两方面得出的结果是否可运用于下一周期总额下的医院运营管理中，包括从结果中提出的专项成本管理重点、重点管理科室等，确定下一周期运营管理重点和关注科室，部署新周期运营管理任务。

五、公立医院实施过程导向性工资总额管理的注意点

公立医院在过程导向性工资总额管理中，需要加强与医院其他管理活动的联动管理，从整体上把握好管理的度。

第一，公立医院应注重医院人员全生命周期管理，将年度工资总额控制目标渗透到人员申报计划、招聘、入职、培训、试用、使用、调配、考核和辞退的全过程，约束人员增减变动幅度，把握人员数的增加幅度。

第二，公立医院应注重医院成本管理与绩效管理的联动性，始终把握平衡的刚性原则不动摇，增收节支、提质增效。进一步厘清工资总额核定表格中相关事项的内在联系，即工资总额管理是成本约束的一种手段，而成本约束对盈余、工资总额核定具有重大影响，医院必须善用工资总额平滑盈余的功能。这一关联对于管理层作出工资总额年终计提数决策，确定年终财务数据，明确后续工资总额管理的相关经济运行重点具有重要作用。

第三，公立医院必须处理好医院公益性与工资总额核定趋利性的矛盾关系，以防止医院工资总额管理偏离社会效益，同时争取有利的医改、财政补助等政策，为医院薪酬发放提供有效的政策支持。

第四，公立医院应注重现金流管理风险。充足的现金流是工资总额管理的现实保证，核定额度只是一个指标值，若是没有现金流支付，核定数再大，医院人员的绩效分配也只是纸上谈兵。因此，公立医院应注重防范现金流管理风险，确保拥有充足的现金流，为工资总额管理提供资金保障。