冯正权运用和、消、补三法治疗乳腺癌经验介绍

张琳指导：冯正权

1. 浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012

冯正权教授从事中西医结合治疗恶性肿瘤工作近三十年，对乳腺癌的治疗有着丰富的经验，主张针对乳腺癌病因病机运用中医“八法”中的“和、消、补”三法进行治疗，临床疗效颇佳，笔者有幸随诊左右，现将其治疗经验总结如下。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是导致女性死亡的主要癌症。据2020年全球癌症统计数据显示，女性乳腺癌已超过肺癌成为全球癌症发病的主要原因，是全球癌症死亡的第五大原因[1]。目前，现代医学对乳腺癌的治疗手段主要为手术、放疗、化疗、内分泌及靶向治疗[2]；尽管手术对早期乳腺癌能达到治愈效果，但对于中晚期患者而言，术后易发生复发、转移。化疗、内分泌和靶向治疗往往也伴随着不良反应的发生，在降低临床疗效的同时严重影响了患者的生活质量，中医药不仅可以减轻这些不良反应，还可以调节患者免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，延长生存期。

1 病因病机

乳腺癌根据其临床表现及疾病特征，属中医学乳岩、乳石痈、翻花岩等范畴。明代《外科正宗》所述乳岩病程与现代乳腺癌的临床进展高度一致：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”

1.1 肝失疏泄、脾失健运为病机冯正权教授认为，乳腺癌病位在乳房，与肝脾关系密切，其基本病机为肝失疏泄、脾失健运。朱丹溪《格致余论》载：“乳房，阳明所经；乳头，厥阴所属。”妇人乳头属肝，乳房属胃，又脾胃互为表里，故乳腺疾病多责之肝脾二脏。同时，乳腺癌发生的主要病因是情志不调，忧思郁怒。郁怒日久易伤肝，忧思不解则伤脾，肝郁日久亦乘脾，肝脾二脏功能失调，病理实邪内生，日久化生癌毒，循经结于乳房发为乳岩。故肝脾二脏功能失调是乳腺癌最本质的病机，为疾病之本。

1.2 气滞血瘀、痰凝毒聚是关键冯正权教授强调脏腑功能失调是癌症发生的始动因素，病理产物等有形实邪的产生是肿瘤发病关键。在生理状态下，肝主疏泄，能调畅全身气机，维持脏腑、经络、形体、官窍的正常功能，推动血和津液的运行，若情志不遂日久，肝失条达，气机郁结，可致血行不畅，停滞为瘀。同时气亦能行津，气行则津布，肝疏泄不能，气的升降出入异常，气滞津停，痰饮水湿等病理产物停聚。肝郁日久乘脾，阻碍脾胃升清降浊，水湿不化、聚而成痰，气滞、血瘀、痰浊循肝胃二经胶结乳络化火成毒而为乳岩。故气滞血瘀、痰凝毒聚是乳腺癌发生的关键，为疾病之标。

1.3 肝肾阴虚、气血两亏乃转归乳腺癌病程迁延至后期，肝郁化火，耗伤阴液，“肝肾同源”“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，故久病致肝肾阴虚；病程日久，脏腑功能受损，气血生化乏源，加上手术为金刃之伤，易耗气伤血，机体元气不充，阴血渐耗，终致气血两亏。

2 临证特色

2.1 和法和法思想源于《黄帝内经》，成形于《伤寒论》，并于宋金元及明清时期得到发展[3]。和法是通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法，旨在将人体不和、失和的病理状态调整恢复到阴阳自和、阴平阳秘的正常功能状态。冯正权教授认为肿瘤从来都不是一个局部的病理改变，是由于各种致病因素作用于机体，使得机体自身脏腑、阴阳、气血失“和”而导致的一类难治性疾病。乳腺癌病位虽在乳房，却与多脏功能失调相关，其中又与肝脾关系最为密切。肝脾二脏功能失调既为乳腺癌的主要发病机制又为其复发转移的重要推动因素，和法正是针对其病因病机进行治疗，正如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”

冯正权教授提出妇人之病尤其乳腺疾病发生首当责肝，故疏肝解郁的指导思想在乳腺癌的治疗过程中举足轻重，又“土得木而达”“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结日久乘脾，脾气亏虚，运化无力而致湿困痰聚，进一步加重疾病。故冯正权教授遣方用药过程中常疏肝不忘健脾，从肝脾二脏出发，治以和法，疏肝以调气血，健脾以化痰核，使气血条达，痰瘀得散。

冯正权教授临证发现乳腺癌初期的患者中肝脾失和的表现更为突出，而对该类肝脾失调、肝郁脾虚的乳腺癌患者，不可一味疏泄、攻伐，否则肝之阴血受损病势反增，当同时予以养肝之品，使肝血得养，肝体得柔，肝气自疏，临床上常常以“调和肝脾”之代表方逍遥散为主方进行加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达。当归养血和血，白芍养血敛阴，柔肝缓急；当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木乘，且使营血生化有源。全方可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，肝脾同调，气血兼顾。同时冯正权教授强调不能一味见肝治肝，应区分在肝在脾之主次，调整用药，或健脾为主、疏肝柔肝为辅，或柔肝疏肝为主、健脾为辅，灵活加减，辨证论治。在实际乳腺癌临床治疗中，和法的治疗范围甚广，不仅仅适用于肝脾二脏功能失调的患者，对于内分泌治疗期间表现为潮热、汗出、失眠等阴阳失调、营卫失和证的患者，冯正权教授常常予桂枝汤证类方以调和营卫，所获临床疗效亦佳。

2.2 消法消法是通过活血化瘀、化痰散结、化湿利水、消食导滞等方法，使有形之邪逐渐消散的一类治法。《医学心悟》言：“消者，去其壅也，脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”冯正权教授认为，痰瘀毒作为主要病理产物推动着乳腺癌的发生发展，而这些病理产物非一时一日所生，乃日久渐积而成，不可独用下药，须渐消缓散。对于已行手术治疗的患者，虽已切除瘤体，留存余毒也仍会在乳腺癌复发转移的过程中起着推波助澜的作用。故治疗上运用消法既可以消有形癌肿，又可以防复发转移。

在辨证施治的过程中，冯正权教授注重灵活运用活血化瘀、化痰散结、解毒抗癌等中药，由于乳腺癌证情颇为复杂，有以瘀血为主者，有以痰结为重者，亦有以热毒为先者，故施治首应观其脉证，知犯何逆而随证治之。在临床用药上尤擅用莪术、乳香、没药活血化瘀，夏枯草、山慈菇、漏芦解毒散结，半夏、牡蛎、海藻化痰软坚。同时，冯正权教授强调消法在肿瘤治疗中有着相当重要的地位，但应用要有据、适度，做到“消而勿伐”，故常须与他法相兼为用。一者，多配以香附、枳壳、木香、青陈皮等调气理气之品，使气机调畅，痰瘀得化，癥瘕渐消；二者，常伍以沉香曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等健脾消食之品，以健运脾胃，化生气血，绝痰之源。

2.3 补法补法是通过滋养脏腑、补益气血阴阳等方法，以恢复人体正气，治疗各种虚证的一种治法。冯正权教授通过临床观察发现乳腺癌术后、辅助治疗期以及病情迁延至后期的患者中气血亏虚证及肝肾阴虚证最为多见，故临证时尤其注重补法的运用。一方面扶正可助除积，《医宗必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”说明癌症是在人体正气虚弱的情况下，毒邪内生或外邪内侵的结果，故治疗上予补益药物可养正驱邪外出，消除积聚。另一方面补益能固其本，癌症作为慢性消耗性疾病，必定会耗伤机体气血阴阳，造成脏腑虚损，加上临床多采用手术及放化疗，在消灭、抑制癌细胞的同时，极大的损耗了人体正气，补益药的运用可扶正培本。

临证见神疲乏力，少气懒言，面色欠华，舌质淡、苔薄白，脉弱，辨证属气血两虚证，常以八珍汤加减。甘温质润相伍，四君四物相合，气血双补。若见畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、肉桂、泽泻以温阳益气，利水消肿。若见腰膝酸软，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，或两目干涩，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细，辨证为肝肾阴虚，可拟六味地黄丸滋补肝肾，调理冲任。方中“三补”“三泻”相伍，“大开大合，三阴并治”，滋肝阴，填肾精。若又见骨蒸潮热、遗精盗汗等阴虚火旺之证可加用知母、黄柏以滋阴降火。但临床运用补法当注意虚有新久，补有缓急。垂危之病，非峻补不足以挽救。若病邪未净，元气虽伤，不可急补，以免留邪，宜缓补，即补而勿骤。补药简单的堆积难以达到补的效果，须补中有通、消补兼施，口服用药更须同时兼顾脾胃，以防滋腻碍胃。

3 病案举例

沈某，女，43 岁，2019年12月9日初诊。主诉：乳腺癌术后7月余，乏力、便溏1月余。现病史：2019年5月患者体检发现乳腺肿瘤后，即行乳腺“单纯切除加前哨淋巴结活检”术。术后病理提示：（左乳内上象限）低分化癌，考虑浸润性导管癌伴较多淋巴细胞浸润，世界卫生组织（WHO）Ⅲ级，肿块大小约1 cm×1 cm×1 cm；见神经侵犯，脉管内见癌栓，残腔未见癌，周围象限未见癌累及，乳头、基底切缘均阴性；外上、外下、内下象限及标本上、下、左、右切缘均未见癌；乳头下方乳腺组织局灶导管上皮增生，导管内乳头状瘤形成，（左腋窝前哨）淋巴结（0/2）均未见癌转移。免疫组化染色结果：Calponin（-），p120（膜+），ER（80%+，阳性强度弱-中），PR（90%+，阳性强度-强），CerbB-2（++，可疑阳性）、Ki67（40%+），P63（-）。患者于2019年7月5日开始于杭州某医院行AC-T 化疗8 次，就诊时内分泌治疗中，感乏力明显，为求中医药治疗前来就诊。诊见：患者感乏力，纳呆，夜寐不佳，大便溏，每天1 次，小便正常，舌淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断：乳腺恶性肿瘤；中医诊断：乳岩；辨证属肝郁脾虚型。治宜健脾疏肝。方以四君子汤加减，处方：炒党参、茯苓、黄芪、夏枯草、生牡蛎、炒稻芽、炒麦芽各15 g，炒白术、炒黄芩各12 g，炙甘草、北柴胡各6 g，沉香曲9 g，酸枣仁30 g。共14 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服，同时，嘱患者保持心情舒畅。

2019年12月23日二诊：乏力较前好转，大便成形，小便无殊，胃纳、夜寐仍欠佳，舌淡、苔薄白，脉弦细。原方基础上加上首乌藤30 g 养血安神，继续服用14 剂。

2020年1月6日三诊：患者诉服药后乏力、纳眠较前明显改善，偶有耳鸣，舌淡、苔薄白，脉弦细。上方加女贞子15 g，熟地黄9 g 补益肝肾，服用14 剂后诸症好转。

后续患者每月规律门诊随诊，守方随证加减，自诉服药后症状改善，无明显不适，定期复查未见异常。

按：冯正权教授强调，乳腺癌的发生发展与肝脾二脏功能失调密切相关，该患者经过手术、化疗等治疗手段，脾胃功能严重受损，又症见纳呆便溏、倦怠乏力、夜寐欠佳，辨证属肝郁脾虚，冯正权教授予以四君子汤健脾益气，柴胡、黄芩调和肝胆之气机；患者乏力明显，予黄芪加强补气养血之功；脾为后天之本，气血生化乏源，血亏心无所养，心神不安而不寐，伍以酸枣仁宁心养血安神；该患者处于手术、化疗后，内分泌治疗中，当谨防余毒旁窜、药邪化火，积聚渐成，配合夏枯草清肝解毒、消癌散结，生牡蛎软坚消瘤。诸药相合共成扶正祛邪之功。二诊夜寐仍欠佳，加用首乌藤以助酸枣仁养血安神之功。三诊诸症好转，诉时有耳鸣，考虑为肝郁日久化火，耗伤肾阴，肾开窍于耳，肾阴精不足，耳窍失养所致，原方加用女贞子、熟地黄滋补肝肾。三诊之后诸症缓解，后续随诊根据患者病情变化随症加减。

4 结语

冯正权教授从事肿瘤临床诊疗工作多年，对乳腺癌的治疗有自己独到的见解。临床上谨守疾病病因病机，根据疾病之本——肝脾功能失调，疾病之标——气滞、血瘀、痰凝、毒聚，疾病转归——气血不足、肝肾亏虚，提出“和、消、补”三法，根据患者病程阶段及具体病症表现辨证论治，不拘泥于一法、一方，灵活遣方用药，使五脏六腑调和，痰瘀积聚消散，气血阴阳得复。