基于伏邪新识探析糖尿病肾病的病因病机

闫雷雷 樊宝卿 闫强强 孙文武 客占东 宁桂荣

1 天津市蓟州区中医医院内科 301900; 2 天津市宝坻区妇产医院中医科; 3 天津市宝坻区三岔口卫生院中药室

糖尿病肾病是糖尿病的重要微血管并发症之一,有30%～40%的1型糖尿病和10%～19%的2型糖尿病患者会发生糖尿病肾病。据统计资料显示,西方国家已经把糖尿病肾病列为导致终末期肾脏病的首要原因。当前,我国糖尿病肾病的发病率也呈快速上升趋势,患者一旦由微量蛋白尿期逐渐过渡到临床蛋白尿期,提示病情往往会在数年内迅速进展至尿毒症期,进而给患者及家庭,乃至社会带来一系列相关问题。现代医学主要是以调节血压、血糖及血脂等代谢因素为主,虽然取得了一定的成效,但手段仍然有限。中医中药在改善患者症状、延缓疾病进展及改善患者生活质量等方面具有简、便、廉、效的优势。近年来,中医在糖尿病肾病的病因病机的机制研究方面有了一些新认知、新观点,基于伏邪学说提出了长期盘桓在糖尿病肾病患者体内的毒素及危险因素与中医伏毒有着肖似之处,这是对糖尿病肾脏病理论的进一步升华。

1 伏邪概义

伏邪学说最早可追溯于《黄帝内经》,如《素问》曰:“是以春伤于风……冬伤于寒,春必温病”,指出了伏邪具有隐匿潜藏之性。再如《疟论》曰“得之冬中于风寒,气藏于骨髓之中……至春则阳气大发……因遇大暑,脑髓烁……邪气与汗皆出……其气先从内出之于外也”,指出伏邪致病的三个关键条件:感受外邪、诱发新邪及正气亏损。宋《伤寒类证活人书》中指出“伏寒化温而发病, 实必感受时令之气”明《瘟疫论》[1]曰:“凡邪所客,有行邪,有伏邪”清朝之前历代医家一直遵从“伏寒化温”之说;随着后世医家不断继承创新发展,尤其是到了清代,此时温病大家人才辈出,将伏邪、伏毒理论发展达到了鼎盛时期。如清《王氏医存》[2]记载:“伏匿诸病,六淫、诸郁……瘀血、结痰……皆有之”;如清《广温热论》[3]里叙述伏邪:“……兼风、兼寒、兼暑、兼湿、兼毒、兼疟……伏邪夹实、夹虚,二邪夹发者也”;也有清《伏邪新书》[2]记录到:“已发者而治不得法……亦谓之曰伏邪……正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者亦谓之伏邪……”表明伏邪既含有潜伏而不即发的邪气之意,也有因机体脏腑气血阴阳功能失衡而产生的各种病理产物,待蓄积一定程度或因新感之邪触动或因人体正气亏虚时伺机而外发致病,也是伏邪致病范畴。因此,伏邪有两层内涵,分别为狭义和广义之分。狭义之义主要是指潜藏于膜原或脏腑的伏气温病。广义之义则指隐藏体内而后发的邪气,除包括伏气温病之义外,凡外感六淫、饮食劳倦、痰饮瘀浊、内伤情志、先天之毒等因素均可影响脏腑经络功能失常,正气虚损,从而引邪内陷发病,即所谓内生伏邪、外感伏邪、先天伏邪。

2 危险因素与伏邪的相关性

糖尿病肾病病程特点是绵长且进展迟缓,而且发病机制比较复杂,依据现代医学研究,目前影响糖尿病肾病的危险因素主要由遗传、血流动力学改变及脂代谢等多种因素共同作用的结果。

2.1 遗传因素 近年来,影响糖尿病肾病发病的遗传因素日益备受关注。糖尿病肾病具有明显的家族聚集性,但发病率在不同种族之间存在较大差距,且并非所有糖尿病患者发生糖尿病肾病,有流行病学调查显示约30%的糖尿病患者发生糖尿病肾病。这说明存在着机体对糖尿病内环境紊乱的反应问题,即遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。

2.2 血流动力学改变 高血糖、高蛋白饮食均可引起肾小球高灌注、高滤过,从而增加肾脏的工作负荷,影响残余肾功能,促使糖尿病肾病的恶化。肾脏局部肾素—血管紧张素系统(RAS)异常活跃,激活内皮素(ET)、一氧化氮(NO)等血管活性物质,加速疾病的进展。

2.3 糖代谢异常 在糖尿病状态下,肝脏、肌肉等出现糖代谢严重障碍,而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代谢明显增强,此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢,一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等;另一方面也加重了肾脏的糖负荷。

正气和邪气之间的力量对比和消长变化,是影响疾病发生、发展和变化的根本原因。邪气侵袭机体,正气尚存,御邪有力,则伏邪难以发病,不造成病理损害,诸症不显,此为隐匿;邪胜而正负,导致脏腑、经络功能失常,阴阳失调,就会导致疾病发生。以上这些长期隐匿于人体内危险因素,不仅从宏观上会增加肾脏的负担,而且蓄积到一定水平时会导致肾脏的微观结构发生改变,使残余肾单位出现“三高”状态,即高灌注、高滤过及高代谢状态,或在诱因的作用下引发致病,这与伏邪新识邪气生而匿藏,累积而发作有时不谋而合。

3 糖尿病肾病病机与伏邪的相关性

在中医文献中,未见“糖尿病肾病”的病名及病症相关记载,只是根据其临床症状的发生、证候的发展和转归,散在“肾劳”“水肿”“关格”“尿浊”等门中可见本病的相关具体描述,但是均不全面。经过现代中医大家吕仁和等教授们的努力下,则对糖尿病肾病进行了深入的中医研究,明确将“消渴病肾病”作为该病中医规范化病名,既说明了病位,又说明了消渴病与肾病之间的联系,比较全面地展现了此病的中医特色。伏邪贯穿消渴病肾病的始终,既可以作为消渴病肾病的病因,又可以是病理产物。

3.1 正虚为本,以肾虚为中心 正虚是邪气伏藏的基础,而伏邪也可因虚而生。《内经》:“邪之所凑,其气必虚”[4],也有《医宗必读》曰:“气不足,而后邪气踞之。”均强调了正气在人体中的主导作用。现代多数中医家已达成共识,指出消渴病肾病的基本病机为正虚为本,湿、毒、瘀为标实,同时湿、毒、瘀乃为正虚所产生的病理产物,而这些病理产物又可以相互兼杂致病。正虚主要以肾虚为核心,肾为先天之本,肾藏五脏六腑之精,藏真阴而寓元阳,如《圣济总录》:“消肾者,精血虚竭……肾水燥涸,小便利多,腿胫消瘦。”随着病情的进展,肾精逐渐虚损,阴精不能濡养其他脏腑,遂出现口燥作渴;由阴损及阳,阴阳互损,环环相扣,相互影响,继而波及其他脏腑,影响了人体精微物质的化生与转化,以及他脏升清降浊功能的失调,最终导致因阴精耗损而成脾肾气虚、阴阳俱虚之象。

3.2 湿(毒)邪内蕴 肾为水脏,主行津液,肾气行则水行,与肺脾两脏共同调节机体津(水)液代谢的运行与输布。随着病情的进展,肾精虚耗,命门之火失去物质基础,则肾阳式微,三焦功能失渎,水湿内阻,故出现少尿、无尿、浮肿。隋巢元方《诸病源候论》曰:“肾主水,肾虚则水气妄行……故云石水。”肾脏与脾脏在病理上相互关联,互为因果。《瘴疟指南》[5]:“湿有内外之殊,外感……内伤则由脏腑而归脾肾。”脾阳根于肾阳,肾阳不足,脾阳亦不足,则脾运化水湿功能失调,湿邪久蕴中焦,久湿由微成著,积淀成浊,量变生质变,愈酿成湿毒,影响气机通达,阻隔三焦成慢肾衰,故出现关格之重症。肾虚累及于脾,脾虚失摄,精微下泄,则见尿浊、蛋白尿。由肾及肺,子病及母,久病湿聚成痰,内阻于肺,故明李梃《医学入门》:“浊气上逆 ,为喘为哕。”肾脏的病变同样可以波及肝脏,肝肾同居下焦,肝木需要肾水涵养,肾精充足,则肝得以濡养。在病理上,肾精不足,肝水失濡,肝失宣泄,气机失调,也可致水气内留。因此,湿(毒)痰浊之邪,往往在肾功能失常的基础上形成,而反过来又可以加重肾虚的表现,是后期肾脏病本虚标实一种病理映射。

3.3 瘀血内伏 隋巢元方《诸病源候论》曰:“肾劳之久,血气凝滞”;清唐宗海《血证论》指出:“其血既病,则亦累及于水”;也有清王清任《医林改错》载到:“气血凝结,壅塞津门,水不得出”,故瘀血也是导致消渴病肾病发生的重要病机之一。糖尿病肾病病程冗长,因虚致瘀,瘀阻肾络。现代医学研究,发现肾小球受到损害后,机体代谢减慢,血液中的杂质会增多堵塞肾脏毛细血管,导致肾脏血流不畅;另一方面,尿蛋白的流出引发低蛋白血症,造成肾单位血流流通不善;肾脏还具有一定的内分泌功能,可以合成和分泌促红细胞生成素,促红细胞生成素可以促进骨髓造血。肾功能不全时,会导致贫血,气虚血滞,血液运行不畅。这些都会使血液呈现“浓、黏、凝、聚”的病理状态[6],激发肾小球血流动力学和硬化机制改变,破坏肾功能升高糖尿病肾病的风险。

4 伏邪理论指导治疗思路初探

4.1 益气固本,扶正透邪 正虚邪羁,易致邪气潜伏于体内,同时给邪气提供助长的土壤,故祛邪同时,益气固元是关键。糖尿病肾病虽病位在肾,但与脾胃密不可分,在疾病的发生、演变、预后过程中,其病理因素中的“湿(毒)”之邪起着关键的作用。故“补肾必健脾”,嘱需遵先贤“五脏六腑皆禀气于胃”[7],“得谷者昌,失谷者亡”的训导,强调顾护中气与维护肾气一样重要。肾主藏精,精化气;肾脏的精气是生命之本,精气充足则正气旺盛,生理活动正常,调节机体免疫屏障功能强,则抵御外邪和驱邪外透能力增强,从而去伏毒。

4.2 益气养血,活血和络 《素问》曰“孙络水溢,则经有留血”,仲景亦有“血不利则为水”之训,故水不去则留瘀。现代医家认为,糖尿病肾病皆有血气郁滞,络脉运行不畅、肾络闭塞不通的病理,非益气养血难以奏效,故在益气培本的基础上,运用活血和络之品常能提高疗效,对糖尿病肾病久病入络,辅以化湿毒、祛瘀浊之品,荡涤肠道,驱除浊邪,加快有毒物质的通泄,减少有害物质的重吸收,从血分求之以除伏毒疗效更为明显。如益母草味微苦涩,具有通血脉、利水消肿之效。

4.3 病证结合,靶点治疗 中医的核心就是病机学,十分强调辨证论治。辨证是前提,施治是关键;辨证是纲,施治是目,纲目并举。在病症结合的基础上,掌握疾病的变化规律,注重在疾病前期阻断邪气发展,扭转脏腑功能,改善肾功能,以解决疾病的主要矛盾为目标,同时针对证候的动态变化进一步加减用药,结合运用现代中药药理学证实的具有靶向治疗作用的中药以除伏毒。试验证明,中药能通过多靶点、多途径发挥作用,在改善糖尿病肾病的病理状态、免疫调节等多方面具有显著疗效。

综上所述,中医基于伏邪学说,探讨消渴病肾病的病因病机与治疗,提出了消渴病肾病的病机总属为正虚邪实,正虚为本,在辨证本虚时以脏腑辨证为纲,虚症虽涉及多个脏腑,然以肾虚为中心,而兼及脾、肺、肝,随着病情进展,在正虚的同时多夹湿(毒)、瘀等实邪,而这些病理产物又可以相互兼杂致病,故本虚与标实互为因果,相互为病。辨证之时必须分清虚实,虚实明辨才可避免犯虚虚实实之误。补虚时,抓住主脏,兼顾他脏;祛邪时,抓住主要病邪,祛与防并重。因此只有明辨病机,抓住本质,才能辨治准确。