超声肠道充盈造影检查对诊断先天性巨结肠的应用研究

李育婵，彭彩霞，邓颖华，姚伟权

（东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院），广东 523000）

先天性巨结肠是常见的消化道先天畸形之一，其病因为远端肠管黏膜下和肌间神经丛神经节细胞缺失，造成肠管痉挛梗阻，进而引起腹胀、顽固性便秘等症状［1］。先天性巨结肠长期的腹胀、便秘症状，会导致患儿食欲下降，进而影响其机体营养状况，若未及时确诊、治疗，还可能引起多种肠道并发症，比如肠黏膜糜烂、坏死等，对儿童的健康造成严重威胁［2］。目前，临床上对先天性巨结肠的诊断所采用的检查方法主要为X线联合钡灌肠［3］。许多患儿家长对钡灌肠检查的X线辐射以及钡剂的不良反应存在顾虑，导致检查进程拖延，检查依从性降低，部分患儿无法及时得到相关治疗。因此，影像科高度重视对先天性巨结肠更安全且有效的检查方式的探索。超声腔内造影技术利用超声造影剂或生理盐水充盈结肠肠腔，不仅避免了造影剂排出延迟造成的钡剂潴留，而且克服了传统超声因肠气干扰造成的胃肠道疾病诊断方面的不足。但是超声腔内造影技术用于诊断先天性巨结肠的相关报道比较少见，本文选取2020年6月至2022年6月到东莞市第八人民医院就诊的50例12岁以下不同程度便秘患儿作为研究对象，对其超声肠道充盈造影检查结果以及超声特征进行分析，总结超声肠道充盈造影检查用于先天性巨结肠诊断的体会，为相关检查、诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2022年6月到我院就诊的50例12岁以下不同程度便秘患儿作为研究对象。其中，男性患儿28例，女性患儿22例；新生儿（出生后28d内）15例，日龄为（3.22±0.68）d；婴幼儿（出生后29d至3岁）16例，月龄为（24.65±7.26）月；儿童（4-12岁）19例，年龄为（7.69±2.33）岁。本研究经医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

纳入标准：①新生儿临床表现为胎便排出延迟、生后1-6 d出现急性肠梗阻、呕吐、腹胀者；②婴幼儿及儿童期先天性巨结肠临床表现为出生早期即有呕吐、腹胀等症状，之后出现间歇性便秘，需要干预后才能排便者；③12岁以下人群所有长期便秘、顽固便秘患者。

排除标准：①合并其他胃肠道疾病；②无法配合完成检查的患儿；③功能性便秘的患儿；④乙状结肠冗长症的患儿；⑤乙状结肠扭转的患儿；⑥腹部肿瘤的患儿；⑦粪石性肠梗阻的患儿。

1.2 方法

采用Philips EPIQ5、东芝Aplio700/800等彩色超声诊断仪。选择探头为线阵探头L5-I3 MHz以及凸阵探头C8-5MHz，经会阴与肛门腔内探头5-9MHZ。在患儿检查前，家长均在知情同意书上签字。①清除肠内粪块：在条件允许的情况下进行1-2次灌肠，排除患儿肠内的积粪与积气。②常规超声扫描检查：指导患儿安静地平卧在检查床上，先进行常规超声腹部扫描检查，必要时联合会阴部扫描检查。扫描检查的顺序为：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及直肠、肛管并多切面缓慢扫查。③超声肠道充盈造影：使用生理盐水充盈结肠肠腔，取患儿截石位，使用双腔输卵管通液管作为灌肠器，将其插入患儿的肛门内，用空针由导管注入加温后的生理盐水20-50m L，在注入生理盐水的过程中通过高频超声进行检查，在整个结肠充盈满意后停止注入生理盐水。分别在灌肠中、灌肠后10m in与20m in各观察1次，观察狭窄段、移行段、扩张段肠管的长度、管径、肠壁厚度等。

1.3 观察指标

在超声肠道充盈造影检查中，观察狭窄痉挛段的部位、肠道壁的厚度与长度；观察扩张肠管扩张的程度与范围以及管壁的厚度；观察肠管的蠕动情况，即狭窄痉挛段的肠道段是否存在走形僵硬的情况，是否出现蠕动减弱或者蠕动消失的情况；观察肠腔内的情况，在未注入生理盐水前，可显示远端直肠处于痉挛狭窄状态，近端出现扩张，肠腔内出现大量的粪、气回声，后方伴有宽大声影；在注入生理盐水后，生理盐水能够均匀分布在肠腔内，肠腔为均匀等回声填充。

在准入生理盐水灌肠后观察超声图像的变化：①扩张段的肠管腔内能够观察到密集等回声填充，在动态观察下能够发现该段肠管的蠕动程度减弱，肠腔内的生理盐水排空较慢，肠管扩张管径通常为3-6cm，肠道壁因水肿增厚（＞0.2cm）；②移行段的肠管腔呈现为漏斗型，其长度在2-5cm内，其外径在1.5-2.0cm内，表现为肠壁僵硬并且蠕动较差；③痉挛段的肠管腔长度在3-4cm 内，管横径在0.5-1.0cm内，表现为肠壁僵硬并且蠕动较差，注入的生理盐水通过受阻；④全结肠型：结肠的管径较为细小，肠腔内可观察到较少的密集等回声助生理盐水显影剂填充，肠管的外径在0.5-1.5cm内，表现为肠壁僵硬并且蠕动较差或者消失；⑤短段型或者超短段型：通过腹部扫描检查联合会阴扫描检查，测量痉挛段与移行段的肠管长度、管壁厚度，以及扩张段的扩张程度与肠腔情况。

计算超声肠道充盈造影检查诊断先天性巨结肠的阳性检出率以及诊断灵敏度、特异度和准确率。本研究以活检病理检查为金标准，确诊先天性巨结肠为阳性，否则为阴性。阳性检出率=检出阳性病例/总病例×100%。以最终确诊结果为标准，a为真阳性病例数，b为假阳性病例数，c为真阴性病例数，d为假阴性病例数，n为总病例数。灵敏度=a/（a+d），特异度=c/（c+b），准确率=（a+c）/n。并分析超声肠道充盈造影检查与活检病理检查结果的Spearman一致性。

2 结果

2.1 超声充盈肠道造影检查对巨结肠的诊断效能

50例患儿中，22例因临床便秘进行超声肠道充盈造影检查，其中20例经过超声肠道充盈造影结果显示生理性便秘，2例经过超声肠道充盈造影显示生理性乙状结肠冗长，未进行活检；16例临床可疑巨结肠便秘患儿经超声肠道充盈造影检查提示巨结肠改变，15例在后续进行进一步活检，病理结果显示无神经细胞（符合巨结肠），1例经病理结果显示阴性；5例经临床及超声肠道充盈造影检查为可疑超短段型巨结肠，后续进行进一步活检，病理结果显示正常；7例患儿临床可疑巨结肠，经过超声肠道充盈造影检查显示为正常结肠声像，后续进行进一步活检，病理结果正常。50例患儿进行超声肠道充盈造影检查诊断先天性巨结肠，阳性检出率为 42.00%，诊断灵敏度为 93.75%，特异度为82.35%，准确率为86.00%。超声充盈肠道造影检查与活检病理检查结果的一致性Spearman系数为0.719。

2.2 巨结肠充盈超声检查声像特征

病变结肠无神经段肠管处管壁肌层组织无明显增厚，呈稍高回声或等回声或稍减低回声状态，且病变组织僵硬或被动蠕动，未见明显肠壁运动或节段运动（甚至无蠕动及开放状态），CDFI：彩色血流减低或不明显或隐约见细小点状闪耀的血流信号。正常与异常结肠超声图像见图1。

图1 正常与异常结肠超声图像

2.3 巨结肠充盈超声检查典型病例

病例1，超声提示：直肠中下段肠管狭窄明显，无蠕动功能并以上狭窄后扩张，提示巨结肠声像（短段型）。病理证实。超声显示见图2。

图2 病例1超声图像

病例2，超声提示：扩张段升结肠、横结肠及降结肠肠壁黏膜层及黏膜下层增厚，乙状结肠及直肠管壁僵硬、管腔狭窄，提示长段型巨结肠。超声显示见图3。

图3 病例2超声图像

病例3，超声提示：直肠中下段肠壁无明显增厚，蠕动明显减弱或无明显蠕动，管腔内无明显开放呈被动运动，提示短段型巨结肠。超声图像见图4。

图4 病例3超声图像

3 讨论

先天性巨结肠是儿童常见的先天性消化道畸形之一［4］。先天性消化道畸形儿在发育过程中因为某些环境因素或者遗传因素等造成消化系统结构形态异常。男性新生儿父亲在母亲受孕3月前吸烟＞5支/d为消化道畸形的高危因素，孕妇孕期多种维生素的补充为消化道畸形的保护因素［5］。据相关调查显示，儿童先天性巨结肠的发病率可达0.76‰，并且男性儿童的发病率相比女性儿童的发病率更高［6］。 先天性巨结肠发展至后期，可能引起继发性肠穿孔、腹膜炎等并发症，对儿童健康甚至生命造成威胁。因此，早期诊断与早期手术治疗是确保肠道功能修复、提高治愈可能性的关键。

目前，用于先天性巨结肠诊断的检查方式以X线钡灌肠多见，但X线钡灌肠存在一定缺陷，尤其在用于新生儿检查中，超短型或者短段型先天性巨结肠受到钡灌肠的刺激容易造成狭窄段发生假性扩张，进而容易造成误诊或者漏诊［7］。直肠黏膜活检术也是比较多见的检查方式，该检查方式主要用于早产儿、低出生体重儿。由于患儿自身的机体尚未发育完全，会造成假阴性现象的发生，并且少数患儿因为伴有肠道穿孔、肠道出血的情况，严重者甚至可能出现盆腔脓毒症，难以对病变范围进行判断［8］。本次研究显示，有28例临床便秘患儿经过超声肠道充盈造影检查排除先天性巨结肠，10例临床怀疑为巨结肠患儿，但是经过超声肠道充盈造影检查排除，经过进一步的病理检查证实为正常。12例经超声肠道充盈造影检查怀疑为先天性巨结肠后，其中7例经过病理证实为先天性巨结肠，5例经过病理检查排除。阳性检出率为42.00%，诊断灵敏度为93.75%，特异度为82.35%，准确率为86.00%。超声充盈肠道造影检查与活检病理检查结果的一致性Spearman系数为0.719。由此可知，超声肠道充盈造影检查用于先天性巨结肠诊断具有较好的诊断效能。并且50例患儿中无任何1例出现不良反应，说明超声肠道充盈造影检查的安全性较高。超声肠道充盈造影检查用于先天性巨结肠诊断中，通过常规的肠道检查前准备工作并应用速溶超声助显剂或生理盐水充盈肠管，借助显影作用打开透声窗，显示肠道解剖走向，分析其活动性、质地性与功能状态，以及肠管壁厚度，判断病变范围及狭窄度、扩张段与狭窄段，评估无神经段的病理肠管［9-10］。灌肠前超声能清晰显示巨结肠有无扩张肠管及积气积液情况［11-12］；充盈肠管后可实时动态显示病理段肠管呈被动蠕动或者无明显蠕动。可区分痉挛细小的结肠段及扩张肥厚的结肠段。经反复、多切面动态观察肠管的结构、运动功能及其形态，为诊断先天性巨结肠分型提供重要依据。其优势在于：超声肠道充盈造影检查易于观察狭窄痉挛段以及扩张段的长度、范围以及肠管扩张、狭窄的程度和肠壁增厚程度，能够实时动态对扩张段以及狭窄段的肠管活动情况进行观察。该项检查相比于X线联合钡灌肠检查，能够避免造影剂灌入后狭窄痉挛段出现的假性扩张现象［13-14］。并且该项检查便于进行多次复查，有助于对肠管管径的变化、管壁厚度的变化以及狭窄扩张的长度变化等进行观察。采用超声肠道充盈造影检查诊断先天性巨结肠具有较好的诊断效果，安全性高。结合病史与症状，在灌注前后进行观察对比更能早期进行分型诊断，不仅为患儿提供更理想的手术时机信息，还可以诊断生理性便秘、生理性变异，及明确部分正常结肠功能，并能诊断部分先天性巨结肠。

长段型的先天性巨结肠以及常见型的先天性巨结肠，近端结肠扩张、乙状结肠或者乙状结肠远端痉挛狭窄的患儿，通过超声肠道充盈造影检查，能够清楚观察到移行段的肠管、扩张段的肠管以及狭窄痉挛的肠管，增强对肠管的显示率，提升肠管与周围组织之间的对比程度。短段型的先天性巨结肠以及超短段型的先天性巨结肠，其近端直肠以及结肠发生扩张，远端直肠出现痉挛且较为细小，其中扩张状态下的肠管管腔内呈现为均匀等回声填充特征，在狭窄痉挛段的肠管处，呈现为萎瘪细小的特征，用于肠道充盈造影的生理盐水在其中呈现为排空受阻的现象。由此可知，在诊断先天性巨结肠中，比较关键的方面在于寻找到狭窄痉挛的肠管。可通过结合腹部与会阴部的扫描检查，选择高频探头以及使用C8-5MHz小儿腹部探头来提升肠管的显示率［15］。全结肠型先天性巨结肠的整段结肠管壁呈现为痉挛萎瘪细小的特征，在使用生理盐水进行灌肠充盈肠道造影后，在超声下小结肠仍然呈现为全程细小的特征，并且管壁表现出僵硬状态，未出现明显的蠕动，在结肠腔内能够观察到有少量的用于肠道充盈造影的生理盐水存留，未观察到明显的扩张肠管，该类型的先天性巨结肠比较容易被诊断出。但是全结肠型先天性巨结肠容易与小肠闭锁的诊断产生混淆。全结肠型先天性巨结肠主要特征为肠管的管径比较细小，管腔能够观察到少量的粪气回声；而在小肠闭锁中，则主要呈现出全段结肠萎瘪细小，结肠内未观察到气体光带与肠内容物显示，闭锁远端的小肠管径比较细小，管腔呈现为萎瘪陷的特征。

建议灌肠前先经腹超声检查，显示巨结肠有无扩张肠管及积气积液情况；充盈肠管后可实时动态显示病理段肠管呈被动蠕动或者无明显蠕动，肠壁无明显增厚回声偏等回声或稍高回声，管壁结构分层较正常欠清晰。可区分痉挛细小的结肠段及扩张肥厚的结肠段。经反复、多切面动态观察肠管的结构、运动功能及其形态，为诊断先天性巨结肠分型提供重要依据。

综上所述，采用超声肠道充盈造影检查诊断先天性巨结肠具有较好的诊断效果，能清晰观察扩张段肠管、移行段肠管及狭窄痉挛段肠管的位置，肠管的蠕动情况等，并且检查的安全性高。