史晓林以三因一变理论辨治脆性骨折经验介绍

陈天鹏，陈琪，丰杰，黄海指导：史晓林

1. 南昌市洪都中医院，江西 南昌 330006

2. 浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053

3. 浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005

笔者跟随史晓林教授学习运用中医药诊治骨质疏松症，受益匪浅，现将其治疗脆性骨折的临证经验整理介绍如下。

随着进入老龄化社会，骨质疏松症已成为重要的公共健康问题，骨质疏松性骨折发病率随之逐年增高，目前主要的防治方法以西药为主，如钙剂、维生素D、双膦酸盐等，但费用高昂，副作用明显，依从性不高。中医药防治脆性骨折具有不良反应小，且价格低廉的特点。

1 三因一变理论

脆性骨折是指无明显外力或轻微外力所造成的骨折，常常发生在老年及绝经后女性骨质疏松人群中[1]。另外，在一些患有成骨不全的青少年以及因为某些继发性因素，如长期使用糖皮质激素或者是甲状腺功能减退的患者也时有发生[2]。“三因一变”理论是史晓林教授提出的一种针对脆性骨折的病因病机理论。三因指“虚瘀毒”三种致病因素，其中，虚包括肾虚、脾虚、肝虚；瘀有血瘀、气瘀、痰瘀之分；毒有内毒外毒之分，可因虚生毒，因瘀致毒。一变指在虚瘀毒三种因素下损伤骨质，最终量变产生质变而骨折。

1.1 从虚认识脆性骨折史晓林教授认为，脆性骨折以虚为本，其中，虚又以肾虚为多，或兼脾虚、或兼肝虚、或三者有之。《素问·宣明五气》曰“肾主骨生髓”；唐宗海《中西汇通医经精义》对其进行了扩展解释，认为“肾藏精，精生髓，髓生骨……髓在骨内，髓足则骨强”[3]。因此，脆性骨折的本源责之于肾，肾虚则精不足，精不足则髓减，髓减则骨枯，骨枯则易折。史晓林教授据此明确指出了脆性骨折“肾虚-精少-髓减-骨枯-骨折”这一发病轴。肾为先天，脾为后天，脾主运化，合肌肉，脾气虚则运化不能，无法营养四肢百骸，筋脉皮骨，发为骨痿，甚则骨折。成无己《注解伤寒论》述：“脾合荣气，荣养骨髓，实肌肉，濡筋络。”《灵枢·经脉》云：“骨肉不相亲，则肉软却，……骨先死。”史晓林教授据此指出另一发病轴，即“脾-肉-骨”。沈正寅也认为，骨痿之病，病位虽在骨，但与肉密切相关。“骨肉不相亲”则发为骨痿，甚则骨折[4]。肝与脆性骨折的关系不像脾肾与脆性骨折的关系直接。肝往往是通过影响筋来作用于骨[5]。《中西医汇通医经精义》述：“筋为骨之使也，凡骨节之病，皆责之于筋。”肝在体合筋，“肝-筋-骨”是脆性骨折的第3 条发病轴。

1.2 从瘀认识脆性骨折老年人体质为多虚多瘀。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”瘀一般来说是导致脆性骨折的第二阶段，瘀有血瘀、痰瘀、气瘀之分；可因虚而来，也可因病久生瘀[6]。《类证治裁·痰饮》曰：“痰则随气升降，遍身皆到……在四肢则痹。”“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络。”刘德玉教授认为，骨痹之病，多肾肝脾虚，兼夹血瘀[7]。周学海《读医随笔》载：“阳虚血必凝，非此无以拨其机；阴虚血必滞，非此无以通其道也。”另者，脆性骨折表现为急证，但实质往往是合并或因慢性疾病导致，为缓病急发，病程一般较长，病久则生瘀。

1.3 从毒认识脆性骨折史晓林教授认为，所致脆性骨折之毒有两种来源，一者，因虚致毒；二者，因瘀致毒[8]。虚瘀日久，酿而生毒，毒损骨络，最终导致脆性骨折[9]。正如《慎斋遗书》所言：“凡毒，皆血气不足而成；气血凝滞，毒之所由发也。”《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”毒，可因虚、瘀而致，亦有源于体外的外毒和源于体内的内毒之分。体内之毒多数如上述所论述，而体外之毒，往往来源于药物或者食物。其中，糖皮质激素是导致脆性骨折最常见的药毒[10]。中医学认为，体内生理性糖皮质激素为少火，对人体有益；而药物糖皮质激素为壮火，火盛则为火毒。壮火食气蚀骨，导致脆性骨折[11]。《素问·痿论》有云：“骨痿者，生于大热也。”在食毒方面，过咸是导致骨痿，甚至骨折的重要方面[12]。《素问·生气通天论》曰：“味过于咸，大骨气劳。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出：“咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。”

2 三因一变理论的意义

2.1 三因一变理论指导临床辨证三因一变理论既是病因理论，指出了脆性骨折以虚为本，以瘀为标，因毒而变。又是病机理论，三因不是相互独立，而是互相影响，互为因果，共同作用导致脆性骨折。因虚致瘀，因瘀致毒，又可因瘀及毒加重其虚，恶性循环。另外，三因一变理论又一定揭示了脆性骨折发病过程，其往往是从“虚-瘀-毒-骨折”的这一基本病理过程，但在临床过程中发现，每一病理过程因素又不是虚瘀毒中单一因素，而是相互夹杂，各有侧重。

血瘀在脆性骨折的发生发展中起着重大作用。虚为内质，瘀为外象，在脆性骨折发生早期，患者往往表现为急性疼痛，给人以一种纯实证的假象，从而只顾活血化瘀而遗忘其本质补其虚，导致治疗效果不好，甚至骨折复发的现象。三因一变理论指出了其因虚致瘀，因瘀致毒，虚瘀毒相互促进，致脆性骨折。虚、瘀、毒三因缓至则致痿，急发则致折，量变产生质变[13]。

2.2 三因一变理论指导临床用药目前，临床治疗脆性骨折虽然积累了许多经验，但仍存在许多不足。或重视其虚，忽视其瘀，重于补虚而轻其活血使其虚不受其补而益虚；或只见其瘀之表象，而忽视其虚之本质，只攻不补，最后往往导致治疗效果不佳或骨折复发，甚至是病情加重[14]。姚新苗教授认为，骨质疏松症病性多属本虚标实，在遣方用药时主张补虚泻实、攻补兼施，在补益的同时，佐以活血化瘀之药[15]。史晓林教授总结认为，老年人因自身脏器功能减退，产生病理产物导致脆性骨折，在治疗中应抓住其本“虚”，和标“实”。在初期时应注重补其不足，补则无以有虚邪；中期在补益的基础上更要与治标例如活血化瘀、行气化痰等治法并用，病理产物得去，则补药更能发挥补益作用；期则二法并用，补益与驱邪并用，达到理想的治疗效果。陈天鹏等[16]通过对此类疾病中药复方分析其规律得出：针对虚证用药，补肾选择山茱萸、菟丝子、淫羊藿、熟地黄等；健脾可选山药、茯苓、白术等。血瘀实证者，宜选用桃仁、丹参、当归等药物；痰湿实证者，应选用茯苓、白术、泽泻。另外，史晓林教授认为，脆性骨折以肝肾阴虚为本，因虚致瘀，因瘀致毒，当益气温经，补益肝肾，活血强骨。在重视补虚活血的同时，适当加入解毒之药[13]。在临床中，史晓林教授治疗骨质疏松性骨折常用经验方强骨饮。处方：生黄芪30 g，鸡血藤25 g，鹿角霜、杜仲、秦艽、生防风、生川芎各10 g，骨碎补9 g，肉桂5 g，炒露蜂房5 g。方中骨碎补、杜仲、鹿角霜补肝肾，强筋骨；黄芪、鸡血藤、川芎、肉桂益气温经活血；炒露蜂房、秦艽、独活、防风祛风湿，止痹痛。诸药合用，共奏益气温经、补益肝肾、活血强骨之效。若脾虚湿盛，则加用茯苓、山药、白术、阳春砂仁等健脾化湿药；若血瘀重，则加用三棱、莪术等活血化瘀药；若肝肾亏虚重，则加用熟地黄、桑寄生等药。

3 病案举例

例1：陈某，女，50 岁，2020年4月5日初诊。主诉：腰背疼痛3年，加重1 个月。患者3年前因走路时不慎摔倒，致腰背疼痛。于当地医院查腰椎MRI 示：腰3 椎体压缩性骨折。遂住院行椎体成形术治疗。出院后腰背仍疼痛，以弯腰和下蹲时加剧，近1 个月腰背疼痛加重，胃纳素差，偶有潮热盗汗。既往4年前因子宫肿瘤行子宫加双附件切除术，术前月经无异常，3年前因摔跤致外踝骨折，无高血压、糖尿病等慢性病史。查体：身高162 cm（术前164 cm），体质量54 kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。脊椎无畸形，无压痛及叩击痛，直腿抬高试验（-）。现症见：腰部疼痛，潮热盗汗，舌暗红、苔滑，脉濡数。辅助检查：血钙、血磷无异常。双光能X 线骨密度检查（DXA）：T-3.0。西医诊断：严重骨质疏松症，脆性骨折术后。中医诊断：骨痿，辨证属肾阴阳两虚，兼血瘀、脾虚痰湿。治法：补虚健脾，活血化瘀。处方：川续断、黄芪、当归、丹参各30 g，忍冬藤、鸡血藤各25 g，鹿角霜、露蜂房、骨碎补、川芎各20 g，杜仲、防风、阳春砂仁各15 g，茯苓10 g。共14 剂，每天1 剂，早、晚2 次温服。嘱患者加强锻炼，增加日照时间。饮食指导：增加钙剂摄入，如可食用牛奶、豆制品、虾皮等。预防跌倒，避免骨折的发生。

2020年4月19日二诊：腰部疼痛稍有缓解，但胃纳仍欠佳，苔滑。守初诊方加用白术、车前子各15 g。续服14 剂。

2020年5月3日三诊：腰部疼痛明显缓解，胃纳好转，潮热症状未发。嘱患者继续按原计划治疗，守二诊方继服14 剂。

3 个月后随访，腰背疼痛完全缓解，活动自如。

按：史晓林教授认为，该患者本体质虚弱，遂致走路不稳而跌倒，正常骨质受此轻微外力不至于骨折，患者4年前接受子宫附件切除术后，因女子胞与天癸，尤其是肾脏关系密切，术后伤及肾气，且患者素有胃纳差，后天之本难以养先天，故患者病机为脾肾双亏，髓骨失充，加之此病非一日之积，因虚化瘀，因瘀致毒，“虚瘀毒”三因合而为病，而成骨变。患者胃纳较差，偶有潮热盗汗，舌暗红苔滑，脉濡数。辨证肾虚血瘀，兼有脾虚痰湿。病性为本虚标实，以肾脾虚为本，以血瘀痰湿为标。强骨饮中的鹿角霜、骨碎补、杜仲、续断等可以补肾壮骨、益精填髓，川芎、鸡血藤等可以补血行血、温经通络，诸药合用具有补肾温经、活血通络的功效，忍冬藤通络而解毒，因患者兼脾虚痰湿，加阳春砂仁、茯苓健脾祛湿。二诊肾已得补，因痰仍存，故胃纳仍欠佳，补益效果不理想，腰痛稍有减轻，故予白术健脾益气祛痰，车前子渗湿，加强去除湿痰之邪之功，重于治标。三诊胃纳好转，故后天之脾胃可充养先天之肾，腰痛明显缓解，胃纳好转，标本兼治。诸药同用，共奏补虚壮骨、除痰化瘀解毒之功。

例2：赵某，女，79 岁，2021年5月7日初诊。主诉：腰背部疼痛4 天。患者4 天前咳嗽致腰背部疼痛，疼痛性质呈持续性刺痛，不能站立，平躺后可缓解，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适，未予重视，后疼痛逐渐加重，遂来我院就诊，查体：外观患者四肢无畸形，胸椎后突畸形，局部皮肤无破损，腰背部叩击痛（+）、压痛（+），腰部活动受限，双侧直腿抬高实验（-），四肢肌力正常，远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。2日前于我院行腰椎骨折球囊扩张成形术，术后患者自述腰背部疼痛明显减轻，但有腰膝酸软，下地行走少受限，平日四肢不温，夜间怕冷等症状。现症见：乏力，行走不便，平时怕冷，四肢不温，胃纳一般，二便无殊，舌质淡、舌下脉络瘀阻、苔白，脉沉细弱。腰椎X 线摄片示：胸12 椎体骨折术后，腰椎退行性病变。腰椎MRI 示：腰2 椎体新鲜压缩性骨折；胸12 椎体骨折术后，部分骨髓水肿，腰椎退行性病变。双能X 线示：BMD-3.35。西医诊断：骨质疏松伴病理性骨折。中医诊断：骨痿骨折，辨证属脾肾阳虚。治法：温补脾肾，益气生血。处方：炒山楂12 g，炒麦芽、焦神曲、鸡血藤、鹿角霜、生川续断各15 g，生防风、秦艽、生杜仲、生川芎、炒川楝子各10 g，忍冬藤25 g，露蜂房、肉桂各5 g，生黄芪30 g，骨碎补9 g。共7 剂，每天1 剂，水煎，每天2 次，饭后服用。

2021年5月14日二诊：腰背部疼痛略有缓解，全身疼痛症状仍然存在，可轻度活动，下肢无力，四肢不温，难以入睡，舌质淡有齿痕、舌下脉络瘀阻、苔白，脉沉弱。查体：外观患者胸椎后突畸形，腰背部叩击痛（-）、压痛（+），腰部活动受限，双侧直腿抬高实验（-），四肢肌力正常，远端运动、感觉、血循正常。病理反射未引出。守一诊方，加茯苓、夜交藤各15 g，以养心安神。共14 剂，煎服方法同前。

2021年5月28日三诊：腰背部疼痛较前有所缓解，但活动后仍有胀痛感。患者面色及口唇色泽较前好转，四肢不温症状明显缓解，偶有腹胀，舌红、苔白腻，脉沉滑。守二诊方，鹿角霜减量至10 g，以防助阳过度，方中川楝子加量，以增强行气止痛作用，另加入厚朴10 g，砂仁6 g，以行气宽中；加入焦三仙（焦神曲、炒麦芽、炒山楂）各6 g，以助患者消食，增强患者脾胃运化作用。共14 剂，服用方法同前。

2021年6月11日四诊：腰背部无明显疼痛，腹胀略减，舌淡红、苔白，脉细。患者症状明显缓解，嘱续服上方。

2021年7月27日五诊：患者1月余后复诊，诉腰背部偶有酸痛，其余无明显不适感，舌淡红、苔薄白，脉缓。嘱患者平时坚持抗骨质疏松治疗，注意补充营养、钙剂及维生素D，注意康复锻炼，加强肢体功能锻炼。其后随诊，患者无明显腰背痛，肌肉渐充，活动自如。

按：《灵枢·经脉》云，“骨肉不相亲，则肉软却；肉软却，故齿长而垢，发无泽；发无泽者，骨先死。”可知脾肾之间，内则脾肾之功互补，外则肌骨之能互利。三因中虚有肾虚、脾虚之分，其不同案例侧重不同，应审证治之。患者初诊诊断为骨质疏松伴病理性骨折，经手术治疗后，患者仍有腰背部疼痛，遂予中药治疗，半个月后患者复诊诉腰背部疼痛缓解，但仍有四肢不温，观其舌脉，舌淡有齿痕、苔白，可以辨证为脾肾阳虚型骨痿。方中黄芪与鹿角霜共为君药，益气补肾，增髓生骨；杜仲，骨碎补补肝肾，强筋骨，川芎、鸡血藤、川续断、秦艽、忍冬藤、露蜂房、肉桂粉温经通络，补血行血，共为臣药；佐以防风通达内外，使全方补益而不滞，温通而不而不过，另在方中添加焦三仙可助消化，食道通达则脾胃之气可行，脾阳可生。诸药合用，益脾肾之阳气，补肝肾之不足，且强筋骨温经络，益气温经，主治脾肾阳虚型骨痿。

深入了解三因一变理论的内容及内涵，虚瘀毒并重，补虚活血化毒同用，可使实其虚，使骨生有其根；通其血，骨长有其源；化其毒，使死骨去新骨生。