人促红素注射液致血液透析患者血糖升高1例

王 婷 周海英

联勤保障部队第904医院苏州医疗区血透中心,江苏省苏州市 215007

1 病例资料

患者男,72岁,已婚,74kg,176cm。因“维持性血液透析3年半,左侧肢体活动障碍4个月余”于2022年1月2日入住我中心。3年前因纳差、乏力原因入住其他医院肾脏科,肾功能提示:“尿素氮25.02mmol/L、肌酐908.6μmol/L、尿酸785.3μmol/L”,诊断为尿毒症,随后以每周3次的频率维持性血液透析治疗。既往有尿毒症、高血压、脑梗死、前列腺增生等病史,无家族遗传疾病,否认传染病史和药物过敏史。

入院查体:T 36.2℃、P 71次/min、R 20次/min、BP 130/65mmHg(1mmHg=0.133kPa);神志清醒,贫血貌,言语不利;双前臂皮下有散在淤斑,左侧颈静脉半永久性透析导管,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;左侧肢体肌力Ⅰ级,右侧肢体肌力Ⅳ-级,肌张力正常,双下肢无水肿,生理反射存在,左下肢病理征阳性。辅助检查:头颅CT提示:左侧基底节区及左侧顶叶陈旧性脑梗死;双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑萎缩。生化:空腹血糖4.3mmol/L,餐后2h血糖6.5mmol/L,总胆固醇4.6 mmol/L,甘油三酯1.32mmol/L,高密度脂蛋白1.43mmol/L,低密度脂蛋白2.74mmol/L。血常规:白细胞4.45×109/L、红细胞4.2×1012/L、血红蛋白102g/L↓、血小板188×109/L;肾功能:尿素氮19.5mmo/L↑、肌酐671μmol/L↑、尿酸387.3μmol/L。初步诊断:(1)尿毒症;(2)肾性贫血;(3)脑梗死后遗症;(4)高血压Ⅲ级;(5)右肾癌切除术后。

治疗经过:2022年1月2日—2月25日:继续予维持性血液透析,tiw;琥珀酸亚铁片0.1g,po,bid + 叶酸片5mg,po,qd + 蔗糖铁注射液prn补充造血原料;达肝素钠注射液3 500IU,iv,tiw,抗凝;注射用左卡尼汀0.5g,iv,tiw,补充能量;苯磺酸氨氯地平片5mg,po,qd,降血压;碳酸镧咀嚼片,500mg,po,tid,降磷。2022年1月2—16日及2022年2月2—25日:罗沙司他胶囊100mg,po,tiw,肾性贫血。前2周按计划治疗,贫血、血压、血糖等指标控制良好。第3周,家属反映罗沙司他胶囊价格偏高且不能医保报销,更换了人促红素注射液(益比奥,沈阳三生制药有限责任公司,10 000IU/支,批号:202111136v)10 000IU,iv,qw。于2022年1月19日第1次使用,1月20日,空腹血糖5.6mmol/L,1月21日四段血糖波动范围为:5.81～11.40mmol/L,血糖偏高,考虑患者因担心血透过程中血糖下降,自行服用含糖量高的糕点、红枣等,故建议通过饮食调整。1月22—23日四段血糖个别时段依然偏高,1月24日开始恢复正常。1月26日第2次使用人促红素注射液,1月27日血糖升高明显,并有口渴、多饮、乏力等症状,高度怀疑药物所致的血糖升高,增加二甲双胍缓释片500mg,po,bid。1月29日号血糖下降趋势(详见表1)。2月2日停止使用人促红素注射液,改用罗沙司他胶囊。2月5日血糖正常,空腹血糖5.91mmol/L,停止使用二甲双胍缓释片,直至2月6日出院未再使用人促红素注射液血糖也未见异常升高。

表1 人促红素注射液应用期间血糖监测情况(mmol/L)

2 讨论

2.1 人促红素注射液与血糖升高的关联性评价 前2周血糖控制正常,第3周在停止使用罗沙司他胶囊增加人促红素注射液使用后血糖升高,但由于患者的饮食习惯很难判断因果关系,通过饮食调整血糖恢复了正常;再次使用人促红素注射液次日血糖升高明显,停用人促红素注射液且其他药品继续使用的前提下对症治疗,血糖逐渐恢复,出院之前未再使用人促红素注射液也未再出现血糖升高现象,血糖升高时间与人促红素注射液使用时机相符,考虑人促红素注射液引起的血糖升高。在人促红素注射液使用之前和停止使用之后,其他药品均正常使用,均未出现血糖升高情况,因此,排除了并用药品引起的血糖升高。

采用Naranjo药物不良反应评估量表[1]对本例进行评估,人促红素注射液引起的血糖升高得分7分,结论为“很可能”。见表2。

表2 Naranjo 药物不良反应评估量表评分结果

2.2 文献检索资料及结果 笔者以“人促红素注射液”或“重组人促红细胞生成素”与“不良反应”或“血糖升高”等关键词检索万方医学网、中国知网(CNKI)、维普等数据库,杨元勋等[2]报道了1例糖尿病患者使用后血糖升高的病历,李璐璐等[3]报道了1例非糖尿病患者使用后血糖升高的病历,均采用停药并使用降糖药的方案。英文检索PubMed数据库,以[(erythropoietins)OR(human recombinant erythropoietins)]AND[(adverse reactions)OR(high blood sugar)]等为检索词,Wakeen等[4]报道了进行透析的糖尿病患者在应用人促红素注射液后,血糖不同程度升高,其糖尿病并发症的发生率(包括截肢者)也显著增加。Rigalleau等[5]报道了2例糖尿病合并肾衰患者在应用人促红素注射液治疗后血糖升高。1例为71岁男性患者,应用人促红素注射液治疗6个月后出现了高血糖症状。另1例为62岁男性患者,在第1次注射人促红素注射液后血糖急剧上升,均使用了胰岛素才控制住血糖。

2.3 药品使用注意事项与不良反应的预防 人促红素注射液(EPO)是一种相对分子质量为(3～3.9)×104的糖蛋白,其基本生理功能是刺激骨髓红细胞的生成和释放,并且对红细胞生成起决定性作用[6]。可提高血液透析合并肾性贫血患者的Hb、HCT水平,极大地改善患者的贫血表现[7-8]。该说明书并未注明可能出现血糖升高,此类不良反应比较隐匿,须足够重视。发生不良反应的机制可能是患者产生了促红素抵抗,引起脂蛋白-a和超敏C-反应蛋白增加,导致了胰岛素抵抗,最终使血糖升高[9]。同时维持性血液透析患者大多存在微炎症反应,长期微炎症状态可能通过某种途径导致或加重胰岛素抵抗。

人促红素注射液是血液透析患者的常用药,建议做到以下几点:(1)使用疗程较长,需严格参照药品说明书及相关规范,密切监护患者血压、电解质、血红蛋白情况;(2)长期透析会让患者血液丢失,出现缺铁而导致肾性贫血,注意补充铁元素;(3)注意防范不良反应,如高血压及高血压脑病[10]、血栓[11]、癌性钙质沉着[12]、虹膜炎样反应[13]、脱发、过敏反应,头痛、幻觉、癫痫[14]等;(4)如果出现严重的不良反应,建议建立用药档案,实现个体化给药,以确保临床安全、有效使用人促红素注射液。