通督法组穴联合药物治疗湿热型强直性脊柱炎的疗效观察

温 博 张 秦 施 阳 张 硕 王 北

（首都医科大学附属北京中医医院风湿科，北京，100010）

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种免疫介导的炎症性关节炎，属于脊柱关节病（Spondyloarthropathies，SPA）的一大类[1]。最近的流行病学回顾性研究表明[2]，我国强直性脊柱炎患病率为0.29%，并呈持续上升趋势。AS主要影响中轴骨骼，特别是骶髂关节和脊柱关节，引发严重的慢性疼痛，甚至造成残疾，导致生活质量降低，并给患者、他们的家庭和社会带来巨大的经济负担[3]。非甾体抗炎药和肿瘤坏死因子抑制剂是治疗本病的主要药物。近年来，临床研究人员发现，针刺治疗强直性脊柱炎（AS）具有良好的临床应用前景，针刺结合其他疗法治疗强直性脊柱炎的疗效和优越性已在多个Meta分析中得到评价和验证[4]。香烟烟雾是数千种化学成分的混合物，每一种化学成分都可以直接或间接地影响免疫系统，增加脊柱关节炎的发病率，有研究表明，曾经吸烟者的BATH评分和脊椎疼痛显著高于从不吸烟者，而生活质量则低于从不吸烟者[5]。因此本研究以湿热型AS患者为主要研究对象，以通督法组穴配合药物为主要干预手段，以随机对照试验为研究方法，以AS活动度评分、BATH评分、McGill评分为观察指标，评价该治疗方法的临床疗效及吸烟与治疗的相互影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月—2020年12月就诊于首都医科大学附属北京中医医院风湿病科门诊及住院的患者，共60例，其中吸烟者30例和非吸烟者30例。利用EXCEL2003软件对吸烟者随机生成数字1～30号，非吸烟者随机生成数字31～60号，其中奇数号为试验组，偶数号为对照组，进行后续研究。由第三方人员进行随机分组，负责病例收集的医生不参与随机分组过程，以密封好的不透明信封方式保存随机序列号、组别及治疗方法。患者随机分组，一旦被确定将不可被更改。此过程可保证足够的随机隐蔽。两组受试者按入组时间先后依次拆开密封信封，医生按照信封中的治疗方法对患者进行治疗。所有患者及家属均知情同意参与本研究，且本研究已被首都医科大学附属北京中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合1984年强直性脊柱炎诊断标准[6-7]及中轴型脊柱关节炎（ASAS）诊断标准[8]； ②符合中药新药临床研究指导原则[9]（2002版）有关AS湿热痹阻证的诊断标准；③年龄在18～60岁之间，能够独立读懂并使用研究涉及的量表；④已经停止除非甾体抗炎药及清热养阴除湿丸外的药物治疗1月以上；⑤吸烟者要求近2个月吸烟频率稳定；⑥依从性好，能按规范接受治疗及各项检测。

排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②伴有心脑血管、肝、肾和造血系统、肿瘤等严重疾病、精神病患者；③合并有其他风湿性疾病；④未能按方案执行的患者；⑤既往药物治疗过程中出现其他严重疾病的患者；⑥近半年参与过药物及非药物临床试验或虽然近半年未参与过临床试验，但仍在既往参与的临床试验观察期的患者；⑦对试验药物及针灸针材质过敏者。

1.3 方法

治疗方法：本次研究包括治疗期及随访期两个部分，其中试验组治疗方案为通督法取穴联合西药治疗，对照组治疗方案为常规取穴联合西药治疗。治疗期总共2周，期间给予基础治疗及针刺治疗；随访期总共8周，随访4周/次，分别记录为随访期1（停止针刺治疗后4周）、随访期2（停止针刺治疗后8周），期间只给予基础治疗。

（1）基础治疗。治疗药物：全部入组患者均给予双氯芬酸钠肠溶片（生产企业：北京诺华制药有限公司，国药准字H11021640，规格：25 mg/片）3次/d，1片/次，清热养阴除湿丸6 g（生产企业：首都医科大学附属北京中医医院，批号：1811035，规格：6 g/袋）2次/d，1袋/次治疗。治疗期每1周检测血常规及肝肾功能等安全性指标；随访期每4周检测前述安全指标。

（2）针刺治疗。针灸针[生产企业：苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.30×40 mm（1.5 寸）]。

取穴：参考1990年《中华人民共和国国家标准-经穴部位》为标准。

试验组（通督法取穴）：穴位：后溪、束骨、四关、曲池、阳陵泉、申脉、三阴交、太溪、足三里及局部阿是穴。针刺手法：患者取仰卧或侧卧位，后溪、束骨穴行捻转泻法；四关穴、申脉、阳陵泉行平补平泄法；曲池行徐疾泄法；三阴交、太溪、足三里行徐疾补法，各穴留针30 min，每隔10 min行针1 次，局部点刺阿是穴。每周连续针刺5 d，休息2 d，连续针刺2周。

对照组（常规取穴）：采用中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》中关于强直性脊柱炎针刺治疗的推荐相关穴位。穴位：夹脊穴、委中、大椎、天柱、至阴、大肠腧、肾腧、太冲、腰痛点及腰阳关，针刺手法：患者取俯卧位，夹脊穴平补平泻法，余穴行徐疾泄法，各穴留针30 min，每隔10分钟行针1次。每周连续针刺5 d，休息2 d，连续针刺2周。

1.4 观察指标

1.4.1 主要疗效指标。

强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）[10]：包括总体背痛评分、患者总体评分、晨僵时间、C反应蛋白，除C反应蛋白外，各项均采用VAS评分来衡量。分别于治疗前、治疗1周后、治疗2周后以及停止针刺治疗4周后、8周后对受试者进行评估。

1.4.2 次要疗效指标。

①中文简式McGill疼痛问卷积分[11]：由疼痛分级指数（PRI）、视觉模拟评分（VAS评分）和现时疼痛强度（PPI）三部分组成。

②强直性脊柱炎BATH评分：包括强直性脊柱炎腰背痛BATH评分[12]（BAS-G）和强直性脊柱炎测量指数[12]（BASMI）。

分别于治疗前、治疗1周后、治疗2周后以及停止针刺治疗4周后、8周后对受试者进行评估。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以（）表示，两组比较采用t检验，各时点比较采用重复测量方差分析；不符合正态分布采用中位数（M）和四分位数间距（IQR）描述，应用非参数检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均为男性、其年龄及病程等一般情况资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。其中吸烟者与不吸烟者在年龄及病程等方面比较同样，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

病程（年）最小最大平均最小最大平均试验组301515男195844.80±2.23284.27±1.07对照组301515男195745.10±2.18284.32±1.13 t 0.527 0.176 P 0.600 0.861组别例数吸烟者例数不吸烟者例数性别年龄（岁）

表2 吸烟者与不吸烟者一般资料比较 （）

表2 吸烟者与不吸烟者一般资料比较 （）

组别例数性别年龄（岁）病程（年）最小最大平均最小最大平均吸烟者30男225444.01±0.57285.28±0.23不吸烟者30男215443.08±2.75284.90±1.05 t 1.814 1.936 P 0.075 0.058

2.2 吸烟对患者AS相关疾病评分比较

吸烟与不吸烟患者在治疗前其疾病活动度评分、疼痛评分及关节活动度评分等方面，差异有统计学意义（P＜0.05），提示吸烟者的疾病活动度更高，疼痛更加明显，关节活动度更差，见表3。

表3 吸烟对患者AS相关疾病评分比较 （，分）

表3 吸烟对患者AS相关疾病评分比较 （，分）

注：与吸烟组同项目相比，aP＜0.05。

组别例数ASDAS评分McGill积分BAS-G评分BASMI评分吸烟者303.25±0.2938.32±5.226.20±1.221.99±0.27不吸烟者30 2.26±0.11a 22.42±4.93a 4.01±0.23a 1.42±0.01a t 11.21220.09921.20210.002 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 两组患者主要疗效指标的比较以及吸烟的影响

两组患者治疗前ASDAS评分大致基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着治疗时间的延长，两组患者ASDAS评分逐渐降低；治疗方法和治疗时间之间存在交互效应：治疗期，随着治疗时间的延长，两组患者ASDAS评分下降的幅度不同，以试验组的下降幅度最大，说明两组均可改善患者的疾病活动度，而试验组在减轻、改善疾病活动度方面疗效更佳。随访期，随着治疗期间的延长，两组患者ASDAS评分变化的幅度不同，试验组在不同时间点ASDAS评分较前降低不明显，但都低于治疗2周后水平；对照组在不同时间点ASDAS评分较前增加，但都低于治疗前水平。两组患者ASDAS的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。而进一步的分析发现， 试验组中吸烟者ASDAS评分较对照组改善更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者治疗各时点ASDAS评分比较 （，分）

表4 两组患者治疗各时点ASDAS评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组302.86±0.20 2.32±0.03af 1.89±0.43beg 1.82±0.29ch 1.79±0.16di对照组302.85±0.182.58±0.22a2.29±0.13be2.39±0.39c2.56±0.22d F 18.921 P 0.001

表5 两组治疗中吸烟患者的ASDAS评分比较 （，分）

表5 两组治疗中吸烟患者的ASDAS评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组153.26±0.12 2.82±0.21af 2.49±0.43beg 2.02±0.29ceh 1.69±0.12dei对照组153.20±0.223.08±0.22a2.89±0.13be2.69±0.39c2.76±0.23d F 20.021 P 0.001

2.4 两组患者次要疗效指标的比较

2.4.1 两组患者治疗各时点McGill积分比较

两组患者治疗前McGill积分大致基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着治疗时间的延长，两组McGill积分逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗方法和治疗时间之间存在交互效应：治疗期，随着治疗时间的延长，两组患者McGill积分下降的幅度不同，以试验组的下降幅度最大，说明两组均可改善患者的疾病活动度，而试验组在减轻疼痛评分方面疗效更佳。随访期，随着治疗期间的延长，两组患者McGill积分变化的幅度不同，试验组在不同时间点McGill积分较前降低不明显，但都低于治疗2周后水平；对照组在不同时间点McGill积分较前增加，但都低于治疗前水平。两组患者McGill积分的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者治疗各时点McGill积分比较 （ ，分）

表6 两组患者治疗各时点McGill积分比较 （ ，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组3028.21±6.32 20.28±0.21af 14.21±1.12beg 13.02±2.21ch 12.89±1.12di对照组3029.28±7.0326.01±0.11a16.42±2.01be17.89±1.21c20.46±3.22d F 25.021 P 0.001

2.4.2 两组患者治疗各时点BAS-G评分比较

两组患者治疗前BAS-G评分大致基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着治疗时间的延长，两组患者BAS-G评分逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗方法和治疗时间之间存在交互效应：随着治疗时间的延长，两组患者BAS-G评分下降的幅度不同，以试验组的下降幅度最大，说明两组均可改善患者的腰痛评分，而试验组在减轻腰痛评分方面疗效更佳。两组患者BAS-G评分的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组患者治疗各时点BAS-G评分比较 （ ，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组305.20±1.023.39±0.13af1.91±0.12beg1.12±0.21ch0.89±0.12di对照组305.19±1.133.98±0.42a2.92±0.03be1.89±0.21c1.46±0.92d F 28.021 P 0.001

2.4.3 两组患者治疗各时点BASMI评分比较

两组患者治疗前BASMI评分大致基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）；随着治疗时间的延长，两组患者BASMI评分逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗方法和治疗时间之间存在交互效应：随着治疗时间的延长，两组患者BASMI评分下降的幅度不同，以试验组的下降幅度最大，说明两组均可改善患者的关节活动度，而试验组在改善关节活动度方面疗效更佳。两组患者BASMI评分的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表8 两组患者治疗各时点BASMI评分比较（ ，分）

表8 两组患者治疗各时点BASMI评分比较（ ，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组301.69±0.07 1.38±0.14af 1.00±0.02beg 0.63±0.11ch 0.31±0.02di对照组301.71±0.101.46±0.08a1.25±0.18be0.98±0.14c0.66±0.20d F 22.021 P 0.001

2.5 两组吸烟患者治疗前后吸烟频率的变化比较

两组吸烟患者的吸烟频率在治疗前大致相同，差异无统计学意义（P＞0.05），而随着治疗时间的延长，试验组中吸烟患者的吸烟频率逐渐降低，在随访期内该频率无进一步降低、但均低于治疗前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组中吸烟患者的吸烟频率无明显变化，两组患者吸烟频率的变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示试验组治疗在减轻疾病活动度的同时，可以减少患者的吸烟频率。见表9。

表9 两组吸烟患者治疗前后吸烟频率的变化比较 （，支/d）

表9 两组吸烟患者治疗前后吸烟频率的变化比较 （，支/d）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；与本组治疗1周后比较，eP＜0.05；与对照组同期比较，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

组别例数治疗前治疗1周后治疗2周后停针治疗4周停针治疗8周试验组1515.84±1.87 12.24±0.27af 9.84±1.72beg 7.24±0.02ch 5.42±1.12di对照组1516.01±0.9216.11±0.89a16.11±0.89be15.91±0.92c16.05±1.03d F 32.021 P 0.001

3 讨论

本研究结果显示，不同针刺组穴联合药物治疗均可以改善强直性脊柱炎患者的疾病活动度，通督组穴临床疗效更优，维持疗效时间更长。吸烟者相较不吸烟者其疾病活动度更佳，对治疗反应性更好，通督组穴在治疗疾病的同时可以减少吸烟者的吸烟频率。

强直性脊柱炎往往被归属于传统中医学“大偻”的范畴，因其以腰背部疼痛为主要表现，而督脉行于背部正中，故从督论治本病已形成广泛的共识[13]。研究团队在继承王为兰老专家治疗AS经验的基础上，结合临床实践，制订了具有清热利湿、舒筋通络、补脾益肾功用的通督组穴。处方中后溪、束骨均为太阳之腧穴，两穴相配，共收疏通太阳经气、通络止痛之功；四关穴（双合谷、双太冲）畅达气机，配曲池、阳陵泉、申脉，共达疏肝解郁、通经活络、理筋止痛、祛邪利湿之功；三阴交、太溪、足三里相配补益脾肾以固本。目前治疗AS之腰背痛常以华佗夹脊穴为主，对于炎性腰背痛的患者，有些患者有严重的脊柱畸形，夹脊穴要求患者俯卧位取穴，对于这部分患者，取穴及留针治疗十分困难，临床疗效欠佳，因此本研究取穴以四肢为主，腰背部则取阿是穴，并以点刺为治。

研究表明[14]，吸烟能够增加AS疾病活动指数，影响关节功能及生活质量，加重脊柱的影像学进展，温义权等[15]学者的研究表明，吸烟患者与疾病活动度增加、骶髂关节放射学的进展密切相关，而这与此次的研究结果相一致。有学者[16]对针刺戒烟的处方分析发现，临床取穴以大肠经、胃经、肺经穴位为主，以清泻肺热、调理脾胃为主要治则，以足三里、合谷、列缺、百会为高频穴位。湿热型AS患者往往中焦郁滞较重，通督组穴功在清热利湿，疏理气机，故治疗后不仅可以减轻疼痛症状，同时可以降低吸烟的频率，减少烟草对免疫系统的攻击，减轻机体的炎性反应水平，这似乎是通督组穴可以维持较长临床疗效的机制所在。

综上所述，通督组穴联合药物治疗强直性脊柱炎具有良好的临床疗效，值得应用。本次研究取得了初步的成果，但各组样本量有限，且入组人群皆为男性，其结论可能存在偏倚，下一步研究当着眼于扩大样本量及受试群体；采取多中心合作方式，根据本次研究结果，设立更加明确的治疗组别及随访时间点，进一步探讨有效群体、治疗时间与临床疗效之间的关系。