经皮冠状动脉介入治疗术后病人当日出院安全性研究进展

杨雨歌，张红梅

1.郑州大学护理与健康学院，河南 450001；2.河南省人民医院

心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是导致我国病人死亡的重要原因之一[1]，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)具有创伤小、恢复快等优点，目前已成为治疗心血管疾病的主要手段[2]。已有数据显示，2019 年我国接受PCI 治疗的病人数已经超过100 万例[3]。常规情况下，PCI 术后病人需要住院观察，以监测术后是否有并发症发生。在美国，PCI 术后病人住院时间多为1～5 d[4]，我国PCI术后病人住院时间多为3～7 d[5-7]。然而,随着支架技术的改进、经桡动脉入路穿刺使用率的增加以及介入治疗技术的革新，病人术后并发症和其他不良事件发生率减少[8]，PCI 术后病人当日出院已成为可能。病人于PCI 术后当日出院可降低其住院费用，减轻病人焦虑以及压力，减少医院感染风险，促进医院床位高效利用[9]。大部分病人由于舒适性、较低的住院费用等原因更喜欢在PCI 术后选择居家康复[10]。目前,已有多项研究对PCI 术后当日出院的安全性以及可行性进行探讨[11-14]。但考虑到短时间内出院可能限制病人康复时间并增加部分不良后果发生风险等，临床上侵入性手术后当日出院的病人较少[15]。现对PCI 术后病人当日出院的相关研究情况进行综述，以期为病人当日出院的实施提供参考。

1 PCI 术后当日出院情况

1954 年，Seldinger 发展了经皮血管穿刺技术[16]。1992 年，Kiemeneij 等[17]首次实施了经桡动脉PCI。此后，随着PCI 技术的不断发展，其安全性和可行性不断提高。目前PCI 已成为世界范围内治疗心血管疾病的首选方法。2019 年我国接受PCI 治疗的病人已经超过100 万例[3]。到2020 年，美国每年进行约60 万例PCI[18]。面对PCI 病例的大量增加以及病人对病床需求的提升，医院迫切需要对资源进行合理化配置，提高医疗资源使用效率。

1998 年，有学者对PCI 术后当日出院进行研究，发现大多数经桡动脉治疗的PCI 术后病人更倾向于术后当日出院[19]。美国一项研究显示，PCI 术后当日出院的病人比例随着时间推移逐步增加，从2009 年的4.5%上升为2017 年的28.6%，其中，采用股动脉入路的PCI 术后病人当日出院率从4.3%增加为19.5%，采用桡动脉入路的PCI 术后病人由于创口较小，可以降低术后出血率及主要血管并发症等原因，当日出院率从9.9% 增加为39.7%[9]。加拿大一项研究显示，从2008 年10 月1 日到2016 年3 月31 日，共有35 972 例病人在安大略省的17 个PCI 中心接受了择期PCI，该省在过去数年中病人PCI 术后当日出院率逐渐增加，2008 年为17%，2015 年高达45%[20]。Amin 等[21]研究发现，不同年代PCI 术后当日出院率差异较大，不同医院当日出院率差异也较大。实行当日出院率较高的医院多为城市医院，其中大部分医院拥有的床位＞500 张。

可见，病人PCI 术后当日出院率随着时间推移而上升，可能是由于随着时间推移，PCI 技术不断进步，桡动脉入路穿刺使用率增加，使术后并发症发生率降低，有利于病人在PCI 术后当日出院。规模相对较大、技术较为先进的医院当日出院率较高[21]。

2 PCI 术后当日出院的优势

2.1 减少住院费用

李洪坤等[22]研究显示，PCI 病人住院费用中位数为45 273 元。高额的住院费用给病人及其家庭带来了沉重的经济负担，缩短住院时长可以有效降低住院费用，有利于在一定程度上减轻病人的经济压力[23]。意大利一项研究显示，术后当日出院可以在至少10%的PCI 术后病人中应用，每年将节省约2 200 万欧元的公共支出[24]。美国一项研究显示，每例PCI 术后病人当日出院可以节省5 000 美元，若该病人采用桡动脉通路PCI，节省的费用将增加至7 000 美元[10]。数据显示，在安大略省，每年约有1 万例择期PCI 病人，每例PCI术后当日出院的病人住院费用比过夜病人减少约1 200 加元[20]。除此之外，由于当日出院缩短病人住院时间，病人的间接住院费用也随之减少，如误工费、食宿费等。住院费用的缩减不仅可以减轻病人家庭经济负担，还可以减低国家医疗保障体系支出，节省国家资源。

2.2 减少病人负性情绪

已有研究显示，PCI 术后病人产生负性情绪的概率显著增高[25]。一方面，病人的焦虑程度会随着住院时间延长而增加[26]。另一方面，部分病人因为住院需要家属陪护，增加了家属时间、精力以及经济损失，容易产生负性情绪[25]。除此之外，住院睡眠质量差、住院舒适度差以及担心住院费用加重家庭负担等也会导致病人产生负性情绪[27]。负性情绪的产生会对病人心脏康复造成严重的不利影响，持续焦虑、抑郁状态的PCI术后病人再发心血管不良事件发生率可能增加20%～30%[28]。而PCI 术后当日出院可以减少病人住院时间，降低病人住院费用，令病人在熟悉的环境中康复等，一定程度上减少了病人负性情绪，有益于病人身心健康。

2.3 减少医院感染风险

医院病房空气流通不畅，人员出入频繁，容易造成各种病原微生物聚集。PCI 病人多伴有基础疾病，术后病人机体抵抗力下降，较长时间暴露在医院环境中容易并发医院感染[29]。吕烨辉等[30-31]的调查结果显示，PCI 术后病人的感染以呼吸系统感染为主。PCI 术后当日出院可以减少病人在医院的停留时间，降低医院感染发生率，有利于病人术后康复[32]。

3 PCI 术后当日出院的安全性

3.1 PCI 术后相关并发症发病时机

并发症发病时机是病人出院需要考虑的重要因素之一。PCI 术后早期并发症包括血管突然闭合、急性支架血栓形成以及穿刺部位并发症等。PCI 成功数小时后可能发生延迟并发症，包括出血、充血性心力衰竭、造影剂反应、亚急性支架血栓形成和心律失常等[33]。Kim 等[34]的Meta 分析结果显示，PCI 术后早期行走对穿刺部位血肿以及出血发生率影响不明显。一项队列研究对450 例PCI 病人进行分析，结果显示，大多数会延长病人住院时间的并发症通常在PCI 术后6 h 内发生[35]。Muthusamy 等[36-37]研究后指出，PCI 术后6 h 后发生并发症的可能性极低，尤其是在夜间观察期间。因此，PCI 术后病人经过4～6 h 的观察后于当日出院，对其并发症发生率以及死亡率造成的影响较小。

3.2 PCI 术后风险评估

尽管PCI 术后当日出院优势较大，但并非所有病人都适合术后当日出院。现阶段对于何种病人可以在PCI 术后当日出院尚无统一标准。

3.2.1 择期PCI 术后病人的风险评估

Amin 等[38]为择期PCI 术后病人设计了一种新的以病人为中心的PCI 术后当日出院方案，该方案使用临床决策辅助工具结合手术专家意见制定风险规避策略，若术后介入医生以及护士确定手术成功且认为并发症风险可控，与病人及其家属协商后，即使病人经历了复杂的择期PCI 或患有多种合并症，也可在术后当日出院。

3.2.2 急诊PCI 术后病人的风险评估

在急诊PCI 术后病人中实行当日出院，更需要对病人术后发生并发症的风险进行评估，以确保病人安全。因此，选择合适的风险评估工具判断病人预后情况尤为重要。目前，急诊PCI 术后可用的风险评分系统包括心肌梗死溶栓治疗临床试验(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)评分、全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)评分、Zwolle 风险评分等，但是这些评分系统存在预测变量复杂、准确性差等问题[39]。2020 年，欧洲心脏病学会指南中指出GRACE 评分可以预估病人预后情况[40]。高岩[41]通过对420 例ST 段抬高型心肌梗死PCI 术后病人的回顾性研究发现，GRACE 评分可以有效识别低危病人与高危病人，但在区分低危病人与中危病人方面能力欠佳；Zwolle 风险评分可以区分低危病人与高危病人，且对30 d 内重大心脏不良事件预测价值较好，但对中危病人和高危病人预测能力欠佳。Ali Shah 等[42]在2021 年纳入了487 例ST 段抬高型心肌梗死病人，使用Zwolle 风险评分对其进行评估发现，该评分工具无法准确检测PCI 术后当日出院病人30 d 内发生重大心脏不良事件的风险。目前的风险评估工具多样，但是对于病人PCI 术后并发症的风险预测并不十分准确。今后仍需开展大量研究以确定急诊PCI 术后可当日出院的病人筛选标准，在确保病人安全的前提下对急诊PCI 术后当日出院模式进行推广。

3.3 不同PCI 术后病人当日出院的安全性

3.3.1 择期PCI 术后病人当日出院的安全性

美国心脏病学会在2021 年发表了一份专家共识报告，报告指出，术后当日出院适用于择期PCI 病人，不适用于儿童病人，建议病人在术后意识清楚、生命体征平稳、穿刺处干燥无渗出、心电图监测正常且无胸痛、胸闷的情况下，由具有负责能力的成人家属护送至家中并在家中照看[10]。Bradley 等[9]对2009—2017 年在美国1 716 所医院接受择期PCI 的819 091 例病人进行分析，结果显示，有14%的病人在PCI 术后当日出院，术后当日出院病人的30 d 内死亡率为0.2%，30 d 内再入院率为4.9%，当日出院病人术后30 d 内死亡率和再入院率与常规出院病人相比，差异无统计学意义。Taxiarchi 等[11-12,21,43]研究后也发现，尽管择期PCI 术后当日出院病人的临床特征和病情复杂性随时间推移而增加，但病人出院30 d 内安全性与当日出院的相关性并没有提升。由此可见，经医生判断符合标准的病人在择期PCI 术后当日出院是安全可行的。

3.3.2 急诊PCI 术后病人当日出院的安全性

急性心肌梗死可并发心力衰竭、心源性休克以及严重心律失常等，在世界范围内有较高的发病率和死亡率。早期急诊PCI 是当前治疗急性心肌梗死的首选方案。尽管目前心血管领域介入治疗技术有了巨大提升，但急诊PCI 术后死亡率仍有7.9%[44]。欧洲心脏病学会指南提出，低风险ST 段抬高型心肌梗死病人可以考虑在PCI 术后72 h 早期出院[45]。已有研究对急诊PCI 术后病人实行当日出院方案，以观察PCI 术后的安全性，如汪国忠等[7]对2015—2017 年的1 424 例确诊为非ST 段抬高型心肌梗死的病人进行研究，其中432例病人于PCI 术后当日出院，当日出院病人中有3 例病人死亡，而常规出院病人中有7 例病人死亡，两组间不良心脑血管事件发生率、支架血栓发生率及出血发生率比较，差异无统计学意义。Rathod 等[46]等研究纳入2020—2021 年的600 例轻型ST 段抬高型心肌梗死病人，研究表明，经PCI 成功治疗后并发症发生风险较低的病人早期出院具有安全性和可行性。Ramharrack等[47]研究表明，PCI 术后当日出院的病人可包括高风险病人以及年龄较大、通路部位及支架数量多、病变复杂的病人。虽然以上研究指出病人急诊PCI 术后当日出院具有可行性，但目前缺乏能准确筛选满足急诊PCI 术后当日出院要求病人的工具，急诊PCI 术后病人当日出院的安全性仍有待进一步研究验证。

4 PCI 术后病人当日出院实施的阻碍因素

目前，病人术后仍以住院观察为主，大多数医院关于PCI 术后当日出院的管理经验与管理制度较缺乏。建立规范化、标准化的制度是保障PCI 术后当日出院模式安全实行的基础。医院可以从建立组织架构、规范管理路径、优化资源配置等方面入手形成本土化制度，促进PCI 术后当日出院模式的发展。PCI 术后病人当日出院率低可能与医护人员及病人对术后当日出院的认知较少，担忧其安全性和可行性有关[48]。医院可以通过各种平台对医护人员进行PCI 术后当日出院相关知识宣教，同时在手术准备过程中，医护人员需加倍重视对病人手术事宜的讲解、与家属的沟通及注意事项的交代[49]。除此之外，由于住院时间缩减，病人对于自身疾病相关知识的认识程度可能受到影响，因此医护人员需制定规范化、标准化的健康教育模式及出院后随访制度，以确保病人安全。

推行PCI 术后当日出院需考虑的因素较多，可以通过建立规范的管理制度，加强相关方面的健康宣教以及完善病人术后当日出院随访制度等保障病人安全，推动病人PCI 术后当日出院的发展。但是由于各医院情况不同，制度仍需结合实际情况进一步研究与制定。

5 小结

开展PCI 术后当日出院是医疗技术发展的必然趋势。PCI 术后当日出院可以提高医疗资源使用效率，缩短病人住院时间，减少病人医疗费用，降低病人医院感染风险。目前，国外关于病人择期PCI 术后当日出院的研究较多，其安全性已得到证实，但对于病人急诊PCI 术后是否可以当日出院仍存在争议。我国PCI 术后病人当日出院的应用较少，大多数医院关于PCI 术后当日出院的管理经验与管理制度较缺乏，相关医护人员对于当日出院的了解较欠缺，因此PCI 术后当日出院执行性较差。未来医院可以通过建立规范的管理制度，加强相关宣教以及完善病人术后当日出院随访制度等保障病人安全，推动病人PCI 术后当日出院的发展。